The choice of the method of anesthetic management of gynecological operations in patients with different sensitivity of peripheral chemoreflex

Full Text

Нейроаксиальные методы анестезии в настоящее время являются основными при операциях на органах малого таза. Тем не менее их применение нередко сопровождается гемодинамическими критическими инцидентами, которые могут быть причиной периоперационных осложнений. Возникновение осложнений значительно утяжеляет течение анестезии и послеоперационного периода, увеличивая длительность восстановления после операции, общую продолжительность госпитализации, повышая показатели летальности и инвалидизации, ухудшая исход заболевания и увеличивая стоимость лечения.

До сих пор проблема прогнозирования в анестезиологии чрезвычайно актуальна, т. к. анестезиолог должен выработать стратегию для предупреждения возможных осложнений [1]. К сожалению, существующие методы оценки риска не всегда точны и удобны в повседневной практике [2]. Перспективным способом прогнозирования является определение чувствительности периферического хеморефлекса с помощью пробы с пороговой задержкой дыхания [3]. Преимущества пробы несомненны – простота, безопасность, возможность получения объективных сопоставимых данных, а также определение индивидуального уровня стрессорной устойчивости [4, 5].

В предыдущих исследованиях нами впервые были установлены закономерные соотношения индивидуальной чувствительности периферического хеморефлекса с особенностями формирования системных приспособительных реакций у гинекологических пациенток при операциях на органах малого таза в условиях спинальной анестезии [6]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациенток с пробой с пороговой задержкой дыхания менее 32 с течение спинальной анестезии характеризуется нестабильностью гемодинамики в виде развития выраженной вазоплегии, которая недостаточно компенсируется увеличением ударного и сердечного индекса, а также наличием большого процента послеоперационных осложнений — послеоперационной тошноты и рвоты.

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка течения спинальной и эпидуральной анестезии при проведении гинекологических операций у пациенток с различной чувствительностью периферического хеморефлекса.

Материал и методы

Вид исследования — проспективное рандомизированное исследование. На проведение данного исследования получено разрешение этического комитета. В исследование включены 152 пациентки. Вид оперативных вмешательств – плановые операции лапаротомическим доступом на органах малого таза по поводу доброкачественных новообразований матки и придатков и генитального эндометриоза (надвлагалищная ампутация матки с придатками или без, экстирпация матки) в условиях спинальной и эпидуральной анестезии с седацией.

За день до операции до приёма премедикации трехкратно производили определение индивидуальной чувствительности периферического хеморефлекса по длительности произвольного порогового апноэ при проведении пробы с задержкой дыхания. После максимально глубокого, но не вызывающего дискомфорт, вдоха пациенткой производилась задержка дыхания; длительность произвольного порогового апноэ (ППА) измерялась от начала пробы до появления рефлекторных сокращений диафрагмы, определяемых пальпаторно [3].

По длительности пробы с задержкой дыхания пациентки были разделены на группы:

1) группа высокого риска развития осложнений (ППА меньше или равно 32 секундам) (1-я группа);

2) группа низкого риска развития осложнений (ППА 33 и более секунд) (2-я группа).

Критерии исключения:

• тяжëлые декомпенсированные системные заболевания, соответствующие III и выше классу по ASA,
• невозможность проведения пробы с задержкой дыхания ввиду выраженных нарушений гемодинамики и функций внешнего дыхания,
• массивное интраоперационное кровотечение,
• гиповолемия,
• глубокая седация,
• ИМТ более 30 кг/м²,
• злоупотребление алкоголем,
• злоупотребление наркотическими препаратами,
• неврологические и психические заболевания.

