Anaesthetic care of patients undergoing primary hip and knee arthroplasty: evolution of views

Full Text

Операции тотального эндопротезирования тазобедренного (ТЭТС) и коленного суставов (ТЭКС) являются одними из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств. Более миллиона операций ТЭТС проводится в мире ежегодно [1]. Количество ТЭКС, выполняемых в США за год, удвоилось с 1999 по 2009 г. и превысило 700 000 [2]. Между 2003 и 2013 г. количество ТЭТС и ТЭКС, выполняемых в Австралии, увеличилось на 58 и 102% соответственно [3]. Прогнозируемый ежегодный прирост числа ТЭКС в США составляет 7,9%, а в ведущих европейских странах – от 5,3 до 14,7% [4]. Подсчитано, что к 2030 г. ежегодное количество этих операций достигнет 4 миллионов, т.е. планируется увеличение числа ТЭКС на 673% и ТЭТС на 176% [5].

Операции ТЭТС и ТЭКС не имеют жизнеспасающего характера, их целью является функциональная реабилитация, восстановление качества жизни пациентов. В связи с этим предъявляются повышенные требования к анестезиологическому обеспечению этих вмешательств. До минимума должна быть сведена частота осложнений периоперационного периода и уж тем более риск летального исхода. Парадоксально, но факт – единой точки зрения о выборе оптимального метода анестезии и анальгезии в «большой» ортопедии до сих пор не сформировано. Более того, сложно назвать какое-то ещë хирургическое вмешательство, помимо ТЭТС и ТЭКС, мнения об анестезиологическом обеспечении которого были бы настолько противоречивы. Десятилетиями длится дискуссия о выборе оптимального метода анестезиологического обеспечения операций данного типа, а также о влиянии того или иного метода анестезии и анальгезии на результат хирургического лечения. Мнения, высказываемые в этой дискуссии, зачастую полярно противоположны.

Целью данного обзора явилось изучение современных подходов к анестезиологическому обеспечению ТЭТС и ТЭКС на основе анализа литературы, представленной в базах данных MEDLINE и PubMed. Всего в обзор включены данные 4 рандомизированных контролируемых исследований, 10 систематизированных обзоров, 31 ретроспективного когортного исследования и 4 метаанализов.

В большинстве исследований сравнивались следующие методы анестезии и анальгезии при операциях на суставах нижних конечностей:

1) общая анестезия с послеоперационным системным введением опиоидов (обычно в режиме анальгезии, контролируемой пациентом),

2) различные варианты блокад нервов нижних конечностей (в сочетании с общей анестезией),

3) спинальная анестезия с послеоперационной опиоидной анальгезией или (при ТЭКС) послеоперационной продленной блокадой бедренного нерва,

4) эпидуральная анестезия (или комбинированная спинально-эпидуральная) с пролонгацией эпидуральной анальгезии на послеоперационный период.

В качестве конечных точек этих исследований рассматривались:

– снижение интенсивности боли,

– сокращение сроков стационарного лечения,

– снижение стоимости лечения,

– снижение частоты осложнений раннего послеоперационного периода,

– снижение летальности,

– улучшение отдалëнных результатов хирургического лечения,

– снижение частоты инфекции операционной раны,

– снижение частоты формирования хронического послеоперационного болевого синдрома,

– повышение степени удовлетворённости паци- ентов.

Что определяет выбор методики анестезии и анальгезии?

Выбор анестезиологической тактики при операциях эндопротезирования суставов имеет географические особенности. Например, Канада находится среди лидеров по частоте использования нейроаксиальной анестезии (НА) при ТЭКС и ТЭТС [6, 7]. Схожая ситуация наблюдается в Дании: 78,1% регионарной анестезии и 19,6% общей анестезии (ОА) [8]. Исследование, проведëнное во Франции, показало, что 19% анестезиологов предпочитали при анестезиологическом обеспечении ТЭКС спинальную анестезию + периневральную установку катетера для послеоперационного обезболивания [9], однако 41% методом выбора в данной ситуации считали ОА с последующей периневральной установкой катетера для послеоперационного обезболивания. В Юго-Восточной Азии частота применения НА в «большой» ортопедии составляет 45,4% в Сингапуре и 61,3% в Таиланде [10, 11].

