Регионарная анестезия и лечение острой боли

Артроскопические операции на коленном суставе активно выполняют в современной ортопедической практике. Их явными преимуществами являются малоинвазивность, меньший риск инфицирования и ранняя реабилитация. Несмотря на минимизированную операционную травму, послеоперационный период после некоторых артроскопических операций, включающих пластику крестообразных связок, протекает с достаточно выраженным болевым синдромом. Это обусловливает необходимость поиска новых адекватных, отвечающих всем современным тенденциям методов обезболивания пациентов. В обзоре представлены данные рандомизированных клинических исследований и метаанализов, посвящённых использованию различных вариантов анестезии при артроскопической пластике крестообразных связок, рассмотрены методы продлённой послеоперационной аналгезии. Недостаточное число исследований и отсутствие систематизированных рекомендаций требуют проведения проспективных исследований по этому вопросу.

Проанализированы различные материалы по лечению острого и хронического болевого синдрома. В обзоре представлены краткие исторические данные открытия и использования морфина начиная с древних времен и до настоящих дней. Морфин остаётся одним из самых распространённых обезболивающих средств в мире, имеет богатейшую историю, насчитывающую более 200 лет. Освещены основные свойства препарата, его фармакокинетика и фармакодинамика, принципы применения. Ни один препарат не оказывал такого влияния на общество, как морфин, благодаря его медицинскому применению в качестве обезболивающего препарата, а также по причине незаконного употребления в качестве наркотического средства, вызывающего привыкание и злоупотребление. В обзор включены основные современные рекомендации по лечению острой и хронической боли, в частности рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению хронической боли и группы PROSPECT (Procedure-Specific Postoperative Pain Management) по лечению послеоперационной боли при различных оперативных вмешательствах. Описаны виды опиоидов и их клиническое применение, озвучено мнение авторов о современном месте морфина в лечении острого и хронического болевого синдрома.

Обоснование. Сильную и нестерпимую боль после абдоминального родоразрешения регистрируют не реже, чем в 20% случаев, что указывает на несовершенство применяемых методов послеоперационного обезболивания и диктует необходимость персонализированного подхода к аналгезии. Наибольшей чувствительностью и специфичностью в качестве предикторов интенсивной послеоперационной боли обладают тесты оценки предоперационного болевого порога и тревоги. Оценка информативности этих тестов в российской акушерской популяции не проводилась.

Цель. Оценить прогностическую ценность простых и общедоступных предикторов высокоинтенсивной боли после операции кесарева сечения (КС).

Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование, включившее 212 женщин, перенёсших плановое КС в условиях спинальной анестезии. В качестве предикторов высокоинтенсивной боли использовали оценку тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), альгометрию давления и оценку интенсивности боли при инфильтрационной анестезии кожи. Выраженность послеоперационной боли оценивали по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Регистрировали максимальный уровень боли по ЦРШ в покое (ЦРШп) и при движении (ЦРШд) через 24 ч после вмешательства. Фиксировали число запросов на применение «аналгезии спасения». Прогностическую ценность изучаемых методик определяли на основе результатов ROC-анализа.

Результаты. Медиана с интерквартильным размахом ЦРШд среди всех исследованных пациенток составила 5 [4–5] баллов. Высокоинтенсивный болевой синдром был зарегистрирован в 29 (14%) случаях. Площадь под ROC-кривой (AUC), отражающая связь высокоинтенсивной послеоперационной боли и порога боли при давлении, равна 0,91±0,03 с 95% доверительным интервалом (ДИ) 0,84–0,97 (p <0,001). Связь интенсивности болевых ощущений при выполнении инфильтрационной анестезии с выраженностью послеоперационного болевого синдрома имела AUC=0,88±0,04 с 95% ДИ 0,81–0,96 (p <0,001). Наименьшую прогностическую способность продемонстрировала оценка тревоги по шкале HADS: AUC=0,69±0,06 с 95% ДИ 0,81–0,96 (p <0,001). При совместном использовании всех 3 методик AUC=0,924±0,024 с 95% ДИ 0,88–0,97 (p=0,001).

Заключение. Предоперационный порог боли при давлении и выраженность болевых ощущений в момент выполнения инфильтрационной анестезии являются надёжными предикторами высокоинтенсивного болевого синдрома после операции КС. Оценка предоперационной тревоги с использованием HADS в качестве предиктора имеет низкую чувствительность и специфичность, однако её применение совместно с методами оценки болевого порога увеличивает прогностическую ценность комбинированной модели по сравнению с результатами использования методик по отдельности.

