BLOCKADE OF THE PTERYGOPALATINE GANGLION AS A COMPONENT OF COMBINED ANESTHESIA DURING SURGERY FOR CONGENITAL CATARACT

Full Text

Врожденная катаракта относится к числу социально значимой офтальмологической патологии, вызывающей инвалидизирующие расстройства зрения у детей с помутнениями хрусталика в 9,4-37,3% случаев [1]. Современная хирургия детской катаракты (малые разрезы, аспирация, ультразвуковая факоэмульсификация, механическая ленсэктомия, имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ)) позволяет выполнять оперативное вмешательство, начиная с грудного возраста [2.]. Поэтому к анестезии данных процедур предъявляются особые требования - минимальное токсическое воздействие общих анестетиков на развивающийся мозг ребенка. Необходимо обеспечить выключение сознания низкими дозами препаратов и блокаду ноцицептивной импульсации из зоны операции, с адекватной анальгезией периоперационного периода. Использование сочетанной анестезии отвечает перечисленным позициям [3, 4]. Ретробульбарная блокада, традиционно выполняемая в офтальмохирургии, обладает рядом недостатков, такими как пролапс стекловидного тела и смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы, образование гематомы, что может способствовать резкому измельчению передней камеры, ущемлению оболочек глаза в ране и отмене оперативного вмешательства [5.] Частота возникновения гематомы после ретробульбарной блокады, по данным Самохвалова Н.М. (2012 г.), Рожко Ю.И. (2013 г.), составляет от 0,072 до 1,7% [6, 7]. А такие возможные осложнения, как перфорация глазного яблока и травма зрительного нерва заканчиваются, как правило, необратимой потерей зрительных функций. Строение детского глаза отличается чрезмерной эластичностью и напряженностью капсулы хрусталика, его шарообразной формой и незначительным размером, тонкой капсулой, наличием связки Вигера, низкой вязкостью стекловидного тела и мелкой передней камерой. Перечисленные анатомические особенности способны привести при ретробульбарной анестезии к самопроизвольному вскрытию задней капсулы, капсулорексису и выпадению стекловидного тела в ходе операции. Высокий риск развития интраоперационных осложнений диктует необходимость разработки новых методов анестезии, к которым относится блокада ганглия и нервов крылонёбной ямки. Цель исследования: оценка эффективности крылонёбной блокады как компонента сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах по поводу врожденной катаракты у детей. Материал и методы В проспективное нерандомизированное исследование включены 52 ребенка в возрасте 7,8±2,9 лет, прооперированных в плановом порядке в ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России за период с 01.01.2014 по 01.01.2016 по поводу врожденной катаракты. Критерии включения: l согласие родителей или законного представителя пациента на проведение исследования; l возраст от 5 до 15 лет; l плановые офтальмологические операции по поводу врожденной катаракты; l оценка прогнозируемого оперативного риска по шкале NARCO SS - до 5 баллов. Критерии исключения: l отказ родителей или законного представителя пациента от проведения исследования; l наличие противопоказаний для проведения регионарных блокад; l нарушение протокола исследования. Все больные были разделены на 2 сопоставимые по своим характеристикам группы в зависимости от применяемых методов регионарной анестезии. В 1-ю группу (n=26) были включены дети, которым в качестве регионарного компонента выполняли крылонёбную блокаду, во 2-й (n=28) - ретробульбарную блокаду. Всем пациентам выполняли премедикацию дормикумом 0,1-0,25 мг/кг, вводную анестезию севофлюраном с установкой ларингеальной маски, поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией севофлюраном в дозе 2,2-2,8 об% (МAК 1,0-1,2), при сохраненном спонтанном дыхании. Крылонёбную блокаду выполняли по оригинальной методике [8, 9]. Пациент в положении на спине, голова повернута в контрлатеральную сторону. Пальпаторно определяли передний край венечного отростка нижней челюсти и нижний край скуловой кости. Введение иглы длиной 25 мм, диаметром 23G