По данным исследования Fleischut с соавт., предпочтения тому или иному методу анестезии при ТЭКС зависят и от региона одной страны [2]. Так, на Юге США была выше пропорция ОА и блокад периферических нервов (БПН) – 33,8 и 32,9% соответственно, по сравнению с НА (27,1%). На Среднем Западе, напротив, была выше доля НА (45,6%), по сравнению с ОА (30,2%) и БПН (15,3%). На Северо-Востоке выше доля БПН (34,5%), чем НА или ОА (11,0 и 19,9%). Запад характеризовался практически равной долей всех вариантов анестезии: БПН 17,4%; НА 16,3%; ОА 16,0% [2].

Значительная дифференциация анестезиологической тактики зависит и от предпочтений той или иной клиники. Так, в США в одной клинике 95,9% всех ТЭТС и ТЭКС выполняются в условиях НА [12]. В то же время 2 исследования из всемирно известной клиники Мэйо сообщают о гораздо меньшей частоте применения НА: 37,2% при ТЭТС и 45% при ТЭКС [13]. Ретроспективный обзор практики 4 академических центров Канады и США показал значительную вариативность анестезиологической тактики обеспечения ТЭКС: в Клинике специализированной хирургии частота применения НА достигла 99%, а в Массачусетской общей клинике она составляла только 38% [14].

Определëнную роль в частоте использования той или иной методики анестезии играет выбор пациентов. По данным большого канадского исследования, отношение пациентов к выбору методики анестезии при эндопротезировании суставов было практически одинаковым в отношении ОА (49,3%) и регионарной (50,7%) [15]. В другом исследовании 51,8% пациентов позитивно относились к регионарной анестезии до операции и 46,4% после неë [16].

Мнение хирургов также оказывает влияние на выбор метода анестезии. В частности, в одном из исследований 46% ортопедов высказались в пользу СА при обеспечении ТЭТС, 26% отдали предпочтение ОА, 10% высказались в пользу ЭА и 9% посчитали оптимальным вариантом сочетание блокады периферических нервов (БПН) с общей анестезией или СА [17].

Во многих клиниках разработаны протоколы анестезиологического обеспечения ТЭТС и ТЭКС. В основном они основаны на принципах ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов. Большинство из них включает НА в качестве обязательного компонента периоперационного ведения пациентов [18].

Влияние метода анестезии на результаты хирургического лечения и эволюция взглядов на анестезиологическое обеспечение ТЭТС и ТЭКС

В течение последних лет наметился тренд перехода от общей анестезии как метода обеспечения операций эндопротезирования суставов к нейроаксиальной анестезии. Отправным пунктом, пожалуй, явился 2013 г., когда группа американских коллег (среди которых такие корифеи ортопедической анестезиологии, как Memtsoudis и Sharrock) в журнале «Anesthesiology» представила анализ анестезиологического обеспечения 382 236 пациентов 400 американских клиник, перенесших операции первичного ТЭТС и ТЭКС в 2006–2010 гг. [19]. НА была применена всего лишь у 11,1% пациентов (n = 40036), НА в сочетании с ОА – ещë у 14,2% (n = 49396), основная масса пациентов (n = 292804, 74,7%) была оперирована в условиях «чистой» ОА. В таблице 1 представлены некоторые данные этого исследования, свидетельствующие о влиянии метода анестезии на частоту серьëзных осложнений периоперационного периода.

