CAUDAL ANESTHESIA DURING BRACHYTHERAPY FOR PROSTATE CANCER (CASE REPORT)

Full Text

Брахитерапия является важной лечебной опцией у пациентов с раком предстательной железы. Данный вид лечения относится к малоинвазивным, но правильное позиционирование интродьюсеров требует адекватного контроля боли во время операции. Анестезиологическое обеспечение брахитерапии предполагает использование различных вариантов общей, регионарной и проводниковой анестезии [1]. В нашем центре методом выбора обезболивания при данном типе вмешательств является спинномозговая анестезия (СМА). Хорошо известно, что СМА наряду с абсолютными противопоказаниями имеет ряд относительных, одним из которых является наличие травм и деформаций позвоночника, особенно, сопровождающихся неврологическим дефицитом [2]. В последнем случае, помимо технических трудностей во время пункции, возможно развитие у пациента субъективного ощущения ухудшения состояния в виде, например, усиления слабости в нижних конечностях. В этой связи представляет интерес клиническое наблюдение пациента с раком предстательной железы и дегенеративным заболеванием позвоночника, осложненным нижним периферическим парапарезом. Описание клинического случая Пациент Б., 73 года, поступил в отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с диагнозом «рак предстательной железы сТ2аN0M0(С61), II клиническая стадия, III клиническая группа». У пациента имелось сопутствующее заболевание - дегенеративный центральный и латеральный стеноз позвоночного канала на уровне межпозвонкового диска LIII-IV за счет остеофитов тел и суставных отростков, гипертрофия дугоотросчатых суставов, желтой связки с компрессией спинальных корешков, люмбализация SI позвонка, антелистез тела LIV позвонка, состояние после операции удаления секвестра диска LIII-IV, декомпрессия корешков LIV (2012 г.), радикулопатия LIV, нижний парапарез. При помощи индекса ходьбы Хаузера (Hauser S., 1983) парез нижних конечностей оценен как 4-й степени - пациент передвигается с поддержкой с одной стороны (палочка), 8 метров проходит за 23 секунды. В качестве лечения основного заболевания избрано проведение высокомощностной брахитерапии Ir-192 (19 грей). Проведение анестезиологического пособия методом СМА признано неоптимальным из-за вероятных технических трудностей при пункции, непрогнозируемого распространения местного анестетика на фоне стеноза позвоночного канала, возможного субъективного углубления неврологического дефицита в виде слабости нижних конечностей. От общей анестезии также решено воздержаться, поскольку длительность операции около 2 ч и речь должна идти об эндотрахеальном наркозе с миорелаксантами и ИВЛ, что для пожилых пациентов является нежелательным из-за риска развития когнитивной дисфункции и других осложнений. Имеются сообщения о применении пудендальной блокады при данном типе вмешательств [1], но авторы сообщают о сохранении глубокой чувствительности у ряда пациентов и связанного с этим дискомфорта, поэтому от ее проведения решено воздержаться. Установка интродьюсеров в предстательную железу производится через кожу промежности, которая иннервируется крестцовыми сегментами спинного мозга, поэтому методом обезболивания выбрана каудальная анестезия (КА). Данный метод не вызывает моторного блока нижних конечностей и позволяет избежать так называемого «укола в спину», который очень пугает некоторых пациентов. Поскольку анатомия крестцовой щели (hiatus sacralis) может сильно варьировать вплоть до полного отсутствия, ее наличие было идентифицировано на ранее выполненных МР-томограммах (рис. 1). При помощи УЗИ-навигации были идентифицированы рожки крестца, которые в норме находятся латерально от крестцовой щели и имеют характерный вид «глаза лягушки» [3] (рис. 2). Пальпаторно были определены задние верхние ости крестца, которые образуют одну из сторон равностороннего треугольника с нижней вершиной, находящейся в проекции крестцовой щели (рис. 3). В асептических условиях под местной анестезией 1 мл 1% лидокаина спинномозговой иглой 22G произведена пункция эпидурального пространства через крестцовую щель, куда после тест-дозы введен 7,5% ропивакаин - 20 мл (150 мг). Распространение местного анестетика в крестцовом канале подтверждалось УЗИ в допплеровском М-режиме (рис. 4). Через 20 мин развилась анестезия промежности, достаточная для проведения необходимых манипуляций. Гемодинамика стабильная, признаков моторного блока нижних конечностей нет. Длительность вмешательства 110 мин. Пациент полностью удовлетворен качеством обезболивания, выписан на следующий день после операции без субъективных и объективных признаков углубления пареза нижних конечностей. Обсуждение КА - давно известный метод, хорошо зарекомендовавший себя в различных областях хирургии [4], но сообщений о его применении при брахитерапии рака предстательной железы найти не удалось. Имеется единственная публикация об успешном использовании данного метода при брахитерапии рака шейки матки, при этом авторами отмечено высокое качество анестезии при минимуме побочных эффектов [5]. Анатомия крестца отличается большой вариабельностью. Только в 59% наблюдений рожки крестца доступны пальпации, а у 6,25% пациентов диаметр крестцовой щели < 2 мм при среднем размере 4,6-6,1 мм. Поэтому до 26% КА, проводимых при помощи только анатомических ориентиров, оказываются неудачными даже при выполнении опытными специалистами [4]. Флюороскопическая и/или ультразвуковая навигация существенно облегчает идентификацию анатомических ориентиров и должна применяться при наличии технической возможности и подготовленных специалистов. Возможна также верификация крестцовой щели при помощи КТ- или МРТ-сканирования, которые всегда выполняются пациентам с опухолями малого таза. В нашем наблюдении у пациента уже имелись МР-томограммы, которые были использованы для идентификации каудальной щели. Применение пальпации анатомических ориентиров и УЗИ-навигация, в том числе в допплеровском М-режиме, дали дополнительную информацию для успешного выполнения манипуляции. Авторы настоящей публикации далеки от того, чтобы рекомендовать КА для рутинного применения при брахитерапии рака предстательной железы, т. к. СМА технически значительно проще и хорошо переносится пациентами. В то же время настоящее клиническое наблюдение свидетельствует, что в некоторых случаях этот вид обезболивания может быть методом выбора.

About the authors

Aleksandr L. Potapov

A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the NMICR of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ALP8@yandex.ru
MD, PhD, DSc, professor, head of department of anesthesiology and intensive care of A.F. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the NMICR, 249036, Obninsk, Russian Federation 249036, Obninsk, Russian Federation

V. N Derbugov

A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the NMICR of the Ministry of Health of the Russian Federation

249036, Obninsk, Russian Federation

A. A Obuhov

A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the NMICR of the Ministry of Health of the Russian Federation

249036, Obninsk, Russian Federation

V. S Parshin

A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the NMICR of the Ministry of Health of the Russian Federation

249036, Obninsk, Russian Federation

T. P Berezovskaya

A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the NMICR of the Ministry of Health of the Russian Federation

249036, Obninsk, Russian Federation

A. L Smolkin

A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the NMICR of the Ministry of Health of the Russian Federation

249036, Obninsk, Russian Federation

References

Supplementary files