LOCAL ANESTHESIA FOR VITREO-RETINAL SURGERY

Full Text

Востребованность местной анестезии при выполнении витреоретинальных операций всегда оставалась очень высокой. В настоящее время сама вит-реоретинальная хирургия претерпевает значительные изменения и местная анестезия не только не уступает, но и активно расширяет свои позиции. Выбор конкретной анестезиологической методики зависит от многих факторов и определяется сос-тоянием пациента, особенностями операции, её длительностью, предпочтениями пациента и многими другими факторами. Любая техника анестезии должна обеспечивать неподвижность глазных яблок во время операции, достаточно глубокую аналгезию, максимально возможную блокаду окулокардиального рефлекса, стабильную гемодинамику, профилактику напряжения, внезапных движений, возбуждения. При витреоретинальных операциях местная анестезия может быть использована как основная анестезия или как компонент общей анестезии, сохраняя при этом большинство своих преимуществ. Виды местной анестезии при витреоретинальных операциях Конечной целью регионарных блокад, применяемых при витреоретинальных операциях, является такая анестезия глаза, которая обеспечивает акинезию и аналгезию, необходимую для проведения операции [1, 2]. Эта цель наиболее полно достигается, когда в зону действия анестетика попадают все мышцы, окружающие глазное яблоко, и все чувствительные и двигательные волокна тех нервов, которые участвуют в иннервации глаза. В связи с этим можно выделить следующие виды регионарных блокад, применяемых при витреоретинальных операциях: 1. Тотальная фармакологическая денервация глаза, которая может быть проведена за счет крылонебно-орбитальной блокады. 2. Блокада глазодвигательного нерва, которая может быть осуществлена: a) введением анестетика в интракониальное пространство - ретробульбарная анестезия; б) введением анестетика вне мышечного пучка - экстракониально - перибульбарная анестезия. 5. Субтеноновая блокада. Ретробульбарный блок Среди различных методик местной анестезии исторически ретробульбарный блок находится на первом месте по длительности и частоте его использования. Впервые ретробульбарный блок описал американский врач Walter Sydney Atkinson (1881- 1978) в 1936 году [1]. Будучи офтальмологом и длительное время находясь на посту президента американского общества офтальмологов (American Ophthalmological Society), он приобрёл международный авторитет благодаря своей книге «Local Anesthesia in Ophthalmology», которая переиздавалась дважды при жизни автора. Описанный им ретробульбарный блок стал золотым стандартом анестезии в офтальмологии, и некоторые авторы до сих пор считают его таковым [3]. Следует признать, что и в настоящее время ретробульбарный блок в некоторых случаях не потерял своей актуальности. Ретробульбарная анестезия блокирует ветви глазодвигательного нерва до его вхождения в прямые мышцы глаза в заднем интракониальном пространстве, при этом достигается хорошая акинезия глаза, хотя полной обездвиженности может и не наступить за счет действия отводящего нерва. Классическая «Аткинсоновская» ретробульбарная анестезия подразумевает чрезкожное прохождение острой иглы на границе медиальных 2/3 и латеральной 1/3 нижнего края глазницы [1, 2]. Однако иногда встречается описание ретробульбарного блока, выполнение которого подразумевает оттягивание нижнего века [4]. В любом случае движение иглы происходит спереди назад в плоскости, параллельной плоскости дна глазницы до тех пор, пока кончик иглы не окажется за экватором глазного яблока. Затем игла направляется слегка вверх и медиально. При достижении канюлей иглы плоскости радужки ее кончик теоретически находится в интракониальном пространстве, куда после аспирационной пробы вводится 2-4 мл анестетика. Во время действия блокады у большинства пациентов зрительное восприятие отсутствует. Осложнения ретробульбарного блока К самым грозным осложнениям ретробульбарного блока относится ретробульбарное кровотечение с образованием гематомы, которое может привести к повреждению зрительного нерва. Частота развития кровотечения и образования гематомы при ретробульбарной анестезии оценивается от 0,03 до 1,7% [2, 5, 6, 7, 8]. В большинстве случаев исход этого осложнения благоприятный, хотя описаны случаи потери зрения [6, 7, 8]. Возможна непосредственная контузия зрительного нерва при проведении иглы с последующей потерей зрения [3, 4, 9]. Частота перфорации глазного яблока [10] по некоторым данным оценивается как 0,9:10000; она чаще встречается при высокой миопии [11] и также ведёт к гемофтальму, - отслойке сетчатки, а при нарастании гематомы возможна окклюзия центральной артерии сетчатки. Кроме того, возможно редкое, но грозное осложнение - центральное распространение местного анестетика при перфорации муфты зрительного нерва и субарахноидальном или интрадуральном