 

Таблица 1. Влияние метода анестезии на частоту серьëзных осложнений периоперационного периода при тотальном эндопротезировании суставов нижних конечностей, 2006–2010 гг. [19]

Table 1. Influence of the anesthesia method on the incidence of serious complications of the perioperative period in total arthroplasty of the joints of the lower extremities, 2006–2010

Осложнения	Нейроаксиальная (%)	Нейроаксиальная + общая (%)	Общая (%)	р
ТЭЛА	0,35	0,34	0,44	0,001
ОНМК	0,07	0,12	0,13	0,006
Пневмония	0,69	0,83	0,94	< 0,001
Инфекция раны	3,1	3,9	4,5	< 0,001
Острая почечная недостаточность	1,1	1,4	1,7	< 0,001
Трансфузия компонентов крови	15,1	15,6	18,5	< 0,001
30-сут. летальность	0,1	0,1	0,18	< 0,001

 

Как видно из представленной таблицы, 30-суточная летальность среди пациентов, оперированных с применением НА, была почти в 2 раза ниже, чем в группе ОА, что обусловлено значительным снижением частоты жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, ОНМК и т.д.). Авторы сделали выводы о том, что применение НА при первичном эндопротезировании суставов нижних конечностей сопряжено с лучшими результатами, чем применение ОА, но необходимы дальнейшие исследования.

Анализ базы данных Института качества анестезии США (AQI), выполненный Fleischut с соавт., и включивший 108 625 пациентов, перенесших операции первичного ТЭКС, позволил сделать вывод, что частота использования ОА при ТЭКС неуклонно снижается, начиная с 2010 г., в то время как доля НА и БПН растëт [2]. В частности, в условиях ОА были выполнены уже только 57,8% всех операций (n = 62 865), 31,3% пациентов (n = 33 964) оперированы с использованием НА, оставшиеся 10,8% (n = 11 796) – с использованием БПН. Пациенты, которым проводилась ОА, в среднем были моложе (средний возраст 66 лет), чем пациенты группы НА (средний возраст 67 лет). Среди оперированных с использованием БПН была выше доля пациентов со статусом по ASA > 3 (44,9%), по сравнению с группами НА (37,7%) и ОА (37,5%).

Эта тенденция связана с продолжающимися исследованиями влияния метода анестезии на результаты эндопротезирования суставов. В то время как единичные авторы утверждают, что исходы операций, выполненных под ОА, не отличаются от таковых, проведëнных с использованием РА [20], гораздо большее число исследований свидетельствует о преимуществах РА в отношении снижения частоты осложнений послеоперационного периода.

Мультицентровое исследование (более 370 клиник США) проанализировало результаты лечения 20936 пациентов, перенёсших первичное ТЭТС [1]. Из них 12 752 были оперированы в условиях ОА (60,9%), а 8184 – в условиях СА (39,1%). Пациенты, оперированные под ОА, в целом были моложе (p < 0,001) и имели меньшее число сопутствующих заболеваний (по индексу коморбидности Charlson). Было выявлено, что пациенты группы ОА имели большее число осложнений послеоперационного периода в целом, чем те, кто был оперирован с использованием СА (табл. 2).

 

Таблица 2. Влияние метода анестезии на частоту серьëзных осложнений периоперационного периода при операциях ТЭТС, 2010–2012 гг. [1]

Table 2. Influence of the method of anesthesia on the incidence of serious complications of the perioperative period during THA, 2010–2012

Осложнения	Общая (%)	Спинальная (%)	р
Осложнения периоперационного периода в целом	23,5	19,6	< 0,001
ОНМК	0,17	0,07	0,063
Пневмония	0,31	0,22	0,247
Потребность в гемотрансфузии	19,8	16,2	< 0,001
Расхождение краëв раны	0,13	0,09	0,323
Прогрессирующая почечная недостаточность	0,11	0,04	0,085
Асистолия	0,12	0,02	0,037

 

Вероятность любых осложнений послеоперационного периода среди пациентов с низким индексом коморбидности Чарлсона (0–2) была достоверно выше у оперированных под ОА (22,1%), по сравнению с оперированными под СА (18,2%). Аналогичным было соотношение и для пациентов с индексом Чарлсона 3 – 20,3% для ОА и 16,7% для СА. При индексе Чарлсона > 4 риск осложнений оценивался в 27,3% для общей и 22,8% для СА [1].

