PREVENTION OF POSTOPERATIVE DELIRIUM IN PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE IN ORTHOPEDIC PRACTICE

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения количество ортопедических операций на крупных суставах у людей пожилого и старческого возраста неуклонно растет с каждым годом [1, 2]. Актуальной проблемой остается эффективность проведения послеоперационного обезболивания у данной категории больных, которая определяет частоту развития легочных дисфункций и сердечнососудистых осложнений, время восстановления функциональной активности пациентов и нахождения их в клинике [3, 4]. Неадекватное обезболивание оказывает существенное влияние на развитие послеоперационных психозов, материальные затраты и выживаемость пациентов [5, 6, 7]. Частота развития делирия в ОРИТ сегодня встречается у 20-80% больных [8]. В ортопедо-травматологической практике делирий развивается после эндопротезирования коленного сустава в 13% случаев, тазобедренного сустава - в 26%, после двухстороннего эндопротезирования коленного сустава - в 41%, при оперативных вмешательствах по поводу перелома шейки бедра - в 26-61% случаев [9]. Выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и необоснованная полипрагмазия являются факторами риска развития делирия [10]. Анализ последних публикаций, посвященных вопросам обезболивания после хирургических вмешательств, показывает, что проводимая аналгезия остается неэффективной в 40-60% случаев и в настоящее время [11, 12]. Положительная роль регионарной аналгезии в структуре мультимодального подхода для решения данной проблемы бесспорна, а методы как нейроаксиальных, так и периферических блокад активно используются в ортопедии при операциях на крупных суставах нижних конечностей. Как правило, специалисты, выполняя регионарные методики, чаще отдают предпочтение местным анестетикам и редко используют другие фармакологические препараты. Однако эпидуральное введение морфина имеет ряд преимуществ: широкая сегментарная зона аналгезии, продолжительное действие (16-25 часов), отсутствие недостатков, свойственных внутривенному пути введения препарата [13]. Введение морфина в эпидуральное пространство прописано в инструкции, что делает его назначение легитимным на территории Российской Федерации. Следует отметить, что данная методика применяется достаточно редко и практически отсутствуют работы, позволяющие оценить ее с позиции профилактики развития послеоперационного делирия. Цель исследования: снизить частоту развития послеоперационного делирия у пожилых пациентов при ортопедических операциях на крупных суставах нижних конечностей путём эпидурального введения морфина. Материалы и методы После одобрения этическим комитетом ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ проведен ретроспективный анализ 113 медицинских карт пациентов отделения травматологии и ортопедии СПбГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», которым были выполнены оперативные вмешательства на крупных суставах и трубчатых костях нижней конечности. Все пациенты были разделены на две сопоставимые по своим характеристикам группы: основную (n = 40), в которой в качестве одного из компонентов регионарной анестезии использовали эпидуральное введение морфина, и контрольную (n = 73), где послеоперационное обезболивание обеспечивалось регионарной анестезией местными анестетиками и/или системными аналгетиками. Критериями включения являлись возраст старше 65 лет, ортопедические вмешательства на тазобедренном, коленном суставах, вертлужной впадине, трубчатых костях нижней конечности, соматический статус пациентов по ASA II-III ст., критериями исключения - отказ от участия в исследовании, наличие противопоказаний к регионарным блокадам, нарушение протокола исследования. В исследование вошли 75 женщин и 38 мужчин. Возраст пациентов составлял 83 ± 4 г. (от 65 лет до 101 года). Помимо стандартного предоперационного обследования фиксировали индекс массы тела (ИМТ), выполняли эхокардиографию с определением сердечного выброса по Simpson [14]. В первой группе (n = 40) при проведении сочетанной анестезии анальгетический компонент обеспечивали комбинированной спинально-эпидуральной анестезией (спинальный компонент - 0,5% раствора