распространении анестетика. Существует вероятность внутрисосудистой инъекции местного анестетика, однако развитие системных эффектов не описано, вероятно, в связи с небольшой дозой вводимого препарата. Развитие птоза, который может сохраняться до 90 дней, происходит в 5% случаев [4]. Механизм развития этого осложнения связывают как с непосредственным повреждением мышц при прохождении иглы и следующим за этим повышением давления при распространении анестетика, так и с миотоксичностью местных анестетиков [3]. Перибульбарный блок С точки зрения безопасности перибульбарная анестезия является более привлекательной, так как считается, что осложнения встречаются реже, чем при выполнении ретробульбарного блока. Принципиальным отличием перибульбарной анестезии от ретробульбарной является введение местного анестетика вне мышечного пучка, что предотвращает повреждение зрительного нерва. Место вкола иглы такое же, как и при ретробульбарной анестезии, игла проводится по нижнему краю орбиты на глубину 25 мм, после чего вводится 5-7 мл местного анестетика [2]. Перибульбарная анестезия была внедрена для предупреждения ретробульбарного кровотечения. Она обеспечивает хорошую анестезию, однако, как правило, требует большего количество анестетика и развивается медленнее. При выполнении перибульбарного блока не всегда удается достигнуть полной акинезии [3]. Для достижения паралича верхней косой мышцы часто требуется повторная инъекция, которая известна под названием медиального перибульбарного блока или медиальной части перибульбарного блока [1, 3]. Игла продвигается между медиальным углом глаза и слезным мясцом и направляется строго кзади, введение анестетика в объёме 3-5 мл производится на глубине не более 15 мм при ощущении провала, на этом уровне пространство между стенкой орбиты и глазным яблоком набольшее и не содержит крупных кровеносных сосудов. Некоторые специалисты используют эту технику как самостоятельную [12], особенно при вытянутом (миопичном) глазе. Осложнения перибульбарного блока Если не считать риска кровотечения, который значительно сокращается при выполнении перибульбарного блока [2], прочие осложнения этого вида анестезии весьма схожи, в том числе и по частоте, с ретробульбарной анестезией. Так птоз, как и при ретробульбарном блоке, встречается в 5% случаев [4]. Описаны случаи перфорации глазного яблока [10, 11, 13], которые по условиям возникновения также сопряжены с наличием миопии. Относительно часто отмечается отек конъюнктивы и кровоизлияния [1, 5], которые не расцениваются как серьезные осложнения и не требуют дополнительной терапии. При непреднамеренном повреждении нижней прямой мышцы глаза развивается диплопия [3], однако отнести это осложнение исключительно к перибульбарной технике невозможно, так как и ретробульбарная анестезия может быть причиной повреждения нижней прямой мышцы [3]. Комбинации ретробульбарного и перибульбарного блоков В литературе встречаются описания различных комбинаций ретробульбарного и перибульбарного блоков. При этом одни авторы относят эти комбинации к интракониальным методикам, т.е. к ретробульбарной анестезии, другие, напротив - к экстракониальным, т.е. перибульбарным методикам [1, 14]. Довольно интересными в этой связи представляются результаты одного исследования, при котором для визуализации орбитальной области использовалась компьютерная томография [15], которая проводилась после интракониальных и экстракониальных инъекций контрастного вещества. При компьютерной томографии было выявлено, что между этими двумя якобы изолированными частями существуют тесные взаимосвязи и введенный агент проникает в оба компартмента вне зависимости от первичной техники. Практическим подтверждением этого феномена может служить тот факт, что частота осложнений как ретробульбарной, так и перибульбарной анестезий по разным данным оценивается от 1:1000 до 1:10000 или не более 1% [2]. Таким образом, реальные различия этих блоков на практике заключаются в том, что если при введении местного анестетика достигнут необходимый уровень акинезии, то выполнен интракониальный блок; если акинезия оказалась недостаточной, блок является экстракониальным [1, 3]. Экстра- или интракониальное распространение анестетика и устойчивое достижение акинезии имеет принципиальное значение в том случае, если витреоретинальная операция осуществляется в условиях только местной анестезии. При использовании местной анестезии, как компонента комбинированной общей анестезии, создаваемая ретробульбарным и перибульбарным блоком, аналгезия оказывается достаточной [1, 14, 16, 17]. В этом случае необходимо учитывать длительность действия анестетика и тот факт, что в случае необходимости повторное выполнение блокады затруднено и ограничено операционными условиями. Снижение риска осложнений С целью снижения риска развития осложнений при