Популяционное когортное исследование, включившее 10 868 пациентов, перенёсших ТЭТС или ТЭКС в Западном госпитале Торонто в период 2003–2014 гг., выявило, что 8553 из них были оперированы в условиях СА (78,7%), остальные 2315 – под ОА [21]. При этом 30-суточная летальность в группе СА составляла 0,19%, а в группе ОА – 0,8% (RR 0,42; 95% CI, 0,21–0,83, p = 0,0045). Таким образом, летальность в группе ОА была выше, чем в группе СА в 4 (четыре!) раза. Основными причинами летальных исходов в группе ОА являлись тяжëлые кардиальные осложнения, ТЭЛА и массивная кровопотеря. Пациенты, оперированные в условиях СА, проводили меньше времени в стационаре (5,7 сут., в сравнении с 6,6 в группе ОА, p < 0,001).

Это исследование является первым, в котором была выявлена сильная ассоциация между методикой анестезии и 30-сут. летальностью пациентов, перенёсших тотальное эндопротезирование суставов нижних конечностей. Считается, что факторами риска, повышающими вероятность летального исхода при тотальном эндопротезировании, являются: мужской пол, старческий возраст, декомпенсированная сердечная недостаточность, ХОБЛ, одномоментное двухстороннее эндопротезирование, цементная фиксация эндопротеза. Анализируя современные подходы к анестезиологическому обеспечению операций эндопротезирования суставов нижних конечностей, Guler с соавт. к отдельным группам риска осложнений этих вмешательств относят пациентов, которым понадобилась аллогенная гемотрансфузия, а также всех, оперированных в условиях ОА [22].

Данные 2 систематизированных обзоров свидетельствуют о том, что НА снижает интенсивность послеоперационной боли, сокращает сроки пребывания пациентов в клинике, а также облегчает реабилитацию после ТЭКС [23, 24]. В то же время авторы этих обзоров не отмечают влияния данной методики анестезии на летальность, длительность хирургического вмешательства, риск инфекционных осложнений, частоту ПОТР. Последние данные отчасти имеют провокативный характер, поскольку длительность пребывания в клинике является важным суррогатным показателем позитивного влияния НА на целый ряд осложнений периоперационного периода.

В систематизированном обзоре 2016 г. Wong с соавт. представили сравнительные данные нескольких популяционных исследований [3], сравнивавших влияние общей и регионарной анестезии на результаты первичного эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов (табл. 3).

 

Таблица 3. Данные сравнительных исследований нейроаксиальной и общей анестезии в комплексе анестезиологического обеспечения ТЭТС и ТЭКС [3]

Table 3. Data from comparative studies of neuraxial and general anesthesia in the complex of anesthetic support of THA and TKA

Автор исследования	Тип исследования	Тип операции	Кол-во пациентов	Основной результат
Chang и соавт. [11]	Ретроспективное когортное	ТЭТС + ТЭКС	3081	В сравнении с НА при ОА увеличивалась частота ИХР в течение 30 сут. после операции (OR: 2,21)
Mortazavi и соавт. [25]	Анализ базы данных одного центра	ТЭТС + ТЭКС	18745	В сравнении с НА ОА являлась предиктором периоперационного инсульта (OR: 3,54)
Memtsoudis и соавт. [26]	Ретроспективное когортное	ТЭТС + ТЭКС	528495 (≈400 клиник)	Необходимость перевода пациентов в ОРИТ была выше при ОА (OR: 0,55) и при ОА+НА (OR: 0,66), чем при НА в «чистом» виде
Stundner и соавт. [27]	Ретроспективное когортное	Одномоментное двухстороннее ТЭКС	15687 (≈400 клиник)	НА (в «чистом» виде или в сочетании с ОА) снижала объëм кровопотери на 16 и 6% соответственно, а также снижала потребность в гемотрансфузии в сравнении с ОА
Hunt и соавт. [28]	Ретроспективное когортное	ТЭТС	409096	НА (в «чистом» виде или в качестве компонента) являлась независимым фактором снижения 90-сут. летальности (OR: 0,85)
Memtsoudis и соавт. [19]	Ретроспективное когортное	ТЭТС + ТЭКС	382236 (≈400 клиник)	НА в «чистом» виде или в сочетании с ОА ассоциировалась со снижением 30-сут. летальности в сравнении с ОА (0,1, 0,1 и 0,18% соответственно)
Pugely и соавт. [29]	Ретроспективное когортное	ТЭКС	14052 (258 клиник)	При ОА увеличивался риск осложнений раннего послеоперационного периода в сравнении с НА. При НА было ниже число ИХР, потребности в гемотрансфузии, снижалась длительность пребывания в клинике
Memtsoudis и соавт. [30]	Ретроспективное когортное исследование	ТЭТС + ТЭКС	795135 (≈500 клиник)	НА ассоциировалась со снижением риска серьëзных осложнений послеоперационного периода. Позитивное влияние НА в наибольшей степени проявлялось у пациентов старших возрастных категорий
Pedersen с соавт. [8]	Ретроспективное когортное Датского национального регистра	ТЭТС + ТЭКС	83756	ОА являлась предиктором тромбоэмболических осложнений (OR: 1,2) и увеличения объëма кровопотери (OR: 1,3) в сравнении с РА
Basques с соавт. [1]	Ретроспективное когортное	ТЭТС + ТЭКС	20936	При ОА удлинялось время операции, увеличивалась частота побочных эффектов, в т.ч. инсультов и асистолии, а также повышалась потребность в гемотрансфузии