ропивакаина 0,2 мг/кг, эпидуральный - 0,75% раствором ропивакаина 0,8 мг/кг). На травматичном этапе оперативного вмешательства эпидурально вводили 3 мг морфина, разведенного в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Во второй группе (n = 73) использовали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА) аналогично первой группе, но без применения морфина с последующей эпидуральной инфузией 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 0,15 мг/кг/час и при необходимости осуществляли системное введение опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В интраоперационном периоде среднее артериальное давление поддерживали инфузией фенилэфрина на уровне 90 ± 5 мм. рт. ст. Коррекцию анемии проводили при снижении гемоглобина ниже 90 г/л и гематокрита ниже 25%. Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде оценивали c помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Учитывали время, которое пациенты проводили в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Вероятность развития послеоперационного делирия оценивали по С.Г. Рудомёткину [15], непосредственно сам факт развития послеоперационного делирия устанавливали по «Richmond Agitation-Sedation Scale» [16]. Для статистической обработки полученных числовых данных использовали методы корреляционного анализа, U-критерий Манна-Уитни. Статистический анализ проводили на персональном компьютере в программе IBM SPSS Statistics 24.0. Результаты исследования Объем интраоперационной кровопотери не имел статистически достоверного различия между группами (p < 0,05) и составлял в среднем 260 ± 80 мл. Фракция сердечного выброса в течение операции значимо не менялась, в среднем составляла 62,5 ± 4,5% (55%-76%), однако на этапе обработки костного канала у 45% пациентов во всех исследуемых группах отмечалось её снижение до 45-50% в течение не более 10 мин и не требовало коррекции. В основной группе больным дополнительного обезболивания наркотическими аналгетиками в послеоперационном периоде не требовалось. В контрольной группе однократное системное введение наркотических аналгетиков (промедол, морфин) выполняли у 43 (60%) пациентов, системное введение НПВП - у 21 (29%) больного. Почти все пациенты основной группы были переведены в общее хирургическое отделение через 18-20 часов после хирургического вмешательства. Два пациента с развившимся послеоперационным делирием провели в отделении реанимации всего двое суток. Около 20% пациентов контрольной группы находились в ОРИТ в течение 2-х суток в связи с необходимостью проведения медикаментозной седации для купирования послеоперационного делирия. Среднее время пребывание в ОРИТ у пациентов контрольной группы составило 33 часа, что имело достоверные (p<0,05) различия по сравнению с показателями в основной группе. Интенсивность болевого синдрома составляла у 31 (78%) человека основной группы 1,0 балл по ВАШ, у 8 (20%) - 2,0 балла по ВАШ, у одного (2%) - 3,0 балла по ВАШ. В контрольной группе послеоперационный болевой синдром был более выраженным. Так, боль интенсивностью 1,0 балл по ВАШ была у 6 пациентов, 2,0 балла по ВАШ отмечалась у 16 пациентов, 3,0 балла по ВАШ - у 21 пациента, 4,0 балла по ВАШ у 16 больных, 5,0 балла по ВАШ - у 13 больных и 6,0 баллов по ВАШ - у одного пациента (рис. 1). Различия между группами носили статистически достоверный характер. Анализ исходного состояния пациентов по С.Г. Рудомёткину позволил предположить, что в основной группе частота послеоперационного делирия составит 35%, в контрольной группе - 45%. По нашим данным частота развития послеоперационного делирия в основной группе составила 5% (два пациента), тогда как контрольной группе - 62% (45 больных) (рис. 2). Таким образом, прогноз развития послеоперационного делирия в сравниваемых группах пациентов не совпал с полученными результатами. В основной группе частота развития делирия была в 7 раз ниже прогнозируемой. Побочные эффекты в виде кожного зуда и задержки мочеиспускания не отмечались. Тошнота с частотой около 10% отмечалась в обеих группах и возникала при перекладывании пациентов с каталки на реанимационную койку, что, по-видимому, было связано с ортостатическими реакциями артериального давления. У пациентов с развившимся