проводили перпендикулярно коже в наиболее глубокой точке над вырезкой нижней челюсти. После контакта с костью соскальзывали с крыловидного отростка и попадали в крылонёбную ямку. При этом ощущался «провал» или заметное падение сопротивления игле. После аспирационной пробы вводили смесь местных анестетиков (лидокаин 2% - 2,0 мл и ропивакаин 0,75% - 1,0 мл) (рис. 1а). Ретробульбарную блокаду выполняли по стандартной методике: смесь местных анестетиков (лидокаин 2% - 2,0 мл и ропивакаин 0,75% - 1,0 мл) медленно вводили в мышечный конус глаза после аспирационной пробы (рис. 1 б). В обеих группах после выполнения регионарной анестезии концентрацию севофлюрана уменьшали до 2,0-2,5 об% (MAК 0,9-1,0). Регистрировали температуру, АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2, FiO2, MAК севофлюрана с помощью монитора Infinity Vista XL Dräger. Перед окончанием операции всем пациентам в/в капельно вводили ацетаминофен в дозе 15 мг/кг. Периоперационно изучали индекс напряжения (ИН) вегетативной нервной системы методом кардиоинтервалометрии по Р.М. Баевскому. Исследования ИН проводились на следующих этапах: 1 - до операции, 2 - во время индукции, 3 - во время выполнения регионарной блокады, 4 - начало оперативного вмешательства, 5 - в момент наиболее травматичного момента хирургического вмешательства, 6 - по окончании операции, 7 - в послеоперационной палате. Для оценки адекватности анестезии определяли концентрацию кортизола плазмы крови до и после операции иммуноферментным методом на аппарате «Bio-tek instruments inc. Elx 800» (США) [10]. Интенсивность болевого синдрома после операции оценивали по 5-балльной шкале вербальных оценок (ШВО) [11]. Кроме того, проводили оценку комфортности выполнения оперативного вмешательства хирургом: удовлетворительно - отсутствие трудностей, неудовлетворительно - трудности выполнения дозированного капсулорексиса, измельчение передней камеры, смещение иридохрусталиковой диафрагмы, перфорация капсулы, выпадение стекловидного тела. Учитывали время выполнения оперативного вмешательства. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. Проверку нормальности распределения полученных данных выполняли с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Данные представлены в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (sd), в виде Me, первого (Q1) и третьего квартиля (Q3). Для оценки различия средних в несвязанных выборках применяли критерий Манна-Уитни, в связанных выборках - критерий Вилкоксона, для оценки долей использовали критерий χ². Результаты На этапах начала оперативного вмешательства и травматичного момента операции, связанного с тракционным воздействием на радужку, у пациентов 2-й группы наблюдалось достоверное повышение ЧСС по сравнению с 1-й группой. Результаты вариационной кардиоинтервалометрии у пациентов 2-й клинической группы продемонстрировали превышение ИН на всех этапах операции, а в момент максимальной хирургической агрессии были отмечены пиковые значения данного показателя 1580,35±297,1, имеющие достоверные отличия (p<0,01) с показателями ИН на данном этапе в 1-й группе (рис. 3). ИН по окончании хирургического вмешательства достоверно превышал дооперационные абсолютные величины, но у больных 1-й группы лишь на 38,9% , а во 2-й группе в 2,3 раза. Результаты оценки интенсивности боли в среднем по вербальной рейтинговой шкале через 2 ч после пробуждения были сопоставимы в обеих группах и не имели достоверных отличий (0,26±0,45 / 0,64±0,68; p<0,05). В то же время у детей 1-й группы выраженный болевой синдром отмечали у 3 детей (10,7%), во 2-й - боли схожей интенсивности отмечено не было. Достоверная разница (p<0,05) при сравнении показателей ШВО в обеих группах была отмечена через 8 ч после операции (0,07±0,27 в 1-й группе; 0,35±0,55 во 2-й группе). При этом у 24 (92%) детей 1-й группы боль отсутствовала. Во 2-й группе отсутствие боли отмечали только 19 (70%) больных, а 7,6% интенсивность боли соответствовала 2 баллам (выраженная боль). Уровень кортизола перед операцией между группами не имел значимых различий (p>0,05). В