Ultrasound-guided erector spinae plane block for total hip replacement: case series

Full Text

Ультразвук-ассистированная блокада нервов нейрофасциального пространства мышцы, выпрямляющей спину, (Erector spinаe plane block, далее − ESPB) представляет собой новую ультразвук-ассистированную методику, которая получила свою известность всего 4 года назад. Впервые ESPB была описана в 2016 г. Dr. Mauricio Forero et al. [1] при лечении торакальной нейропатической боли. ESPB представляет собой параспинальную блокаду нервов нейрофасциального пространства, нацеленную на вентральные, дорсальные и коммуникантные ветви спинномозговых нервов. Учитывая его короткую историю, существует ограниченное количество контролируемых клинических испытаний, в то же время публикуется множество статей с описанием успешного применения ESPB [2, 3]. В оригинальной работе авторы заявили, что данная техника может использоваться и для лечения острой послеоперационной боли при торакальных операциях. Дальнейшие наблюдения показали широкий диапазон показаний для её применения не только в торакальной, но и в ортопедической хирургии [4, 5], а также в нейрохирургии [6] и при нефрэктомии [7]. Метод пользуется беспрецедентной популярностью с момента его описания.

Цель нашего обзора – анализ 5 клинических случаев с использованием новой методики при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в качестве послеоперационного обезболивания.

Материалы и методы

Среди исследуемых пациентов с риском анестезиологического пособия по шкале ASA (American Society of Anesthesiology) II – 3 человека, ASA III – 2 человека. Средний возраст пациентов составил − 70 лет (от 53 до 81), 2 женщины и 3 мужчин. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на использование новой регионарной методики.

Пациентка А., 68 лет, госпитализирована в отделение травматологии в плановом порядке. При поступлении: жалобы на боль в области правого тазобедренного сустава (по ВАШ до 7 баллов), нарушение походки, ограничение движения в области сустава.

В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск III. Сахарный диабет II. Ожирение III ст. На догоспитальном этапе выполнено обследование: рентгенологически выявлено сужение суставной щели и разрушение головки тазобедренной кости. Риск анестезиологического пособия по ASA-III. Основной диагноз «деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава III–IV. Коксартроз (код МКБ-10: М16)». Проведено оперативное вмешательство в объёме бесцементного модульного бедренного протезирования.

Пациентка В., 81 год, госпитализирована в отделение реанимации с диагнозом «перелом шейки бедра (код МКБ-10: S72.0)». Обстоятельства травмы: бытовая травма, в связи с ограниченной подвижностью в тазобедренном суставе запнулась о ковёр и упала. При поступлении: сознание ясное, продуктивному контакту доступна, ориентирована во времени и месте. Предъявляет жалобы на боль в области правого тазобедренного сустава (по ВАШ болевой синдром оценен до 7–8 см, несмотря на анальгезию в условиях ОРИТ). Гемодинамика стабильная АД = 140/85 мм рт. ст., ЧСС = 83 в мин. Дыхание самостоятельное, SpO2 = 96%. Рентгенологические данные перелома шейки бедренной кости. В анамнезе: ИБС. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск IV. Хроническая ишемия головного мозга. Риск анестезиологического пособия по ASA – IV. Основной диагноз «перелом шейки бедра (код МКБ-10: S72.0). Деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава III–IV. Коксартроз (код МКБ-10: М16)». Проведено оперативное вмешательство в объёме цементного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Пациент С., 53 года, госпитализирован в отделение травматологии в плановом порядке. При поступлении: жалобы на боль в левом тазобедренном суставе при движении и в покое (по ВАШ 4– 7 см), ограничение движения в суставе. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3. Ожирение II. На догоспитальном этапе на рентгенограмме выявлены дегенеративно-дистрофические изменения сустава.

Риск анестезиологического пособия по ASA-II. Основной диагноз «деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава III–IV. Коксартроз (код МКБ-10: М16)». Проведено оперативное вмешательство в объёме бесцементного модульного бедренного протезирования.