 

Как видно из таблицы, все популяционные исследования, включившие десятки и сотни тысяч пациентов, свидетельствовали о позитивном влиянии нейроаксиальной анестезии на течение периоперационного периода в сравнении с ОА.

Отдельно стоит рассмотреть влияние метода анестезии на частоту инфекционных осложнений при протезировании суставов нижних конечностей.

Влияние метода анестезии на частоту инфекционных осложнений эндопротезирования суставов нижних конечностей

Инфекция хирургической раны (ИХР) – одно из наиболее сложных и дорогостоящих осложнений эндопротезирования суставов. Относительная частота перипротезной инфекции составляет 2,0 и 2,4% для ТЭКС и ТЭТС соответственно [31]. Возникновение такой инфекции увеличивает стоимость лечения в клиниках США более чем на 566 миллионов долларов [32, 33]. Перипротезная инфекция является причиной неудачного результата ТЭКС в 25% случаев и неудачного результата ТЭТС в 15% случаев [34, 35].

Обзор обширной базы данных медицинских страховых компаний на Тайване показал, что выполнение ТЭТС и ТЭКС в условиях ОА ассоциируется с повышенным риском ИХР в первые 30 сут. после операции, по сравнению с теми же вмешательствами в условиях СА или ЭА [11].

После этого были опубликованы данные ещë нескольких исследований данной тематики с неоднозначными результатами [36, 37]. В исследовании Kopp с соавт. в клинике Мэйо в период с 1 января 1998 по 31 декабря 2008 г. было выявлено 202 случая ИХР у пациентов, перенёсших ТЭКС или ТЭТС [31]. Из них 115 (57%) возникли в первые 30 сут. после операции, остальные в интервале между 31 и 365 днями. Не было выявлено различий частоты ИХР между пациентами, оперированными в условиях ОА, и теми, кто перенëс эндопротезирование с использованием НА или периферических блоков. В качестве факторов риска ИХР были отмечены ожирение и курение.

В то же время в исследовании Scholten с соавт. (3909 операций, 54% ТЭТС и 46% ТЭКС) перипротезная инфекция была зарегистрирована у 1,7% пациентов, оперированных в условиях ОА, и у 0,8% в группе СА [38]. Ретроспективное исследование Pugely с соавт. включило 14052 пациента из базы данных Национальной программы повышения качества хирургического лечения, перенёсших операции ТЭКС [29]. При этом 6030 (42,9%) были оперированы под ОА, а 8022 (57,1%) в условиях НА. Оперированные в условиях НА имели достоверно более низкую частоту ИХР, чем те, кому проводилась ОА (0,68 и 0,92%; p = 0,0003), реже нуждались в гемотрансфузии (5,02 и 6,07%; p = 0,0086), а также характеризовались более низкой частотой всех остальных осложнений (10,72 и 12,34%; p = 0,0032). Нейроаксиальная анестезия способствовала сокращению времени хирургического вмешательства (96 и 100 мин соответственно; p < 0,0001), а также длительности пребывания в клинике (3,45 и 3,77 дней; p < 0,0001). Наибольшее преимущество НА наблюдали у пациентов с исходно худшим статусом по ASA.