Пациентки обеих групп были рандомизированы в подгруппы: одним выполнялась спинальная анестезия (подгруппы «1С» и «2С»), другим – эпидуральная (подгруппы «1Э» и «2Э»). Пациентки всех подгрупп были сопоставимы (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительный анализ сопоставимости подгрупп исследования

Table 1. Comparative analysis of comparability of research subgroups

Признак	Подгруппа
	«1С»	«1Э»	«2С»	«2Э»
Риск развития осложнений	Высокий		Низкий
Длительность ППА	≤ 32 с		≥ 33 с
Количество больных	38	38	38	38
Средний возраст, лет	43,5 ± 9,1	46,3 ± 8,4	45,2 ± 6,9	42,9 ± 8,9
Средняя продолжительность операций, мин	59,1 ± 17,8	54,2 ± 17,8	53,6 ± 14,5	59,6 ± 17,6
Физический статус по классификации ASA	I–II класс
Рост, см	166,3 ± 6,1	163,2 ± 7,3	162,7 ± 7,7	166,4 ± 6,7
Вес, кг	69,6 ± 10,4	65,6 ± 12,3	67,5 ± 11,3	68,6 ± 9,7
ИМТ, кг/м2	26,2 ± 3,5	27,1 ± 3,5	25,9 ± 4,1	24,9 ± 2,7

 

Премедикация – феназепам (1 мг на ночь и утром) и внутримышечное введение за 30–40 мин до начала анестезии 0,5% раствора диазепама (сибазона) 0,15–0,2 мг/кг.

Индукцию спинальной анестезии (СА) проводили введением 0,5% изобарического раствора бупивакаина в субарахноидальное пространство с помощью игл диаметром 27 G с интрадьюсером. Дозу бупивакаина рассчитывали в зависимости от возраста и конституциональных особенностей пациентов (12,5 ± 2,5 мг). Уровень пункции – L_3–4.

Индукцию эпидуральной анестезии (ЭА) осуществляли введением 12–15 мл (120–150 мг) 1% раствора ропивакаина и 100 мкг 0,005% раствора фентанила в эпидуральное пространство. Предварительно проводили катетеризацию эпидурального пространства. Поддержание анестезии осуществляли введением 0,2% раствора ропивакаина в зпидуральное пространство со скоростью 8–10 мл/ч через эпидуральный катетер с помощью эластомерной помпы или перфузора.

Индукцию и поддержание анестезии сопровождали инсуффляцией увлажнëнного кислорода потоком 3–4 л/мин через лицевую маску.

Оценка уровня и адекватности блока проводилась через 5–10 мин после индукции анестезии при СА и через 10–20 мин после индукции анестезии при ЭА и включала в себя оценку уровня сенсорного блока и степени моторного блока.

Сенсорный блок оценивался путëм определения болевой (иголочный тест) и температурной (прикосновение к коже шариком, смоченным холодным спиртовым раствором) чувствительности. Оценка моторного блока производилась по шкале Бромейджа (Bromage P.R., 1978) [7].

Седацию во время анестезии осуществляли введением 1% раствора пропофола 0,3–1,4 мг·кг^-1·ч^-1.Оценку глубины седации проводили по шкале ASA.

Во время проведения анестезии осуществляли мониторинг следующих показателей:

• систолического и диастолического артериального давления,
• среднего артериального давления (АДср),
• частоты сердечных сокращений (ЧСС),
• электрокардиографии,
• процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови методом пульсоксиметрии (SpO₂),
• частоты дыхания в мин. (ЧДД),
• парциального давления СО₂в выдыхаемой газовой смеси методом капнометрии (РetCO₂).

В течение анестезии регистрировали интраоперационную тошноту и рвоту, производили контроль диуреза, термометрию; следили за объëмом интраоперационной кровопотери.

В исследовании регистрировали гемодинамические интраоперационные критические инциденты:

• гипотензия (снижение среднего АД более чем на 30% от исходного за 10 мин или в течение 30 мин после индукции спинальной анестезии до 60 мм рт. ст. у больных без артериальной гипертензии или до 70 мм рт. ст. у больных гипертонической болезнью) [8],
• гипертензия (повышение систолического АД на 20% выше обычного или >160 мм рт. ст.) [9],
• брадикардия (снижение ЧСС менее 50 мин^-1) [10],
• аритмия и тахикардия (повышение ЧСС более чем на 20% от обычной или >100 мин^-1и все случаи нарушения сердечного ритма) [11].