Пациент Ф., 75 лет, госпитализирован в отделение травматологии в плановом порядке. При поступлении: жалобы на мучительную боль в правом тазобедренном суставе, усиливающуюся при движении (по ВАШ 6–8 см), ограничение движения в суставе. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3. На догоспитальном этапе выполнено обследование: на рентгенограмме выявлены дегенеративно-дистрофические изменения сустава. Риск анестезиологического пособия по ASA-II. Основной диагноз «деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава III–IV. Коксартроз (код МКБ-10: М16)». Проведено оперативное вмешательство в объёме тотальной артропластики тазобедренного сустава с цементом.

Пациент Б., 73 года, госпитализирован в отделение травматологии в плановом порядке. При поступлении: жалобы на боль в правом тазобедренном суставе, усиливающуюся при ходьбе (по ВАШ до 7 см). В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3. Бесцементное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава слева (5 лет назад). На догоспитальном этапе выполнено обследование: на рентгенограмме выявлены дегенеративно-дистрофические изменения сустава. Риск анестезиологического пособия по ASA-II. Основной диагноз «деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава III–IV. Коксартроз (код МКБ-10: М16)». Операция в объёме тотальной артропластики тазобедренного сустава с цементом.

В качестве упреждающей анальгезии у всех пациентов использовались внутривенно парацетамол (1000 мг), кетопрофен (100 мг), седация проводилась дексмедетомидином через перфузор (0,2− 0,7 мкг/кг/ч). Всем пациентам была выполнена спинальная анестезия. Субарахноидально введено 12−15 мг 0,5% бупивакаина. Далее выполнен унилатеральный УЗ-ассистированный L-ESPB с использованием конвексного датчика (рис. 1).

 

Рис.1. Положение ультразвукового датчика и иглы для проведения ESP-блокады на поясничном уровне (рисунок авторов)

Fig.1. Position of the ultrasound sensor and needle for conducting ESP-block at the lumbar level (authors’ drawing)

 

Положение пациента для выполнения данной манипуляции может быть вариабельным (сидя, лежа на боку, пронпозиция), в зависимости от уровня выполнения блокады, степени седации пациента и удобства оператора (рис. 1).

Классическая методика ESPB выполняется путём первичной идентификации позвоночника, затем линейный датчик ультразвукового аппарата располагается продольно, латеральнее остистого отростка и фасеточного сустава на уровне поперечного отростка Th5. Мы выполняли блокаду на поясничном уровне, располагая конвексный датчик над поперечными отростками и верифицируя отросток L4 (рис. 2).

 

Рис. 2. Анатомия поясничной ESP-блокады (рисунок авторов)

Fig. 2. Anatomy of lumbar ESP-blockade (authors’ drawing)

Примечание: 1 – тело L4, 2 – большая поясничная мышца, 3 – квадратная мышца поясницы, 4 – группа мышц, выпрямляющих спинку, 5 – широчайшая мышца спины, 7 – поперечная мышца, 8 – внутренняя косая мышца живота, 8 – нейрофасциальное пространство.

Note: 1 – vertebral body L4, 2 – psoas muscle, 3 – quadratus lumborum muscle, 4 – paraspinal muscles, 5 – latissimus dorsi, 7 – transverse muscle, 8 – internal oblique muscle, 8 – neuro-facies space.

 

После верификации поперечного отростка L4 над гиперэхогенным поперечным отростком верифицируется разгибатель (выпрямитель) спины. Игла 22 G продвигается в кранио-каудальном направлении (in plane) к поперечному отростку, упираясь в него, производится гидродиссекция путём введения местного анестетика, открывая нейрофасциальное пространство разгибателя спины (рис. 3).

 

Рис. 3. Сонографические ориентиры блокады мышцы, выпрямляющей спину на поясничном уровне (рисунок авторов)

Fig. 3. Sonographic landmarks of the blockage of the muscle straightening the back at the lumbar level (authors’ drawing): 1 – needle, 2 – paraspinal muscles, 3 – sacrum, 4 – local anesthetic, 5 – transverse process L4

 

Вводилось 30 мл местного анестетика (ропивакаин 0,5%, без адъювантов). Все пациенты через 8 ч после оперативного вмешательства отмечали уровень боли по ВАШ (визуально-аналоговая шкала) ≤ 3 баллов. Через 12 ч в профильном отделении всем пациентам однократно вводился кетопрофен в дозе 100 мг. Через 24 ч после операции при выполнении перевязки и ранней активизации пациенты оценивали свои ощущения боли от 2 до 4 баллов по ВАШ.