послеоперационным делирием отмечалось увеличение фармакологической нагрузки за счет применения галоперидола (от 15 до 40 мг/сутки), диазепама (от 20 до 30 мг/сутки), инфузионных сред, а также традиционных в России препаратов цитофлавина, ремаксола и цераксона, что увеличивало стоимость лечения. Обсуждение полученных результатов В основе эпидуральной аналгезии морфином лежит его эффект связывания с опиатными рецепторами задних рогов спинного мозга. При эпидуральном способе введения лишь 2,0% - 3,6% от введенной дозы морфина достигают субарахноидального пространства, что обусловлено депонированием морфина в жировой клетчатке эпидурального пространства и его абсорбцией венозными сплетениями. Таким образом, анальгетическая доза примерно в 10 раз больше, чем при интратекальном введении. Положительным моментом эпидурального введения морфина является как раз медленная диффузия его через твёрдую мозговую оболочку, что позволяет снизить вероятность наступления центральной аналгезии в отличие от интратекального введения морфина. Впервые морфин для эпидуральной аналгезии был применён M. Behar [17]. Кроме того, доказано, что эпидуральное введение морфина в дозе 3,0 мг и менее не ассоциируется со значительно более высокой частотой побочных эффектов после спинальной анестезии, чем после эпидуральной анестезии [18]. Также имеются доказательства эффективной и более длительной послеоперационной аналгезии в случае добавления морфина к местному анестетику при эпидуральной анестезии [19]. Таким образом, введение морфина в эпидуральное пространство ведёт к длительному (до 24 часов) и эффективному послеоперационному обезболиванию, которое, по нашему мнению, позволяет устранить одну из основных причин послеоперационного делирия - боль, поскольку показано, что у пожилых пациентов с травмами нижних конечностей именно болевой синдром является причиной послеоперационного делирия [20, 21, 22]. По результатам проведённого нами исследования установлено, что эпидуральное введение морфина по разработанной методике привело к значительному повышению качества послеоперационного обезболивания, достоверно снизило частоту развития послеоперационных делириев и сокращению сроков нахождения в отделении реанимации Высокий процент развития послеоперационного делирия в контрольной группе, вероятно, связан с недостаточным анальгетическим эффектом раствора местного анестетика на фоне исходно скомпрометированного по риску развития послеоперационного психоза соматического статуса пациентов. Отсутствие побочных эффектов и осложнений связанных с системным назначением наркотических аналгетиков и продленных нейроаксиальных блокад местными анестетиками дали возможность ранней активизации пациентов и их ранней реабилитации. Согласно инструкции по применению морфина, в побочных действиях указано такие осложнения, как «головокружение, головная боль, астения, беспокойство, раздражительность, инсомния, кошмарные сновидения, спутанность сознания, галлюцинации, делирий». Однако, данные осложнения характерны для его системного применения, передозировке и не встречались при эпидуральном введении доз до 0,04 мг/кг. Отсутствие побочных эффектов морфина введенного эпидурально свидетельствует о крайне низком уровне его концентрации в крови. Таким образом, эпидуральное введение 3 мг морфина обеспечивает не только адекватную аналгезию, но существенно снижает частоту послеоперационного делирия у пациентов пожилого и старческого возраста после ортопедических операций на крупных суставах и трубчатых костях нижних конечностей.

About the authors

Sergey V. Sokolov

Hospital for Veterans of Wars

Email: medical-waste@rambler.ru
anesthesiologist of Center of Anesthesiology and Resuscitation, Hospital for Veterans of Wars, 193079, Saint Petersburg, Russian Federation 193079, Saint Petersburg, Russian Federation

D. V Zabolotskii

Saint Petersburg State Pediatric Medical University; The Turner Scientific Research Institute for Children’s Orthopedics

194100, Saint Petersburg, Russian Federation; 196603, Saint Petersburg, Pushkin, Russian Federation

V. A Koryachkin

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

195427, Saint Petersburg, Russian Federation

References

Supplementary files