Оценивали респираторные инциденты:

• гипоксемия (SpO2 < 95%),
• гиперкапния (РetCO₂ > 40 мм рт. ст.),
• потребность в ИВЛ (от нескольких ч до нескольких сут.) [12].

И регистрировали метаболические инциденты: гипотермия (снижение температуры ядра тела ниже 36 °С) [13] и интра- и послеоперационную тошноту и рвоту.

Для коррекции возникавшей гипотензии применяли вазопрессоры – внутривенное болюсное введение фенилэфрина (мезатона) 50–150 мкг в зависимости от уровня снижения среднего артериального давления и инфузионную терапию (500 мл раствора желатина (Гелофузин)). Для коррекции брадикардии при снижении ЧСС менее 50 мин^-1 применяли внутривенное введение 0,5–1 мг 0,1% раствора атропина.

Ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ) оценивали неинвазивным методом расчëта времени передачи пульсовой волны (esCCO) (монитор Nihon Kohden, Япония) [14]. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) определяли расчëтным методом.

Этапы мониторинга: все вышеперечисленные параметры оценивали за день до операции, за 30 мин до начала анестезии, во время индукции анестезии –с интервалом в 2 мин, во время поддержания анестезии – каждые 5 мин, в ближайшем послеоперационном периоде – каждый ч.

По исходным гемодинамическим показателям исследуемые подгруппы были однородными. За день до операции параметры центральной гемодинамики (УИ, СИ, ОПСС) были в пределах физиологической нормы [15].

Обезболивание в послеоперационном периоде осуществляли в соответствии с рекомендациями ФАР [16]. В ближайшем послеоперационном периоде оценивали интенсивность боли по ВАШ, частоту использования наркотических анальгетиков и регистрировали эпизоды возникновения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).

Достоверность межгрупповых различий определяли с помощью критериев Крускала-Уоллиса, Данна и кси-квадрат, внутри групп по сравнению с первым этапом – с помощью критерия Фридмана.

Результаты

Из интраоперационных гемодинамических критических инцидентов в данном исследовании была выявлена гипотензия, других гемодинамических критических инцидентов (гипертензия, брадикардия, аритмия и тахикардия) в исследовании не наблюдалось. Частота встречаемости гипотензии в данном исследовании при спинальной анестезии в группе высокого риска развития осложнений (подгруппа «1С») составила 47,3%, в группе низкого риска развития осложнений (подгруппа «2С») – 18,4% (p < 0,05). При эпидуральной анестезии частота встречаемости гипотензии в группе высокого риска развития осложнений (подгруппа «1Э») составила 31,5%, в группе низкого риска развития осложнений (подгруппа «2Э») – 13,1% (табл. 2).

 