Обсуждение

После протезирования тазобедренного сустава пациенты испытывают выраженную боль. Традиционно используются нейроаксиальные методики, чаще всего эпидуральная блокада, которая в ряде случаев может задерживать раннюю мобилизацию и имеет ряд нежелательных эффектов из-за развития симпатического блока, особенно у пожилых пациентов. Тазобедренный сустав имеет сложную иннервацию. Передненаружный отдел тазобедренного сустава снабжается ветвями бедренного нерва (n. femoralis), задний − ветвями седалищного нерва, отходящими от большеберцовой его порции (portio tibialis n. ischiadicus), его мышечные ветви направляются к длинной головке двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, а также к большой приводящей мышце, передневнутренний отдел иннервируется ветвями запирательного нерва (n. obturatorius) [8, 9]. Начиная с уровня позвонка L3, контраст полностью окружал поясничную мышцу в крестцово-копчиковой области. На уровне позвонка L5 отмечалось значительное распространение контраста вокруг спинномозговых нервов L4-5, бедренного и запирательного нервов. Авторы сделали вывод, что поясничный ESPB, выполняемый на уровне позвонка L4, приводит к эффективной послеоперационной анальгезии.

M. Celik et al. [10] при выполнении поясничного ESPB на уровне L4 продемонстрировали распределение раствора местного анестетика с контрастом по данным МРТ между позвонками L1 и S4. Контраст наблюдался в мышце, выпрямляющей спину, а также в окружающих фасциях. Отмечалось распространение контраста трансфораминально L1 / L2, L2 / L3, L3 /L4 и L4 / L5, а также в переднее и заднее эпидуральное пространство на стороне блокады. Использовалось 40 мл местного анестетика. Авторы отмечают, что в больших объёмах местный анестетик, используемый для данного плоскостного блока, может показать широкий спектр распространения. В сегментах спинного мозга L1–S4 происходит формирование всех нервов, иннервирующих тазобедренный сустав и область бедра, при этом раствор местного анестетика окутывает дорсальные и вентральные корешки спинномозговых нервов на стороне введения. Происходит унилатеральная блокада иннервируемой области в зоне операции. Противоположная нижняя конечность не блокируется.

В нашем исследовании пациенты не нуждались в дополнительной анальгезии, кетопрофен однократно вводился превентивно на ночь, т. к. мы не знали возможную длительность анальгетического эффекта, используя методику впервые. Сонографическим ориентиром при выполнении блокады является тень поперечного отростка, что делает методику достаточно простой и безопасной для выполнения.

Заключение

Блокада нервов нейрофасциального пространства мышцы, выпрямляющей спину, на поясничном уровне, выполняемая с целью послеоперационной анальгезии у полиморбидных пациентов пожилого и старческого возрастов при протезировании тазобедренного сустава, зарекомендовала себя как многообещающий метод, обеспечивающий длительную качественную послеоперационную анальгезию. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной дозы местного анестетика, а также эффективности и безопасности данной методики.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Статья подготовлена с равным участием авторов. Работа выполнена в ГБУЗ «Городская клиническая больница 29 им. Н.Э. Баума-на» Департамента здравоохранения г. Москвы. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на использование методики.

About the authors

N. A. Bochkareva

N.E. Bauman City Clinical Hospital #29

Author for correspondence.
Email: noirsept@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1912-4252

anesthesiologist, Department of anesthesiology

Russian Federation, 111020, Moscow

E. E. Antipin

Northern State Medical University

Email: noirsept@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2386-9281
Russian Federation, 163000, Archangelsk

D. A. Svirsky

Northern State Medical University

Email: noirsept@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5798-9209
Russian Federation, 163000, Archangelsk

A. T. Ibragimov

Toksovskaya interdistrict hospital

Email: noirsept@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2505-6150
Russian Federation, 188664, St. Petersburg

M. F. Yakovenko

Pain Management Clinic

Email: noirsept@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1267-9781
Russian Federation, 692519, Ussuriysk

V. S. Kotlyar

N.E. Bauman City Clinical Hospital #29

Email: noirsept@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5442-4544
Russian Federation, 111020, Moscow

References

Supplementary files