EFFECT OF DEXAMETHASONE ON QUALITY OF THE ANALGESIC EFFECT OF PERIPHERAL BLOCKADES
- Authors: Zabolotskii D.V.1,2, Koriachkin V.A3, Savenkov A.N1,2, Fel’ker E.Y1, Lavrenchuk A.V3
-
Affiliations:
- Saint-Petersburg State Pediatric Medical University
- G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute
- R.R Vreden Russian Scientific and Research Institute for Traumatology and Orthopedics
- Issue: Vol 11, No 2 (2017)
- Pages: 84-89
- Section: Articles
- Submitted: 24.08.2020
- Published: 15.06.2017
- URL: https://rjraap.com/1993-6508/article/view/42839
- DOI: https://doi.org/10.17816/RA42839
- ID: 42839
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Основными направлениями развития регионарной анестезии являются поиск новых местноанестезирующих средств (неосакситоксин, тетродотоксин, эугенол) [1], совершенствование методик регионарной анестезии с помощью ультразвуковой навигации (УЗ-навигация) [2] и поиск адъювантов [3]. Примечательно, что в настоящее время даже на стадии испытаний нет ни одной молекулы местного анестетика, а аппараты для УЗ-навигации имеются далеко не во всех стационарах [4]. С этой точки зрения поиск адъювантов местных анестетиков представляется наиболее перспективным [5]. В литературе имеются единичные сведения о том, что при периферических блокадах использование дексаметазона позволяет улучшить качество и длительность анальгетического компонента [6, 7]. Целью нашей работы явилась оценка анальгетического эффекта дексаметазона при блокаде крупных периферических нервов. Материалы и методы Исследование выполнено в соответствии с принципами «Надлежащей клинической практики». После одобрения Этическим комитетом Педиатрического медицинского университета и получения от пациентов и их законных представителей добровольного письменного информированного согласия в период 2015-2016 гг. проведено двухцентровое, открытое, рандомизированное, контролируемое, проспективное, обсервационное, продольное исследование в параллельных группах. Критерии включения: - согласие пациента или его законного представителя на проведения исследования, - возраст от 3 до 48 лет, - плановые ортопедотравматологические операции на конечностях, - оценка прогнозируемого операционного риска по шкале NARCO SS - до 5 баллов. Критерии исключения: - отказ пациента или его законного представителя от проведения исследования, - наличие противопоказаний для проведения периферических блокад, - нарушение протокола исследования. Обследовано 166 пациентов, которым выполняли проводниковую анестезию местными анестетиками. Блокады были выполнены у 121 взрослого пациента и 45 детей в возрасте от 3 до 16 лет. Взрослые пациенты были разделены на 3 сопоставимые по своим характеристикам группы. Для блокад вводили в 1-й группе (n=42) 25 мл 0,5% раствора ропивакаина; во 2-й (n=45) - 25 мл 0,5% раствора ропивакаина в сочетании с в/в введением 8 мг дексаметазона; в 3-й (n=34) - 8 мг дексаметазона и 25 мл 0,5% раствора ропивакаина. Аналогичным образом были разделены и дети: в 1-й группе (n=13) вводили 2,0 мг/кг 0,5% раствора ропивакаина; во 2-й (n=14) - 2,0 мг/кг 0,5% раствора ропивакаина с в/в введением 0,2 мг/кг дексаметазона; в 3-й (n=18) - 2,0 мг/кг 0,5% раствора ропивакаина с 0,2 мг/кг дексаметазона периневрально. В зависимости от зоны операции пациентам выполняли либо блокаду плечевого сплетения аксиллярным доступом, либо изолированные блокады седалищного и бедренного нервов. При проведении регионарной анестезии использовали нейростимуляцию (Stimuples HNS12) и УЗ-навигацию (аппарат SonoSite Edge). В целях премедикации использовали в/в введение мидазолама. У взрослых интраоперационную седацию осуществляли диприваном. У детей проводилась сочетанная анестезия: после индукции в анестезию севофлураном и катетеризации периферической вены поддержание анестезии проводили ингаляцией севофлурана через интубационную