Таблица 2. Особенности течения спинальной и эпидуральной анестезии в подгруппах

Table 2. Features of spinal and epidural anesthesia in subgroups

	Подгруппа
	«1C»	«1Э»	«2С»	«2Э»
Вид анестезии	СА	ЭА	СА	ЭА
Риск развития осложнений	Высокий		Низкий
Количество пациенток	38	38	38	38
Максимальное снижение АДср в течение анестезии, %	42,3 ± 10,3	29,6 ± 12,5	23,4 ± 8,7	22,0 ± 6,1
Частота встречаемости гипотензии, %	47,3	31,5	18,4	13,1
Снижение ЧСС в течение анестезии, %	23,6 ± 15,2	18,1 ± 15,2	20,1 ± 14,1	17,1 ± 13,8
Снижение ОПСС в течение анестезии, %	41,6 ± 15,4	44,1 ± 15,4	40,7 ± 15,8	37,3 ± 12,6
Повышение УИ в течение анестезии, %	48,1 ± 27,6	52,8 ± 30,2	54,6 ± 27,8	65,4 ± 23,9
Повышение СИ в течение анестезии, %	14,6 ± 12,7	20,7 ± 14,2	22,7 ± 13,6	27,5 ± 15,7
Частота использования вазопрессоров, %	47,3	31,5	18,4	13,1
Процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) за время анестезии	98,8 ± 1,2	98,8 ± 1,2	98,9 ± 1,1	99, 2 ± 0,8
Парциальное давление СО2 в выдыхаемой газовой смеси (РetCO2) за время анестезии, мм рт. ст.	30,3 ± 1,7	30,3 ± 1,4	30,2 ± 1,8	30,2 ± 1,5
Скорость инфузионной терапии, мл·кг-1·ч-1	36,1 ± 9,4	27,3 ± 9,1	23,1 ± 8,7	22,2 ± 12,7
Скорость диуреза, мл·кг-1·ч-1	2,31 ± 1,52	2,54 ± 1,41	2,77 ± 1,06	2,67 ± 1,13
Объëм интраоперационной кровопотери, мл	60,0 ± 24,2	64,1 ± 20,4	58,4 ± 20,5	56,0 ±15,6
Частота ПОТР, %	60,5	26,3	28,9	2,6

 

Респираторных (гипоксемия, гиперкапния, потребность в ИВЛ) и метаболических (гипотермия) интраоперационных критических инцидентов, а также интраоперационной тошноты и рвоты, в исследовании выявлено не было. ПОТР наблюдалась у 46 пациенток, включëнных в исследование, что составляет 30,2%.

Во всех подгруппах вследствие вазодилятации у пациенток наблюдались снижение АД и ОПСС и компенсаторное увеличение СИ и УИ (см. табл. 2). Также регистрировали незначительное прогрессирующее снижение ЧСС, но брадикардии во время анестезии у пациенток выявлено не было, коррекция атропином не проводилась.

В подгруппе «1С» (спинальная анестезия в группе высокого риска развития осложнений), в сравнении с другими подгруппами, наблюдали более выраженное снижение ОПСС и ЧСС и менее выраженное компенсаторное увеличение УИ и СИ, что и становилось причиной гипотензии и нестабильности гемодинамики во время анестезии. В подгруппах «1Э», «2С» и «2Э» частота развития гипотензии была значительно более низкой (см. табл. 2).

Гипотензия купировалась применением вазопрессоров (мезатона (фенилэфрина)) и изменением состава компонентов инфузионной терапии (добавляли 500 мл раствора желатина (Гелофузин)). Вследствие гипотензии, подгруппе «1С» потребовалось более частое применение вазопрессоров, при этом суммарная доза мезатона в подгруппе «1С» была значительно выше, чем в других подгруппах (p < 0,05). Также в подгруппе «1С» возникла необходимость в увеличении объëма и скорости инфузионной терапии, добавлении раствора желатина.

По данным электрокардиографии интервал ST во II отведении за время анестезии колебалсяв подгруппах в пределах от –0,4 до +0,4 мм. Несмотря на снижение АД, ишемии во время анестезии не возникло, аритмий выявлено не было.

Статистически достоверных различий скорости диуреза между подгруппами выявлено не было (см. табл. 2). Объëм интраоперационной кровопотери был незначительным (59,4 ± 22,3 мл), сопоставимым во всех подгруппах и не превышал 100 мл.

ЧДД во время анестезии сохранялась в пределах физиологической нормы у всех пациенток. Гипоксемии и гиперкапнии выявлено не было, процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови, измеряемое методом пульсоксиметрии (SpO₂), и парциальное давление СО₂ в выдыхаемой газовой смеси, измеряемое методом капнометрии (РetCO₂), в течение анестезии колебались в пределах физиологической нормы (см. табл. 2).

Уровень глубины седации во время анестезии соответствовал умеренной седации / анальгезии («седация в сознании»). Во время проведения анестезии верхняя граница кожной анальгезии простиралась до уровня Т_5–7.