Обоснование. Применение регионарных методов анестезии позволяет уменьшить трансмиссию болевого импульса, что снижает уровень гормонального и метаболического ответа на операционный стресс. Исследования по применению сочетанной анестезии — эндотрахеальной анестезии и блокады бедренного нерва при кардиохирургических вмешательствах — ранее не выполнялись.

Цель. Определить эффективность применения сочетанной анестезии путём анализа динамики содержания кортизола, глюкозы и лактата у пациентов при кардиохирургичеких вмешательствах.

Материалы и методы. Проведено проспективное одномоментное исследование, в которое включили 60 случаев лечения кардиохирургических пациентов. Пациентов разделили на 2 группы: группа 1 — с применением эндотрахеальной анестезии и проведением блокады бедренного нерва; группа 2 — с применением только эндотрахеальной анестезии (группа контроля). Всем пациентам было проведено аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Исследовали динамику показателей кортизола, глюкозы и лактата на 5 этапах периоперационного периода.

Результаты. Концентрация кортизола у пациентов с применением комбинированной анестезии оказалась статистически значимо ниже (в 1,2 раза) относительно группы контроля на этапе 2 (p=0,042). Уровень глюкозы был статистически значимо ниже (в 1,28 раза) в группе с применением сочетанной анестезии относительно группы контроля на этапе 4 (p=0,0017) и статистически значимо ниже (в 1,2 раза) — на этапе 5 (p=0,0016). Содержание лактата также было значимо ниже (в 1,3 раза) в группе с применением сочетанной анестезии относительно группы контроля на этапе 4 (p=0,03) и на этапе 5 (в 1,35 раза; p=0,005).

Заключение. Определение содержания кортизола, глюкозы и лактата может применяться в качестве компонента эндокринно-метаболического анестезиологического мониторинга при выполнении кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. С применением обоих методов анестезии установлены стабильные показатели параметров эндокринно-метаболического мониторинга. Использование блокады бедренного нерва как компонента сочетанной анестезии уменьшает выраженность стресс-ответа на хирургическое вмешательство.

Обоснование. Несмотря на широкое использование регионарных блокад у детей, обеспечение адекватного периоперационного обезболивания при малоинвазивной торакопластике с остеосинтезом грудинно-рёберного комплекса до настоящего времени остаётся нерешённой проблемой. Внедрение в практику ультразвуковой навигации позволило специалистам в большей степени отдавать предпочтение периферическим блокадам. При выполнении торакальных хирургических вмешательств хорошо зарекомендовала себя паравертебральная анестезия. Однако такие более безопасные межфасциальные блоки, как блокада плоскости разгибателя позвоночника, в педиатрической практике используют редко, а также отсутствует доказательная база эффективности метода.

Цель. Сравнить эффективность блокады плоскости разгибателя позвоночника c паравертебральной блокадой при малоинвазивной торакопластике с остеосинтезом грудинно-рёберного комплекса у пациентов детского возраста с деформациями грудной клетки.

Материалы и методы. С сентября 2022 по апрель 2023 года проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование детей с воронкообразной деформацией грудной клетки, перенёсших малоинвазивную торакопластику с остеосинтезом грудинно-рёберного комплекса. Согласно критериям включения, отобранные 39 детей были разделены на 2 группы: группа I — с паравертебральной блокадой (n=16), группа II (n=23) — c блокадой плоскости разгибателя позвоночника. Оценивали и сравнивали показатели среднего артериального давления, частоту сердечных сокращений на этапах периоперационного периода, уровень пробуждения (шкала Альдрета), интенсивность болевого синдрома по вербальной рейтинговой шкале, маркёры стресс-ответа (кортизол и лактат).

Результаты. В обследуемых группах не выявлено статистически значимых различий при сравнении показателей среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений ни в одной из точек измерения периоперационного периода (p >0,05). Статистически значимых межгрупповых отличий не зафиксировано и при сравнении концентрации кортизола и лактата в группах (p >0,05). Уровень пробуждения в исследуемых группах характеризовался коротким периодом восстановления и не носил межгруппового различия (p >0,05). У детей обеих групп интенсивность болевого синдрома за период наблюдения не превышала 5 баллов по вербальной рейтинговой шкале, и выраженность боли была значимо выше в группе с блокадой плоскости разгибателя позвоночника только через 2 ч после операции (p <0,05). Послеоперационная тошнота и рвота чаще встречались у детей с блокадой плоскости разгибателя позвоночника (p <0,05). Других нежелательных явлений зарегистрировано не было.

Заключение. Блокада плоскости разгибателя позвоночника — эффективный и простой метод регионарной анестезии при малоинвазивной торакопластике с остеосинтезом грудинно-рёберного комплекса у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки, она может быть использована как альтернатива паравертебральной блокаде.