В 2016 г. были опубликованы данные первого метаанализа, посвящённого влиянию метода анестезии на частоту ИХР при ТЭТС и ТЭКС [39]. Этот метаанализ включил 13 исследований, всего 362 029 пациентов. Использование НА ассоциировалось с достоверным снижением частоты ИХР, в сравнении с ОА (OR: 0,77, 95% CI: 0,70–0,86, p < 0,001). Положительное влияние НА на частоту ИХР было выявлено и при анализе в подгруппах ТЭТС и ТЭКС.

Использование материалов больших административных баз данных в виде источников информации имеет ряд ограничений. Во-первых, они не дают информации о таких периоперационных факторах риска, как объëм кровопотери и проведение гемотрансфузии, наличие гипотермии, использование антибиотикопрофилактики. Как известно, эти факторы оказывают влияние на вероятность возникновения ИХР. Во-вторых, они не всегда дают исчерпывающее представление о наличии, характере и степени тяжести сопутствующей патологии (сахарный диабет и т.д.). В-третьих, в качестве ИХР чаще всего фиксируются только случаи, зарегистрированные во время пребывания пациента в клинике или же в течение 30 сут. после операции.

В качестве объяснения позитивного влияния НА на частоту ИХР обычно рассматривают три основных механизма:

1) Интенсивная послеоперационная боль вызывает вазоконстрикцию со снижением тканевой перфузии. Интенсивная боль ассоциируется со снижением парциального напряжения кислорода в периферических тканях ≈ на 15 мм рт.ст. [40, 41]. Адекватное обезболивание, достигаемое за счëт НА или БПН, снижает риск ИХР.

2) Есть мнение, что парциальное напряжение кислорода в тканях снижается у всех пациентов, оперируемых в условиях ОА [42]. НА улучшает оксигенацию тканей за счëт вазодилятации. В ряде исследований было показано, что ЭА повышает парциальное напряжение кислорода в периферических тканях ≈ на 10 мм рт.ст. в сравнении с общей анестезией [42–44]. Вероятно, при СА степень вазодилятации ещë выше.

3) НА снижает выраженность воспалительного компонента хирургического стресс-ответа. При этом иммунная система сохраняет больший потенциал для борьбы с локальной (и системной) инфекцией.

Помимо положительного влияния на оксигенацию тканей, НА ассоциируется со снижением объëма кровопотери (а значит, и потребности в гемотрансфузии), а также со снижением выраженности пери-операционной гипергликемии. Оба этих фактора (гемотрансфузия и гипергликемия) характеризуются иммуносупрессивным эффектом [45]. Известно, что ингаляционные анестетики, чаще всего используемые для проведения ОА, являются иммуносупрессорами, подавляют хемотаксис лейкоцитов, фагоцитоз, функции лимфоцитов и даже могут поддерживать бактериальный рост, в случае контаминации раны [46].

Периферические блокады при эндопротезировании суставов нижних конечностей

Основными недостатками эпидуральной анестезии/анальгезии (ЭА) считают риск образования эпидуральной гематомы, побочные эффекты эпидурального введения опиоидных анальгетиков (кожный зуд, тошнота), высокую вероятность гипотензии. На самом деле, серьëзные осложнения НА крайне редки. Частота эпидуральной гематомы в «большой» ортопедии составляет менее 1 случая на 100000 пациентов [47]. Что касается опиоидов, мы не видим оснований для их эпидурального введения при ортопедических операциях, в отличие от открытой абдоминальной хирургии, где оно абсолютно оправдано.

БПН рассматривается в качестве альтернативы НА в комплексе анестезиологического обеспечения ТЭКС и ТЭТС. Выполнение БПН требует особых технических навыков, частота неудач может достигать 67% [48]. Частота осложнений БПН составляет 0,1%, наиболее серьёзные осложнения: асистолия, судороги (при непреднамеренном внутрисосудистом введении МА), повреждение периферических нервов [49].