ретробульбарной и перибульбарной блокадах были предложены следующие подходы. Использование методики одной инъекции. Сравнительные исследования [3] показали, что методика одной инъекции с точки зрения создания оптимальных операционных условий, не уступает методикам, при которых используются две инъекции различной локализации. В связи с этим в настоящее время рекомендуется прибегать ко второй инъекции только в том случае, если первая оказалась неэффективной. Ограничение продвижения иглы не более чем на 25 мм. Прямые мышцы глаза на задней поверхности глазного яблока непосредственно прилегают к орбитальной стенке. Ограничение глубины проведения иглы основано на среднестатистическом аксиальном размере орбиты 42-54 мм [18], глазного яблока - 24 мм и расположении цилиарного ганглия на расстоянии 35 мм от передней орбитальной щели. При использовании стандартной иглы 38 мм существует реальная возможность повреждения зрительного нерва [1]. При ультразвуковом контроле продвижения иглы длиной 38 мм было подтверждено, что её стержень непосредственно соприкасается с глазным яблоком, оставляя на нем вмятину [19], поэтому у пациентов с небольшими размерами орбиты велика вероятность перфорации глазного яблока. Данная рекомендация автоматически превращает ретробульбарный блок в перибульбарный [20]. Выбор места вкола иглы. При выборе места вкола иглы рекомендуется избегать верхних и назальных квадрантов. В этих областях глазное яблоко наиболее близко прилегает к орбитальной стенке, что теоретически повышает риск его перфорации. По нижнему краю глазницы на границе латеральной 1/3 и медиальных 2/3 расположена нижняя прямая мышца и нервы, которые сопровождают нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы. Повреждение этих структур может приводить к тяжелым последствиям [1]. «Золотым стандартом» считаются пункции в нижних и темпоральных квадрантах. Использование сонографии при выполнении перибульбарного и ретробульбарного блоков описано достаточно давно [19], однако широкого распространения на практике не получило и, возможно, до сих пор остается перспективной методикой визуализации при местной анестезии в офтальмологии. Крылонебно-орбитальный блок При описании техник местной анестезии с использованием иглы нельзя обойти вниманием крылонебно-орбитальную блокаду. Метод был разработан в МНТК «Микрохирургия глаза» в Москве [2, 21] и до сих пор не только активно используется при различных офтальмологических операциях, но и модифицируется, исходя из современных условий [22, 23]. При крылонебно-орбитальной блокаде вкол иглы производится в области угла, образованного скуловой дугой и венечным отростком нижней челюсти, кпереди от жевательной мышцы. Игла продвигается к наружному краю орбиты и на глубине 4-5 см оказывается в крылонебной ямке, что ощущается как «провал». На этом уровне вводится 4- 5 мл анестетика. Затем игла продвигается под углом 30° вперед и вверх на глубину 0,5-1,0 см до входа в нижнюю глазничную щель, после чего в полость орбиты вводится еще 3-4 мл анестетика [21]. При выполнении данной анестезии происходит полная фармакологическая денервация глаза, которая обеспечивает снижение внутриглазного давления, управление размерами зрачка, полную акинезию и аналгезию. Осложнения крылонебно-орбитальной блокады Наиболее часто в 30% случаев отмечается диплопия, которая большинством источников оценивается как функциональная [21, 22]. Значительно реже, а по некоторым данным никогда [23], встречаются гематомы в области щеки и невриты [2, 21]. Имеются сообщения о непреднамеренной пункции верхнечелюстной артерии [21]. В качестве осложнения после крылонёбноорбитальной блокады описана эффузия хориоидеи и цилиарного тела [24]. Субтеноновая блокада При появлении в арсенале офтальмологической хирургии субтенонового блока казалось, что были решены многие проблемы безопасности и адекватности анестезии - техника блокады относительно простая, она нередко используется в витреоретинальной хирургии, легко поддается визуальному контролю, необходимый уровень анестезии для таких операций, как факоэмульсификация катаракты, достигается небольшим количеством анестетика [1, 3, 14, 25]. Методика субтеноновой анестезии с использованием слепой канюли предполагает разрез конъюктивы в одном из нижних квадрантов глазного яблока с дальнейшим проведением канюли с тупым концом через отверстие в конъюнктиве и теноновой капсуле в 5-10 мм от лимба в субтеноновое (эписклеральное) пространство за экватор глазного яблока, после чего вводится анестетик в объёме 2-3 мл [2, 3]. Субтеноновая анестезия обеспечивает распространение небольшого количества анестетика в эписклеральном пространстве, что приводит к высококачественной анестезии всего глазного яблока. При увеличении объёма вводимый анестетик может проникать к экстраокулярным мышцам, что приводит к эффективной акинезии [3]. Осложнения Наиболее часто встречающимся осложнением является хемоз - субконъюктивальное распространения анестетика. Это осложнение сопряжено с увеличением объема анестетика, вводимого в эписклеральное пространство. Встречается по одним данным в 6% [25], а по другим данным от 25 до 60% и даже 100% случаев [26]. Данное состояние не ведет к утрате зрения и в большинстве случае разрешается самостоятельно. Одним из способов предотвращения этого осложнения можно считать ограничение объема препарата с учетом того, что объем Тенонова пространства составляет 2,6 мл [27, 28]. Субконъюктивальная гематома развивается в 7% случаев и, как правило, не требует вмешательства [25, 29]. Теоретически существует возможность таких же осложнений, как при ретробульбарном и перибульбарном блоках, - повреждение зрительного нерва, травматизация нижней прямой мышцы, перфорация глазного яблока, однако их частота неизвестна [29]. Ограничения инъекционных методик При витреоретинальных операциях требуется более глубокая и продолжительная анестезия, чем та, которая может быть использована при более поверхностных и коротких операциях, таких как факоэмульсификация катаракты или операции по поводу глаукомы. Операции различной сложности в современной витреоретинальной хирургии занимают в среднем от 30-40 до 160-180 минут. Однако реальную длительность конкретной операции предсказать достаточно сложно. Зачастую продолжительность операции вследствие состояния пациента, его анатомических особенностей или технических нюансов операции может увеличиваться до 5-7 часов и более. В этом случае однократное введение анестетика в начале операции может оказаться недостаточным. Техника выполнения ретробульбарного, перибульбарного и крылонебно-орбитального блока не позволяет обеспечить повторное интраоперационное введение анестетика. Технически проще выполнить повторную инъекцию в субтеноновое пространство, однако это требует переключение хирурга на другой вид деятельности и занимает дополнительное время. Одним из способов решения этой задачи является инъекция анестетика с более продолжительным периодом действия, например бупивакаина, или его сочетание с лидокаином [1, 3]. Кроме того, с целью увеличения длительности действия анестетика можно использовать эпинефрин [1, 3, 21], хотя по некоторым данным этот препарат может усугубить ишемию компрометированной сетчатки [30, 31]. Довольно часто при проведении местной анестезии в офтальмологии используется сочетание анестетика и гиалуронидазы [1, 2, 3, 12, 14, 16] На данный момент нет сравнительных данных, полученных в рандомизированных исследованиях, относительно использования тех или иных препаратов или их сочетания. Пролонгированное действие местных анестетиков может быть достигнуто использованием катетерных методик. Описано успешное рутинное применение ретробульбарного катетера [32, 33], предложена методика катетеризации субтенонового пространства [34]. Заключение Популярность использования методик местной анестезии при витреоретинальных операциях обусловлена относительной безопасностью их применения, созданием хороших условий для операции - акинезии и аналгезии глаза, а также быстрым восстановлением пациента в послеоперационном периоде, не требующим дополнительного врачебного мониторинга. Однако ни одна инъекционная методика не может обеспечить пролонгацию анестезии в случае необходимости. Даже в тех случаях, когда для продления эффекта к местному анестетику добавляются соответствующие препараты, ограничения по времени их действия сохраняются. Микроструйное введение анестетика с помощью катетера позволяет не только продлевать анестезию на всё время операции, но и, по аналогии с концентрацией препарата в плазме, позволяет предположить более надежное обеспечение анестезии и аналгезии за счет поддержания постоянной концентрации анестетика в месте введения. Кроме того, при использовании катетерной методики как компонента общей анестезии значительно уменьшается или совсем исчезает необходимость использования анальгетиков и миорелаксантов. Таким образом, катетерная анестезия сочетает в себе преимущества инъекционных методик и возможность обеспечения анестезии так длительно, как того требует клиническая ситуация.

About the authors

N. G Marova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

195015, Sankt-Peterburg, Russian Federation

Ya. I Vasilyev

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

195015, Sankt-Peterburg, Russian Federation

E. V Klyushnikova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

195015, Sankt-Peterburg, Russian Federation

A. V Kononov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

195015, Sankt-Peterburg, Russian Federation

T. S Polyakova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

195015, Sankt-Peterburg, Russian Federation

References

Supplementary files