Chest pain after thyroidectomy (examination of a clinical case)

Full Text

Повреждения пищевода и как следствие развитие медиастинита входят в категорию осложнений от медицинских процедур. Тесное прилегание анатомических структур в области шеи может обусловить ранение одного органа при манипуляциях с другими анатомическими образованиями, например, возможно повреждение пищевода при интубации трахеи. При тщательном анализе топографии повреждения пищевода становится понятным, какие анатомические области пищевода очень уязвимы при интубации трахеи, какие инструменты могут повредить пищевод во время интубации.

Во время проведения резекции щитовидной железы, гемитиреоидэктомии, хирургические манипуляции близко проходят к пищеводу, и вероятность повреждения пищевода несомненно имеется.

Мы представляем клинический случай, который был на экспертизе качества оказания медицинской помощи в связи с подозрением на ятрогению. Находки судебно-медицинского эксперта, проводившего вскрытие и анализ повреждения пищевода, имели удивительной редкости результат: повреждение пищевода остеофитами тел шейных позвонков.

Данный клинический пример является поводом для того, чтобы правильно выстроить план диагностического поиска при жалобах на загрудинную боль после оперативных вмешательств, даже если не было осложнений операций на шее, трудной интубации или нескольких попыток интубации.

Клинический случай

Пациентка С., 77 лет, поступила в клинику для плановой операции: гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка с удалением узлов левой доли. Диагноз: «С 73 – Злокачественное новообразование щитовидной железы». Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4. ХСН 3. ФК2.

До операции был проведëн первичный осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом. АД 175/95 мм рт.ст. Пульс 65 в 1 мин. ЧД 16 в мин, анализы крови в пределах физиологических и возрастных значений. Пациенту выставлен риск по ASA – II–III.

Запланирована общая анестезия с интубацией трахеи. Риск трудной интубации по Маллам- пати – II–III. В операционной была проведена интубация трахеи интубационной трубкой № 7, после 2-й попытки, т.к. имелись объективные затруднения визуализации голосовой щели. Причинами затруднения явились:

• «короткая шея»,
• наличие увеличенной щитовидной железы.

Анестезиологическое пособие было проведено согласно современным протоколам и рекомендациям. Анестезия прошла без особенностей: гемодинамика стабильная, дыхание аппаратное, аускультативно дыхание проводилось по всем полям обоих лëгких равномерно. Во время и после интубации трахеи не отмечалось кровотечения из слизистых, признаков эмфиземы шеи. Также во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде (2–4 ч после операции) не отмечалось боли за грудиной, кровохарканья, эмфиземы и других признаков повреждения пищевода или гортани. Продолжительность анестезии и операции в среднем 60 мин, после операции пациентка экстубирована и переведена в палату пробуждения. В ближайшем послеоперационном периоде пробуждения у пациентки не отмечались какие-либо жалобы или признаки повреждения пищевода. Пациентка была переведена в профильное отделение без признаков осложнений анестезии.

В хирургическое отделение после перевода из палаты пробуждения вызван терапевт для консультации, т.к. у пациентки возникли боли за грудиной, не купируемые нитратами и ненаркотическими анальгетиками. Диагноз острого коронарного синдрома был исключëн в связи с отсутствием изменений на ЭКГ.

При введении наркотических анальгетиков боли купировались и продолжалось наблюдение за ЭКГ, анализами крови на тропонины, гемодинамикой. Оценка тяжести состояния пациента на первые сут по шкале Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) – 0.

В первые сут после операции продолжались загрудинная боль и дискомфорт в межлопаточной области. Позже появилась подкожная эмфизема шеи. В связи с клиникой эмфиземы было срочно проведено рентгенологическое исследование и ФБС. Данные проведëнных исследований показали подозрение на расширенное средостение, но поставить диагноз повреждения пищевода не удалось.

На 4-е сут после операции гемитиреоидэктомии у пациентки отсутствует положительная динамика, состояние ухудшается. Оценка тяжести состояния пациента на 4-е сут по шкале SOFA – 6. Назначено проведение ФБС и ФГДС. При видеогастродуоденоскопии был выявлен дефект пищевода на 5–6 см от устья, по задней стенке с налëтом фибрина. Пациентка была прооперирована в экстренном порядке по поводу медиастинита, была наложена гастростома, дренирование средостения. Оценка тяжести состояния пациента на 6-е сут по шкале SOFA – 9. На 7-е сут после операции гемитиреоидэктомии пациентка погибла от медиастинита, сепсиса и полиорганной недостаточности на фоне интенсивной терапии с ИВЛ и массивной антибиотикотерапии.