Блокада бедренного нерва и блокада приводящего канала – методики БПН, чаще всего используемые при анестезиологическом обеспечении ТЭКС. Метаанализ Ilfeld с соавт. показал, что риск послеоперационного падения пациентов при использовании продлённых блокад бедренного нерва или поясничного сплетения составляет около 7% [50].

Эффективность блокады бедренного нерва сравнивалась с продлённой ЭА в Кокрановском обзоре, включившем 47 контролируемых рандомизированных исследований, всего 2710 пациентов [51]. Авторы обзора не нашли различий между методиками в отношении качества обезболивания, однако у пациентов, которым проводилась блокада бедренного нерва, была отмечена меньшая частота ПОТР (OR: 0,63, 95% CI: 0,41–0,97), а также отмечалась большая удовлетворённость качеством обезболивания.

Имеются данные единичных исследований о том, что использование БПН тоже приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений. В частности, был выполнен ретроспективный анализ 1 062 152 пациентов из американской национальной базы данных «Premier Perspective», перенесших операции эндопротезирования суставов нижних конечностей в период 2006−2013 гг. [52]. БПН были выполнены у 12,5% из них. Отметили меньшее число осложнений со стороны операционной раны у перенёсших ТЭТС с применение БПН (OR: 0,6; 95% CI: 0,49–0,74) и снижение количества лёгочных осложнений при БПН у пациентов, перенёсших ТЭКС (OR: 0,83; 95% CI: 0,72–0,94). Использование БПН характеризовалось снижением потребности в опиоидных анальгетиках на 16,2 и 12,7% при ТЭТС и ТЭКС соответственно.

В любом случае, для решения вопроса о влиянии БПН на результаты операций эндопротезирования суставов требуются дополнительные масштабные исследования.

Какому же методу анестезии отдать предпочтение при эндопротезировании суставов нижних конечностей? Вместо заключения

Наверное, дискуссия о выборе оптимального метода анестезии для обеспечения «больших» ортопедических операций может продолжаться бесконечно. Сторонники общей анестезии, вероятно, найдут свои аргументы и контраргументы в отношении анестезии регионарной. Однако, как нам представляется, точку в этом затянувшемся споре может поставить работа, опубликованная в 2019 г. в «British Journal of Anesthesia». Её название можно перевести так: «Анестезиологическое обеспечение пациентов, подвергшихся первичному эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов: рекомендации Группы международного консенсуса по исходам хирургического лечения, связанным с анестезией (ICAROS), основанные на систематизированном обзоре и метаанализе» [53]. Это систематизированный обзор 94 исследований, выполненный международной группой экспертов (анестезиологи, ортопеды, реабилитологи, организаторы здравоохранения), представляющих 10 стран Северной Америки, Европы и Океании.

Рассматривалось влияние различных вариантов анестезии и анальгезии на течение периоперационного периода и частоту различных осложнений этого периода. Суть консенсусного соглашения заключается в том, что НА была признана методикой выбора (при отсутствии противопоказаний), снижающей риск большинства, хотя и не всех осложнений. НА, частота использования которой остаётся недостаточно высокой в ряде стран, может рассматриваться как методика, улучшающая результаты хирургического лечения.

В заключении группы экспертов указано, что НА при ТЭТС ассоциируется со снижением летальности, вне зависимости от её причины (OR: 0,67, 95% CI: 0,57–0,80; в абсолютных значениях: 2 летальных исхода на 1000 операций в условиях ОА и 1 летальный исход на 1000 вмешательств с использованием НА, 95% CI: 1–2). Аналогичным образом при НА фиксируется снижение частоты лёгочных осложнений в целом (OR: 0,65; 95% CI: 0,52–0,80) и пневмонии в частности (OR: 0,69; 95% CI: 0,56–0,84), а также острой почечной недостаточности (OR: 0,69; 95% CI: 0.59–0,81). Кроме того, НА снижает частоту тромбоэмболических осложнений, в сравнении с ОА, в том числе тромбозов глубоких вен (OR: 0,52; 95% CI: 0,42–0,65) и ТЭЛА (OR: 0,63; 95% CI: 0,50–0,81). Более того, частота осложнений со стороны ЦНС (OR: 0,39; 95% CI: 0,23–0,65), инсультов (OR: 0,37; 95% CI: 0,22–0,64), локальных и системных инфекций (OR: 0,73; 95% CI: 0,67–0,79), потребность в гемотрансфузии (OR: 0,85; 95% CI: 0,82–0,89) ниже при использовании НА [52].