послеоперационном периоде у больных 1-й группы произошло снижение уровня кортизола в 2,3 раза по сравнению с исходными показателями (рис. 4а), а во 2-й группе лишь на 25% (рис. 4б). Снижение уровня кортизола в обеих группах было статистически достоверно на принятом уровне значимости (p<0,05). При определении хирургом степени комфортности выполнения оперативного вмешательства в 1-й группе оценка удовлетворительно была поставлена в 88% случаев, в то время как во 2-й - всего в 33% случаев. Длительность хирургического вмешательства также имела достоверные отличия (p<0,05) в 1-й группе (среднее время в мин 19,6±7,4) при сравнении со 2-й группой (среднее время в мин 32,5±16,20). Обсуждение В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях высоко оценена роль регионарной анестезии при проведении вмешательств в офтальмохирургии [12]. Однако традиционно используемая ретробульбарная блокада имеет высокий риск осложнений, частота которых составляет 2,2 случая на 10000 анестезий [13]. При операциях по поводу врожденной катаракты глаза у детей нами предложена регионарная блокада крылонёбного узла, который имеет сложное строение и содержит как симпатические, парасимпатические, так и чувствительные волокна. Исследования M. C. Rusu (2009) показали связь передней камеры глаза, конъюнктивы с клетками крылонёбного узла при инъекции в переднюю камеру маркированных клеток, а при введении изотопа в область крылонёбного узла его перекрестную связь с цилиарным ганглием [14]. Анестезия крылонёбной ямки прерывает ноцицептивную импульсацию в чувствительных анастомозах II ветви тройничного нерва с цилиарным узлом, а также блокирует симпатический корешок, выходящий из периартериального симпатического сплетения внутренней сонной артерии, что обеспечивает обезболивание глаза, орбиты и орбитальной клетчатки [15]. Сегодня также определена роль блокады крылонёбного узла в прерывании парасимпатической активности при лечении посттравматических заболеваний глаза, проявляющихся слезотечением, что чрезвычайно важно, учитывая беспокойное поведение ребенка в послеоперационный период [16]. В нашем исследовании после блокады крылонёбного узла у всех пациентов (100%) развился адекватный сенсорный блок, что позволило провести хирургическое вмешательство на самостоятельном дыхании через ларингеальную маску при ингаляции севофлюрана в дозе 0,9-1 МАК без использования наркотических анальгетиков. Эффективность блокады подтверждалась показателями АД, ЧСС и ИН, которые отличались стабильностью на всех этапах периоперационного периода, в отличие от группы, где использовали ретробульбарный блок. Результаты оценки интенсивности боли по вербальной рейтинговой шкале и снижение уровня кортизола крови продемонстрировали адекватную послеоперационную анальгезию в группе с блокадой крылонёбного узла. При выполнении крылонёбной блокады не зарегистрировано ни одного осложнения, а оценка хирургом комфортности выполнения оперативного вмешательства с оценкой удовлетворительно возросла с 33 во 2-й группе до 88% в 1-й клинической группе. Таким образом, использование крылонёбной блокады как компонента сочетанной анестезии при хирургии врожденной катаракты у детей позволяет обеспечить адекватную анестезию, снизить симпатическую активность, обеспечить благоприятные условия для работы хирурга, создать пролонгированное обезболивание.

About the authors

Irina G. Oleshchenko

Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: Iga.oleshenko@mail.ru
anesthesiologist-intensivist, Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 664033, Irkutsk, Russian Federation. 664033, Irkutsk, Russian Federation

T. N Yuryeva

Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; Irkutsk Institute of postgraduate medical education

664033, Irkutsk, Russian Federation; 664079, Irkutsk, Russian Federation

D. V Zabolotskii

St. Petersburg State Pediatric Medical University

194100, St. Petersburg, Russian Federation

V. I Gorbachev

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education

664049, Irkutsk, Russian Federation

References

Supplementary files