Обсуждение

К вероятным причинам повреждения пищевода при операциях на щитовидной железе можно отнести: интубацию трахеи, повреждение при проведении операции гемитиреоидэктомии, наличие у пациента остеофитов в шейном отделе позвоночника.

Повреждения анатомических структур шеи во время интубации трахеи обычно локализуются в грушевидных синусах, гортани и трахее. Чаще всего возникновение ранения пищевода при интубации трахеи связано с применением металлических проводников, которые устанавливаются в интубационную трубку перед еë введением в трахею [1].

При операциях на щитовидной железе травмирование пищевода может возникнуть из-за трудностей, связанных с выделением больших размеров зоба или рака щитовидной железы, распространяющегося ретроэзофагеально. При обнаружении повреждения пищевода его необходимо незамедлительно ушить на зонде и установить назогастральный зонд для кормления, чтобы предотвратить развитие нисходящего медиастинита [2].

Еще более редким случаем является повреждение пищевода остеофитами во время операции на щитовидной железе. Обычными причинами возникновения остеофитов являются: остеоартроз, анкилозирующий спондилит и диффузный идиопатический скелетный гиперостоз. Другие причины – травма, акромегалия, сахарный диабет и т.д. [3].

Остеофиты представляют собой патологическое краевое разрастание костной ткани, которая подвергается деформирующим нагрузкам [4]. Также остеофиты возникают при нарушении обмена кальция в костной ткани. Костные разрастания больше всего бывают выражены на телах позвонков (спереди и по бокам) и мест прикрепления связок. Образование остеофитов имеет вялотекущий характер, в большинстве случаев протекает бессимптомно. Но, разрастаясь дальше, остеофиты могут сдавливать близлежащие важные сосуды и нервы, внутренние органы, а также раздражать мышцы. В таком случае образование остеофитов может проявляться болевым синдромом, невритом, дисфагией, дисфонией, одышкой [5].

У данной пациентки повреждение задней стенки пищевода наступило в результате вдавленной травмы остеофитами шейного и грудного отдела позвоночника во время операции гемитиреоидэктомии (рис. 1).

 

Рис. 1. Положение пациента при операции гемитиреоидэктомии: а) положение ларингоскопа при интубации трахеи; b) расположение валика при операции гемитиреоидэктомии; c) пищевод; d) остеофиты на телах шейных позвонков

 

При аутопсии выявление остеофитов с острым углом на шейном уровне, которые могли травмировать заднюю стенку пищевода, подтверждает данную причину развития медиастинита. Также на данный факт указывает наличие наложений фибрина в области травмирования пищевода по патолого-анатомической экспертизе, что говорит о давности процесса (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Остеофит шейного позвонка: на секционном материале

 

Рис. 3. Остефит шейного отдела позвонка

 

Совокупность следующих факторов стала причиной осложнения:

• наличие зоба, который сместил пищевод от его физиологического положения и привëл к сближению отростков позвонков и пищевода,
• атрофия и истончение стенок пищевода в пожилом возрасте,
• положение на операционном столе,
• проведение операции в области шейного отдела.

Заключение

Остеофиты в шейном и грудном отделе позвоночника могут быть пропущены при обычном анестезиологическом осмотре пациента. Высокий индекс подозрительности необходим, чтобы предвидеть это состояние, главным образом, в тех случаях, если в анамнезе есть дисфагия, одышка, ощущение комка в горле или изменение характера голоса. В таких случаях следует рассмотреть КТ шейной области и грудной клетки [6].

Несмотря на последние достижения в области антибиотикотерапии и прогресс в области интенсивной терапии сепсиса, современных методов диагностики нисходящего некротического медиастинита, глобальный уровень смертности от медиастинита составляет 19–47% [7–9]. Клиника болей за грудиной при исключении острого коронарного синдрома должна насторожить врачей, и диагностический поиск должен быть продолжен. Ранняя диагностическая фиброэндоскопия пищевода может позволить провести раннюю диагностику и оперативное вмешательство, направленное на ушивание перфоративной части пищевода и дренирование средостения.

Данные о клиническом случае взяты у эксперта, соавтора статьи.

About the authors

Ainagul Zh. Bayalieva

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: bayalieva1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7577-3284

MD, PhD, DSc, Professor, Head of the Department of anesthesiology and intensive care, disaster medicine, Kazan State Medical University

Russian Federation, Kazan

Sh. D. Gardanov

Kazan State Medical University

Email: bayalieva1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6938-9646
Russian Federation, Kazan

A. A. Surikov

2First Moscow State Medical University (Sechenov University) on the basis of the Federal Center of Neurosurgery

Email: bayalieva1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7437-6137
Russian Federation, Tyumen

References

Supplementary files