Экспертами не было выявлено различий между двумя методиками анестезии в отношении частоты кардиальных осложнений, осложнений со стороны ЖКТ, послеоперационной нейропатии, потребности пребывания в отделении интенсивной терапии пациентов, перенёсших ТЭТС.

В отношении пациентов, перенёсших ТЭКС, было отмечено, что использование НА ассоциируется со снижением частоты ряда осложнений (в сравнении с ОА), в частности: лёгочных осложнений в целом (OR: 0,69; 95% CI: 0,58–0,81), пневмонии (OR: 0,82; 95% CI: 0,72–0,94), острой почечной недостаточности (OR: 0,73; 95% CI: 0,65–0,82), инфекции мочевыводящих путей (OR: 0,82; 95% CI: 0,71–0,96), тромбоза глубоких вен (OR: 0,77; 95% CI: 0,64–0,93), ТЭЛА (OR: 0,79; 95% CI: 0,67–0,94), системной инфекции (OR: 0,80; 95% CI: 0,76–0,85), поверхностной инфекции операционной раны (OR: 0,77; 95% CI: 0,60–0,98), потребности в гемотрансфузии (OR: 0,84; 95% CI: 0,82–0,87). Кроме всего прочего, у пациентов, перенёсших ТЭКС в условиях НА, отмечено снижение необходимости пребывания в отделении интенсивной терапии (OR: 0,17; 95% CI: 0,04–0,75) [53].

Группа экспертов сделала ещё один важный вывод: сочетанная анестезия (НА+ОА) тоже улучшала течение периоперационного периода, в сравнении с ОА, но позитивное влияние было выражено меньше, чем при использовании НА в «чистом виде».

По результатам работы было достигнуто соглашение о выборе оптимального метода анестезиологического обеспечения пациентов, перенёсших операции тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей. На основе анализа результатов 94 исследований международная группа экспертов сформулировала две ключевые рекомендации [53]:

1. Нейроаксиальная анестезия является методикой выбора анестезиологического обеспечения операций ТЭТС, при отсутствии противопоказаний для её выполнения (сильная рекомендация, уровень доказательности от низкого до среднего).
2. При отсутствии противопоказаний, использование нейроаксиальной анестезии предпочтительно для анестезиологического обеспечения операций ТЭКС, поскольку она оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода (слабая рекомендация, уровень доказательности низкий).

Мы полагаем, что эти рекомендации достаточно весомы с точки зрения доказательной медицины, несмотря на низкий уровень доказательности в отношении использования НА при ТЭКС. В отношении прочих методик анестезии, применяемых в «большой» ортопедии, доказательной базы просто не существует. Хочется верить, что на современном этапе развития медицины вообще и анестезиологии в частности, наши коллеги в комплексе анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования суставов нижних конечностей будут использовать методики, позитивно влияющие на течение послеоперационного периода и улучшающие качество хирургического лечения в целом.

About the authors

Alexei M. Ovechkin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: ovechkin_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3453-8699

MD, PhD, DSc, professor of the Department of Anesthesiology and Reanimatology

Russian Federation, B.Pirogovskaya 2, str.4, Moscow, 119146

M. E. Politov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: ovechkin_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0623-4927
Russian Federation, 119146, Moscow

N. V. Panov

City Clinical Hospital No.67 named after L.A. Vorokhobov

Email: ovechkin_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1064-733X
Russian Federation, 123423, Moscow

S. V. Sokologorsky

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: ovechkin_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6805-9744
Russian Federation, 119146, Moscow

References

Supplementary files