EXPERIENCE OF THE OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION IN THE FRAMEWORK OF STATE CERTIFICATION OF GRADUATES OF THE CLINICAL ORDINATURE ON SPECIALTY «ANESTHESIOLOGY AND RENAMATOLOGY»: STATION «PUNCTION AND CATHETERIZATION OF THE EPIDURAL SPACE»

Full Text

Подготовка высококвалифицированных медицинских специалистов является одной из приоритетных задач Министерства здравоохранения Российской Федерации [1]. Выполнение данной задачи ставит перед руководством медицинских вузов необходимость изменения как формы обучения, так и проведения итоговой аттестации слушателей. Одним из требований измененных форм обучения является объективная оценка теоретических знаний и практических навыков. Все это реализовано в объективном структурированном клиническом экзамене (ОСКЭ), за счет внедрения первичной и первично специализированной аккредитации [2-7]. С 2019 г. все выпускники клинической ординатуры должны будут пройти первичную специализированную аккредитацию. Алгоритм прохождения аккредитации будет включать 3 этапа: тестирование, оценка практических навыков (умений) в симулированных условиях, решение ситуационных задач. В настоящее время на сайте Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД) размещены проекты паспортов экзаменационных (симуляционных) станций второго этапа [8]. Паспорт экзаменационной станции: «Пункция и катетеризация эпидурального пространства» предназначен для выпускников по специальности «Анестезиология и реаниматология». Цель: провести апробацию оценочного листа и оценить практические навыки у клинических ординаторов 2-го года на станции «Пункция и катетеризация эпидурального пространства» в ходе ОСКЭ. Материалы и методы Прием практического навыка на станции «Пункция и катетеризация эпидурального пространства» (далее станция) проводили на базе симуляционного центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Манипуляцию выполняли на фантоме-симуляторе (Lumbar Puncture Simulator II, Япония), позволяющем достоверно имитировать пункцию и катетеризацию эпидурального пространства. В исследование были включены 28 клинических ординаторов 2-го года обучения на этапе практической части итогового экзамена по специальности «Анестезиология и реаниматология». Расходный материал, используемый на станции, представлен в таблице 1. Ординатор входил на станцию в роли врача-анестезиолога-реаниматолога, где ему доводили условие и задачу на станции (табл. 2). При выполнении слушателем манипуляции на станции фиксировали время. Контроль за выполнением ординатором манипуляции осуществляли 2 преподавателя независимо друг от друга. Оценку проводили с помощью оценочного листа (далее чек-листа), разработанного на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (табл. 3) [7]. При оценке практических навыков слушателя преподавателю нельзя было говорить ничего от себя, вступать в переговоры с экзаменуемым, задавать уточняющих вопросов. Критерием прохождения станции являлось получение ординатором итоговой оценки выше 70 баллов. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.0. Для описания количественных данных представляли их в виде медианы 25-го и 75-го перцентилей - Ме (Q1; Q3). Для сравнительного анализа полученных преподавателями баллов был проведен поиск различий с использованием критерия Mann-Whitney. Результаты и обсуждение При анализе полученных данных было выявлено, что 100% слушателей справились с поставленной задачей и набрали более 70 баллов. Без ошибок выполнили задание 10 (35,7%) ординаторов и набрали 100 баллов. Среднее время, необходимое для прохождения станции слушателем, составляло 4,05 (4,41; 5,16) мин. В настоящее время по паспорту станции, размещенного на сайте РОСОМЕД, лимит станции ограничен 10 мин. При сдаче практического навыка указанного интервала времени было достаточно даже при повторных попытках пункции и катетеризации эпидурального пространства. При подробном анализе действий экзаменуемых было выявлено, что 27 (96%) слушателей выполняли обработку поля перед манипуляцией правильно. Данное действие осуществляли трехкратно, расходящимися концентрическими кругами. Однако 1 (6%) ординатор выполнил обработку поля сверху вниз, у 5 (17,8%) слушателей зарегистрирована пальпация остистых отростков нестерильного участка фантома. Данное действие расценивали как нарушение техники обработки поля, так и нерегламентируемое действие нарушение асептики и антисептики, за что были начислены 10 и 5 штрафных баллов соответственно. Далее с последующими