У пациенток подгруппы «1С» (спинальная анестезия в группе высокого риска развития осложнений) наблюдали большую частоту ПОТР – 60,5%, что значительно чаще, чем в других подгруппах (p < 0,05). Тяжесть течения ПОТР была так же более выраженной в подгруппе «1С» по субъективной оценке пациенток, длительности и количеству эпизодов рвоты.

У пациенток всех подгрупп интенсивность боли по ВАШ в ближайший послеоперационный период составила 2‒7 баллов, статистически значимых различий выявлено не было. Частота использования наркотических анальгетиков в подгруппах была сопоставима (7–9%).

Обсуждение

По данным различных авторов, частота гипотензии при эпидуральной анестезии – от 15 до 52% [17–19], при спинальной анестезии – от 5 до 60% [8, 20–22]. Такая ширина диапазона связана с различным описанием понятия гипотензии, возрастом и полом пациентов, видом оперативного вмешательства, дозой вводимого анестетика, наличием сопутствующих заболеваний, дизайном исследования и методами, используемыми для сбора данных.

Применение эпидуральной анестезии у пациенток группы высокого риска развития осложнений, в сравнении со спинальной анестезией, в данном исследовании позволило снизить частоту гипотензии (на 33,4%) и послеоперационных осложнений (снижение частоты ПОТР на 56,5%).

У пациенток группы высокого риска развития осложнений увеличение чувствительности хеморецепторов и афферентной импульсации от каротидных гломусов влечëт за собой ряд изменений вегетативного статуса и регуляции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Результатом активации хеморефлекса является увеличение тонуса симпатической нервной системы и угнетение барорефлекторной регуляции сердечно-сосудистой системы [23–27].

При этом даже умеренная гипотензия может быть опасной [28, 29]. Это связано с тем, что использование анестетиков приводит к нарушению ауторегуляции кровотока паренхиматозных органов. Поэтому изменения артериального давления могут привести к пропорциональному снижению перфузии и развитию ишемии, что касается прежде всего головного мозга [30].

По данным литературы, быстрое понижение АД (до 80 мм рт. ст. и ниже) при анестезии часто сопровождается развитием тошноты и рвоты [31–33]. Всë это свидетельствует о значительной роли гемодинамических нарушений в генезе ПОТР, что ещë раз подтверждают полученные нами данные.

По данным ряда авторов, ПОТР при проведении гинекологических операций наблюдается относительно часто и может достигать 75% [32].Это связано с тем, что гинекологические пациентки изначально входят в группу риска возникновения данного осложнения из-за хирургических особенностей гинекологических операций, влияния гормональных факторов, молодого возраста, повышенной эмоциональной лабильности, использования для послеоперационного обезболивания промедола и других μ-агонистов [32, 33].

Выводы:

1. При проведении анестезии у гинекологических пациенток при операциях на органах малого таза из интраоперационных критических инцидентов выявляется гипотензия.
2. У пациенток с высоким риском развития осложнений по данным пробы с задержкой дыхания эпидуральная анестезия, по сравнению со спинальной, обеспечивает более стабильное течение, меньшую частоту гемодинамических нарушений и ПОТР.
3. У пациенток группы низкого риска развития осложнений при проведении гинекологических операций на органах малого таза возможно применение как эпидуральной, так и спинальной анестезии.

About the authors

M. V. Golovataya

The academician S.N. Fyodorov ISTC NRMC «Eye Microsurgery» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation Krasnodar Branch

Email: trembachnv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1546-9560
Russian Federation, Krasnodar

N. V. Trembach

FSBEI «Kuban state medical university»

Author for correspondence.
Email: trembachnv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0061-0496

assistant of anesthesiology and critical care medicine department

Russian Federation, Krasnodar

K. A. Soghomonyan

FSBEI «Kuban state medical university»

Email: trembachnv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3872-2001
Russian Federation, Krasnodar

A. A. Dmitriev

FSBEI «Kuban state medical university»

Email: trembachnv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5195-3149
Russian Federation, Krasnodar

References

Supplementary files