трубку в дозе 0,8-1,0 МАК. В послеоперационном периоде оценивали длительность безболевого периода (время от окончания операции до первого введения анальгетика), интенсивность болевого синдрома по 10-балльной ВАШ или по шкале Вонга-Бейкера, потребность в анальгетиках. У взрослых в случае недостаточной анальгезии вводили 100 мг кетопрофена, у детей - аминоцетафен 15 мг/кг. При болевом синдроме интенсивностью 6 баллов по ВАШ и более - трамадол. Уровни глюкозы и лактата крови определяли потенциометрическим методом на аппарате ABL-835 (Дания), у кортизола крови - иммуннохемилюминесцентным методом на аппарате Cobas E-411 (Германия). Уровень гормонов стресс-ответа оценивали до операции (I), на наиболее травматичном этапе операции (II) и через 20 ч после ее окончания (III). Статистическая обработка полученного цифрового материала выполнялась с помощью «Пакета анализа» Microsoft Excel 2010, стандартного пакета Microsoft Office. Результаты У взрослых в 1-й группе длительность безболевого периода составляла 12,8±4,8 ч (p<0,01), во 2-й и 3-й группах - 22,8±7,1 и 24,1±6,8 ч соответственно. У детей длительность безболевого периода составляла в 1-й группе 8,3±1,5 ч, что достоверно (p<0,05) отличалось от аналогичного показателя во 2-й и 3-й группах - 10,4±1,7 и 20±5 ч соответственно (см. рис.). Необходимо отметить, что у детей процессы миелинизации периферических нервов продолжаются до 12 лет, а недостаточное содержание миелина в оболочках периферических нервов сокращает длительность регионарных блокад [8]. В течение 24 ч послеоперационного периода в 1-й группе интенсивность болевого синдрома до 4 баллов по ВАШ отмечена у 29 (69,0%) больных, 4 балла по ВАШ и более - у 13 (31,0%) больных, во 2-й - у 32 (94,1%) и 2 (5,9%) больных, в 3-й - у 30 (91,1%) и 4 (8,9%) больных соответственно. Между 1-й группой и 2-й и 3-й группами показатели имели статистически достоверную разницу (p<0,05). На 2-е сут в 1-й группе интенсивность болевого синдрома до 4 баллов по ВАШ отмечена у 34 (80,1%) больных, 4 балла по ВАШ и более - у 8 (19,0%) больных, во 2-й - у 31 (91,2%) и 3 (8,8%) больных, в 3-й - у 33 (97%) и 2 (4,4%) больных соответственно. Примечательно, что у взрослых 3 (7,1%) пациентам 1-й группы, 4 (11,8%) 2-й и 5 (11,1%) 3-й в течение первых 48 ч после операции показания к введению анальгетиков отсутствовали. В течение 48 ч послеоперационного периода у взрослых расход диклофенака в среднем составлял в 1-й группе - 196,2 мг, во 2-й и 3-й - 125,1 и 121,9 мг соответственно (p<0,01). У детей перед операцией уровень глюкозы крови между группами достоверно (р>0,05) не различался. По сравнению с исходными показателями на травматичном этапе достоверные отличия (p<0,05) имелись только в 1-й группе. Через 20 ч после операции в 1-й и 3-й группах уровень глюкозы крови достоверно (p<0,05) отличался от исходных показателей и показателей, зарегистрированных на наиболее травматичном этапе. Уровень кортизола перед операцией между группами не имел значимых различий. На травматичном этапе по сравнению с исходными данными достоверные (p<0,05) отличия выявлены только в 1-й группе. Через 20 ч после операции в 1-й группе уровень кортизола 499,73±127,08 нмоль/л; во 2-й группе 464,48±206,51 нмоль/л; в 3-й группе 131,32±201,12 нмоль/л. При сравнении уровня кортизола плазмы крови у больных в послеоперационном периоде с исходными показателями и данными на травматичном этапе достоверные отличия (p<0,05) имелись только в 3-й группе. Исходные показатели содержания лактата крови перед операцией не различались. На травматичном этапе операции уровень лактата во всех группах при сравнении с исходным не имел достоверных (p>0,05) отличий. Спустя 20 ч после окончания операции показатели лактата достоверно отличались от исходных только в 1-й группе. При сравнении послеоперационных показателей лактата с показателями на травматичном этапе операции