этапами контрольного листа: предупреждением пациента, обкладыванием стерильным материалом, проверкой уровня пункции по линии Тюфье, справились все слушатели. Предупреждение пациента о манипуляции являлось важным элементом перед обработкой кожи, поскольку неожиданное прикосновение может спровоцировать непроизвольное движение и нарушить позиционирование пациента для пункции и катетеризации эпидурального пространства. Следующим действием было проведение обезболивания места пункции. Слушатели использовали имитацию раствора местного анестетика. При обез-боливании обращали внимание на правильность техники. Экзаменуемый должен был предупредить о предстоящей инъекции. Далее было необходимо имитировать обезболивание кожи, подкожно-жировой клетчатки, надостистой связки. Введение иглы в межостистую связку или на всю длину расценивали как нарушение техники обезболивания, т. к. данное действие может привести к расслоению межостистой связки с формированием полости, которая может создать при выполнении тестирования эпидурального пространства ощущение «потери сопротивления», в этом случае при введении анестетика развития эпидуральной анестезии не будет. Поскольку все слушатели в ходе своего обучения проходили тренировку на станции на фантоме-симуляторе, то нарушения техники анестезии выявлены не были. Этап пункции эпидурального пространства верифицировали с помощью методики «потери сопротивления». Перед началом пункции эпидуральной иглой необходимо было сообщить пациенту о манипуляции. Обеспечить фиксацию кожи над надостистой связкой в месте введения эпидуральной иглы с мандреном. При введении иглы обращали внимание на правильность техники: положение при введении иглы рук должно быть с опорой на пациента, чтобы избежать смещения иглы при непреднамеренном движении пациента. Глубина введения иглы с мандреном не должна превышать 4 см. Продвижение иглы должно быть остановлено, а мандрен извлечен. Присоединяют специализированный шприц низкого давления с физиологическим раствором и пузырьком воздуха (при работе на фантоме возможно тестирование только воздухом). В технике тестирования эпидурального пространства по методике «потери сопротивления» обращали внимание на сохранение опоры рук ординаторов на пациенте и минимальное введение жидкости и воздуха в межостистую связку; при попадании кончика иглы в эпидуральное пространство отчетливо должен быть виден эффект «потери сопротивления». Попадание в эпидуральное пространство должно было быть выполнено с первой попытки, повторные попытки оценивали штрафными баллами. В 100% случаях пункция эпидурального пространства была выполнена успешно. В то же время в 10 случаях (35,7%) для выполнения процедуры понадобилось более одной попытки. У 4 (14,2%) ординаторов зафиксировано введение иглы с мандреном на глубину более 4 см. В 6 (21,4%) случаях для успешной пункции была необходимость изменить межостистый промежуток. Также были зарегистрированы небезопасные действия: провал в субарахноидальное пространство и получение ликвора. Следующим необходимым этапом успешного прохождения станции было введение катетера в эпидуральное пространство при фиксированной игле. При введении катетера в иглу и далее в эпидуральное пространство необходимо было использовать стабилизирующую муфту. Введение катетера при правильной технике его выполнения не должно вызывать затруднений. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство возникает некоторое сопротивление, которое следует преодолевать осторожными поступательными движениями, именно поэтому катетер нужно вводить при фиксированной игле. Выведение катетера обратно, после безуспешной попытки продвинуть его вперед, связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая находится за пределами просвета иглы. Если после введения 5 мл физиологического раствора катетер продвинуть не удается, то его удаляют вместе с иглой. После этого эпидуральное пространство пунктируют повторно. Извлечение катетера после его частичного заведения является нерегламентированным и небезопасным действием. Достигнув намеченного уровня продвижения катетера в эпидуральное пространство, иглу постепенно извлекают и по мере выведения в ее просвет продвигают катетер. Как только дистальный конец иглы выходил из кожи, катетер фиксировали, а иглу удаляли. После удаления иглы слушатель должен был определить глубину введения катетера в эпидуральное пространство. Если ординатор этого не говорил, преподаватель, заполняющий контрольный лист прохождения станции, просил озвучить глубину введения катетера. Введение катетера является лимитирующим фактором. В ходе экзамена 1 (4%) слушатель не установил стабилизирующую муфту. В 4 (14,2%) случаях ординаторы неправильно определяли глубину введения катетера и вводили его в эпидуральное пространство на глубину более 6 см. Нарушение данной методики может привести к узлообразованию катетера при попытке удаления его, что приведет к необходимости извлечения хирургическим путем. Данное действие привело к начислению сразу 15 штрафных баллов. После извлечения иглы и определения глубины введения катетера необходимо было ввести тест-дозу. На катетер накладывали зажим (фиксатор). Фильтр заполняли раствором анестетика для тест-дозы в вертикальном положении для вытеснения воздуха. Обращали внимание, что фильтр к фиксатору присоединяют, не снимая шприца. Ординаторы вводили 60 мг 2% раствора лидокаина (3 мл). Шприц отсоединяли и закрывали заглушкой. Далее необходимо было сообщить пациенту о возможных эффектах тест-дозы. В 2 (7%) случаях была введена неправильная тест-доза, в результате чего слушатель терял 5 баллов. В 4 (14,2%) случаях ординаторы не сообщили пациенту о возможных эффектах тест-дозы, что привело к начислению 3 штрафных баллов. На завершающем этапе прохождения станции было необходимо наклеить асептическую повязку на место пункции и имитировать выведение катетера на плечо. Далее следовали контроль самочувствия пациента и фиксация времени введения анестетика для регистрации в анестезиологической карте. Штрафные баллы были начислены 2 (7%) ординаторам, которые не зарегистрировали время выполнения тест-дозы. После выполнения ординаторами манипуляции, помимо анализа ошибок, нерегламентированных и небезопасных действий сравнивали итоговые и штрафные баллы за станцию, зафиксированные двумя преподавателями независимо друг от друга. Различия в заполненных чек-листах составили менее 4%. При более точном статистическом анализе было выявлено отсутствие различий между итоговыми баллами у двух преподавателей (U=175,5; Z=-0,669; p=0,512). Выводы Оценка практических навыков с использованием разработанного чек-листа показала хорошие результаты. Общее время, затраченное на прохождение станции одним ординатором, составило 4,05 (4,41; 5,16) мин. В 100% случаев результаты продемонстрировали овладение ординаторами методикой проведения пункции и катетеризации эпидурального пространства. Наиболее частые ошибки при выполнении манипуляции были связаны с необходимостью более чем одной попытки для успешной пункции и катетеризации эпидурального пространства - 10 (35,7%) случаев, а в 6 (21,4%) случаях для успешной пункции была необходимость изменить межостистый промежуток. Контроль выполняемости чек-листа продемонстрировал возможность его использования разными преподавателями на станции. Различия в заполненных чек-листах составило менее 4%. Вклад авторов. Лахин Р.Е. - автор Паспорта станции «Пункция и катетеризация эпидурального пространства», прием практической части экзамена, формирование плана статьи. Цыганков К.А. - участие в приеме практической части экзамена, сбор и обработка данных, написание статьи, подготовка сопроводительных документов. Андреенко А.А. - соавтор Паспорта станции «Пункция и катетеризация эпидурального пространства». Фаизов И.И. - заполнение контрольных листов. Щеголев А.В. - редакция статьи.

About the authors

Roman E. Lakhin

Military Medical Academy named after S. M. Kirov of the Ministry of Defense of Russian Federation

Email: doctor-lahin@yandex.ru
doctor of medical sciences, professor of the department of anesthesiology and reanimatology Federal State Budgetary Educational Military Institution of Higher Education Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation, 194044, St. Petersburg 194044, St. Petersburg, Russian Federation

K. A Tsygankov

Military Medical Academy named after S. M. Kirov of the Ministry of Defense of Russian Federation

194044, St. Petersburg, Russian Federation

A. A Andreenko

Military Medical Academy named after S. M. Kirov of the Ministry of Defense of Russian Federation

194044, St. Petersburg, Russian Federation

I. I Faizov

Military Medical Academy named after S. M. Kirov of the Ministry of Defense of Russian Federation

194044, St. Petersburg, Russian Federation

A. V Shchegolev

Military Medical Academy named after S. M. Kirov of the Ministry of Defense of Russian Federation

194044, St. Petersburg, Russian Federation

References

Supplementary files