достоверные (p<0,05) отличия отмечались во всех группах. Динамика показателей глюкозы, кортизола и лактата в крови у детей представлена в таблице. Обсуждение результатов Полученные нами результаты показывают, что дексаметазон значительно увеличивал продолжительность анальгезии при блокаде крупных периферических нервов, причем независимо от способа введения. Примечательно, что применение дексаметазона в комплексе мультимодальной анальгезии снижает как интенсивность послеоперационного болевого синдрома, так и потребление наркотических анальгетиков [9]. В метаанализе, включающем 17 исследований (1081 пациент), установлен обезболивающий эффект дексаметазона при оперативных вмешательствах на тазобедренном и коленном суставах [10]. Анальгетический эффект дексаметазона выявлен и при его введении до операции у пациентов с переломами шейки бедренной кости [11]. Предполагается, что увеличение длительности регионарного блока при введении раствора местного анестетика с дексаметазоном обусловлено несколькими механизмами: дексаметазон на длительное время снижает возбудимость ноцицептивных С-волокон за счет прямого стабилизирующего действия препарата на нервные волокна и нервные мембраны [12], подавляет синтез воспалительных медиаторов и тем самым способствует угнетению нейронных разрядов в волокнах, отвечающих за проведение боли [13], индуцирует изменения в глюкокортикоидных рецепторах и ионных каналах [14]. Относительно недавно было высказано мнение, что локальная вазоконстрикция, вызванная дексаметазоном, снижает скорость абсорбции местного анестетика и усиливает его нейрональный захват [15]. В/в введение дексаметазона на фоне регионарной блокады, возможно, обусловлено ингибированием фосфолипазы А2, подавлением либерации арахидоновой кислоты и торможением синтеза простагландинов и лейкотриенов [16], а также проникновением дексаметазона через клеточную мембрану, влиянием на клеточные рецепторы и изменением транскрипции генов [17]. Имеются данные о том, что используемый интраоперационно дексаметазон воздействует на селективные m-рецепторы и оказывает опиоидоподобный эффект [18]. По нашему мнению, реализация анальгетического эффекта дексаметазона, скорее всего, связана именно с его влиянием на опиатные рецепторы: согласно недавним исследованиям дексаметазон значительно изменял чувствительность мю-, дельта- и каппа-опиоидных рецепторов в коре надпочечников, в гипоталамусе и гипофизе [19]. Не исключено, что анальгетический эффект пульсотерапии дексаметазоном при корешковом синдроме обусловлен не сколько противоотечным действием, сколько его влиянием на опиатэргическую систему. При всей неоднозначности и спорности приведенных аргументов удлинение анальгетического эффекта периферической блокады крупных периферических нервов дексаметазоном как при системном, так при периневральном его введении остается дискутабельным и до сегодняшнего дня ответа на этот вопрос нет [20]. Кортизол играет наиболее значимую роль в ответе организма на хирургическую травму, и его уровень является адекватным отражением качества проводимого обезболивания. Уровень кортизола, глюкозы и лактата сыворотки крови перед операцией при сравнении в группах не имел достоверных отличий, однако показатели плазменного кортизола у всех детей соответствовали верхним границам референсного интервала (171-536 н/моль). Снижение уровня кортизола до референтных интервалов во всех исследуемых группах на травматичном этапе операции позволяет говорить об эффективности блокады афферентных стимулов из операционной раны [21]. Однако добавление дексаметазона как внутривенно, так и периневрально не оказало влияние на качество блокады. Через 20 ч после операции уровень кортизола достоверно снизился в группе, где для регионарной анестезии использовали ропивакаин и дексаметазон периневрально. В группах, где дексаметазон не использовался или использовался в/в, на данном этапе уже применяли системное обез-боливание, т.к. действие регионарного блока закончилось. Однако в послеоперационном периоде опиоиды не оказывали существенного влияния на стресс-ответ [22]. Плазменный уровень лактата и глюкозы на травматичном этапе во всех группах умеренно снижался в сравнении с исходными показателями, что также подтверждало эффективность блокады. Через 20 ч после операции отмечалось увеличение лактата и глюкозы в группах, где использовался дексаметазон, причем достоверные отличия (p<0,05) были при сравнении с исходными показателями в группе, где дексаметазон вводили периневрально. У детей, которым регионарную блокаду проводили только местным анестетиком, отмечалось незначительное снижение показателей глюкозы крови. Ряд авторов отметили увеличение глюкозы в крови у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, которым периоперационно в/в использовали дексаметазон [23]. Максимальные значения глюкозы в крови фиксировались на 8-10-м ч после операции и зависели от дозы дексаметазона, что обусловлено снижением утилизации глюкозы периферическими тканями, увеличением резистентности к инсулину и усилением глюконеогенеза в печени [24]. Заключение Таким образом, полученные данные дают все основания считать, что дексаметазон обладает способностью увеличивать длительность послеоперационной анальгезии при блокаде крупных периферических нервов как у детей, так и у взрослых пациентов, независимо от метода введения - периневрального или системного. Анальгезия с применением дексаметазона обеспечивает достаточную защиту организма пациента от ноцицептивной афферентации в послеоперационном периоде. Необходимы дальнейшие исследования по изучению механизма анальгетического действия дексаметазона.About the authors
Dmitriy V. Zabolotskii
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University; G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute
Email: zdv4330303@gmail.com
MD, PhD, DSc, Professor of the Department of anesthesiology and resuscitation, Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Russian Federation 194100, Saint-Petersburg, Russian Federation; 196603, Saint-Petersburg, Russian Federation
V. A Koriachkin
R.R Vreden Russian Scientific and Research Institute for Traumatology and Orthopedics195427, Saint-Petersburg, Russian Federation
A. N Savenkov
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University; G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute194100, Saint-Petersburg, Russian Federation; 196603, Saint-Petersburg, Russian Federation
E. Y Fel’ker
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University194100, Saint-Petersburg, Russian Federation
A. V Lavrenchuk
R.R Vreden Russian Scientific and Research Institute for Traumatology and Orthopedics195427, Saint-Petersburg, Russian Federation
References
- Guénette S.A., Giroux M.C., Vachon P. Pain perception and anaesthesia in research frogs. J.Experimental Animals. 2013; 62(2):87-92.
- Заболотский Д.В. Роль технического сопровождения блокад плечевого сплетения у детей. Эфферентная терапия. 2010; 16(2):32-6.
- Wiles M.D., Nathanson M.H. Local anaesthetics and adjuvants - future developments. J. Anaesthesia. 2010; 65(1):22-37.
- Rosenberg P.H. Future of regional anaesthesia. J. Acta Anaesthesiol. Scand. 2005; 49(7): 913-8.
- Patacsil J.A., McAuliffe M.S., Feyh L.S. et al. Local Anesthetic Adjuvants Providing the Longest Duration of Analgesia for Single- Injection Peripheral Nerve Blocks in Orthopedic Surgery: A Literature Review. AANA. J. 2016; 84(2):95-103.
- Chun E.H. Kim Y.J. Woo J.H. et al. Which is your choice for prolonging the analgesic duration of single-shot interscalene brachial blocks for arthroscopic shoulder surgery? intravenous dexamethasone 5mg vs. perineural dexamethasone 5mg randomized, controlled, clinical trial. Medicine. 2016; 95:23.
- Alarasan A.K., Agrawal J., Choudhary B. et al. Effect of dexamethasone in low volume supraclavicular brachial plexus block: A double-blinded randomized clinical study. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2016; 32(2):234-9.
- Заболотский Д.В. Корячкин В.А. Ребенок и регионарная анестезия. Зачем? Куда? И как? Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016; 10(4):243-53.
- De Oliveira G.S. Jr, Almeida M.D., Benzon H.T., McCarthy R.J. Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. J. Anesthesiology. 2011; 115(3):575-88.
- Lunn T.H., Kehlet H. Perioperative glucocorticoids in hip and knee surgery-benefit vs. harm? A review of randomized clinical trials. J. Acta Anaesthesiol. Scand. 2013; 57(7):823-34.
- Szucs S., Jessop D., Iohom G., Shorten G.D. Postoperative analgesic effect, of preoperatively administered dexamethasone, after operative fixation of fractured neck of femur: randomised, double blinded controlled study. J. BMC Anesthesiology. 2015; 16:79.
- Johannsson A., Hao J., Sjolund B. Local corticosteroid application blocks transmission in normal nociceptive c-fibers. J. Acta Anaesthesiol. Scand. 1990; 34:335-8.
- Devor M., Govrin-Lippmann R., Raber P. Corticosteroids suppress ectopic neural discharge originating in experimental neuromas. J. Pain. 1985; 22:127-37.
- Attardi B., Takimoto K., Gealy R. et al. Glucocorticoid induced up-regulation of a pituitary K+ channel mRNA in vitro and in vivo. J. Receptors Channels. 1993;1:287-93.
- Kawanishi R., Yamamoto K., Tobetto Y. et al. Perineural but not systemic low-dose dexamethasone prolongs the duration of interscalene block with ropivacaine: A prospective randomized trial. J. Local Reg. Anesth. 2014; 7:5-9.
- Holte K., Kehlet H. Perioperative single-dose glucocorticoid administration: pathophysiologic effects and clinical implications. J. of the American College of Surgeons. 2002; 195:694-712.
- Waldron N. H., Jones C. A., Gan T. J. et al. Impact of Perioperative Dexamethasone on Postoperative Analgesia and Side-effects Br. J. Anaesth. 2013; 1(2):191-200.
- Pieretti S., Giannuario A.Di, Domenici M.R. et al. Dexamethasone-induced selective inhibition of the central mu opioid receptor: functional in vivo and in vitro evidence in rodents. Br. J. Pharmacol. 1994; 13(4):1416-22.
- Pierzchała-Koziec K., Dziedzicka-Wasylewska M. et al. The Effect of CRH, Dexamethasone and Naltrexone on the Mu, Delta and Kappa Opioid Receptor Agonist Binding in Lamb Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. J. Folia Biologica. 2015; 63(3): 187-93.
- Abdallah F.W., Johnson J., Chan V. et al. Intravenous Dexamethasone and Perineural Dexamethasone Similarly Prolong the Duration of Analgesia After Supraclavicular Brachial Plexus Block A Randomized, Triple-Arm, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2015; (2):125-32.
- Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Страшнов А.В., Корячкин В.А. Предупреждение интраоперационного стресса и его последствий. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. 176 с.
- Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008; 2 (2):49-62.
- Tien M., Gan T. J., Dhakal I. et al. The effect of anti-emetic doses of dexamethasone on postoperative blood glucose levels in non-diabetic and diabetic patients: a prospective randomised controlled study. J. Anaesthesia. 2016; 71:1037-43.
- Eberhart L.H., Graf J., Morin A.M. et al. Randomised controlled trial of the effect of oral premedication with dexamethasone on hyperglycaemic response to abdominal hysterectomy. Eur. J. Anaesthesiol. 2011;28:195-201.