PHARMACOEPIDEMIOLOGY OF HSV GINGIVOSTOMATITIS IN CHILDREN

Full Text

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ) - самая распространенная среди людей. 80- 95 % населения являются пожизненными носителями вируса. Сероэпидемиологические исследования показали: к 15-летнему возрасту ВПГ инфицировано около 83 % детей; в возрасте 30 лет и старше - более 90 % населения. По данным ВОЗ, смертность от вирусных инфекций, обусловленная только ВПГ, занимает в мире второе место после ОРВИ. Вирус политропен и способен инфицировать все органы и системы человека, вызывая острую, рецидивирующую и хроническую инфекцию. ВПГ может: вызвать внутриутробное поражение плода; быть причиной патологии новорожденных, часто с летальным исходом; выступать как кофактор канцерогенеза; индуцировать процесс атеросклероза; являться пусковым фактором болезни Альцгеймера; изменять течение других заболеваний, в частности, активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса и являться СПИД-индикаторной инфекцией). Проявлением первичной герпетической инфекции чаще является острый герпетический стоматит (ОГС), наиболее распространенный у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Вирус остается в организме пожизненно. У каждого 7-8-го ребенка после перенесенного ОГС развивается рецидивирующая форма болезни. Факторы, способствующие активации ВПГ: переохлаждение, перегревание, инсоляция, респираторные вирусные инфекции, заболевания внутренних органов, гормональные сдвиги, заболевания с дефектом или со снижением иммунитета; прием лекарственных препаратов, способных вызвать иммунодепрессию; стресс, изменение физиологического состояния кожи и слизистых оболочек [1, 2, 5, 6]. Прогноз частоты рецидивов герпетической инфекции во многом зависит от адекватной и своевременно начатой противовирусной терапии. Исследования о структуре назначения препаратов для лечения герпетической инфекции полости рта у детей в Волгограде не проводились. Оптимизация фармакотерапии заболевания требует наличия современных знаний о сложившейся модели применения противогерпетических средств. В связи с этим возникла необходимость в проведении исследования. Исследование проводилось с соблюдением этических гарантий доказательности клинических испытаний, согласно принципам доказательной медицины [3, 4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Совершенствование лечения герпетической инфекции полости рта у детей Волгограда на основе изучения существующих стереотипов лечения заболевания, оценки соответствия врачебных рекомендаций на поликлиническом уровне современным общепризнанным рекомендациям, основанных на методах доказательной медицины. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования: ретроспективное аналитическое исследование. Исследование проведено в пяти основных районах Волгограда: Центральном, Краснооктябрьском, Тракторозаводском, Дзержинском, Красноармейском. В каждом районе исследование проведено в одной стоматологической и одной педиатрической поликлиниках. Выбор поликлиник проводился на основании сгенерированной последовательности псевдослучайных чисел. В каждой поликлинике проводился анализ всех амбулаторных карт пациентов в возрасте от 1 до 18 лет, с установленным диагнозом: «герпетический стоматит», описанием герпетических эрозий в полости рта. Карты отбирались методом случайной выборки до тех пор, пока не было заполнено 50 регистрационных карт (ИРК). Всего заполнено 500 ИРК (по 50 карт в каждой из 10 поликлиник). В индивидуальную регистрационную карту, разработанную нами, вносилась информация, содержащая демографические данные пациента, медицинский анамнез, терапевтическую тактику, выбранную врачами. Cтатистическая обработка проводилась при помощи пакета программ «Statistica 10.0» (StatSoft, USA). При статистической обработке сравнения достоверностей различий между распределениями, мы привлекали критерий X2. Оценивали 95 % доверительный интервал для пропорций. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проанализировано 500 ИРК. Средний возраст детей составил (4,4 ± 0,2) лет. Во всех районах (табл. 1) среди больных герпетической инфекцией преобладали девочки (59,6 %). Характеристика детей, включенных в исследование Распределение больных по степени тяжести заболевания в разных районах Волгограда Таблица 2 Район Тяжесть заболевания n (%) легкая среднетяжелая тяжелая не указана Центральный 15 (30) 32 (64) 3(6) 50 (50) Краснооктябрьский 11 (36,6) 18 (60) 1 (3,33) 70 (70) Тракторозаводский 7 (14) 40 (80) 3 (6) 50 (50) Дзержинский 4 (20) 15 (75) 1 (5) 80 (80) Красноармейский 11 (22) 37 (74) 2 (4) 50 (50) Всего 48 (24) 142 (71) 10 (5) 300 (60) Таблица 1 Район Число больных Мальчики Девочки Средний возраст n % n % Центральный 100 39 39 61 61 3,9 Краснооктябрьский 100 44 44 56 56 4,5 Т ракторозаводский 100 41 41 59 59 4,8 Дзержинский 100 37 37 63 63 4,7 Красноармейский 100 41 41 59 59 4,1 1,6%^^ 1,0% о,6%0 60/ 2,4% М ОРВИ, ОРЗ ■ И •' Заболевания ЖК1 jfiii Ц Іііііі ill ЛОР патология іІІІІІш ііііііі Бронхиальная астма Анемия Сахарный диабет -------- 93,8% Рис. 1. Сопутствующие заболевания у детей с ОГС Формулировка диагноза. При анализе всех амбулаторных карт, имеющих описание герпетических эрозий в полости рта, выявлены следующие формулировки диагноза: в 48,2 % случаев поставлен диагноз - острый герпетический гингивостоматит, в 15,4 % - стоматит вирусной этиологии, в 13,8 % - герпетическая инфекция, в 7,2 % - герпетический фаринготонзиллит, в 6,8 % - герпетический ринофарингит, в 5,8 % - острый стоматит, в 2,8 % - простой герпес. Несоответствие диагноза классификации МКБ-10 выявлено в 44,6 % всех амбулаторных карт. При анализе распределения по степени тяжести заболевания (табл. 2) установлено, что преобладали больные со среднетяжелой формой заболевания (71 %). Диагноз легкой формы был поставлен в 24 %; тяжелой - в 5 % случаев. При этом в 60,0 % амбулаторных карт тяжесть заболевания не указана. У большинства больных (93,8 %) герпетический гингивостоматит сочетался с другими вирусными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ). В качестве сопутствующих заболеваний указывались также заболевания желудочно-кишечного тракта (2,4 %), лорпатология (1,6 %), бронхиальная астма (1,0 %), анемия (0,6 %), сахарный диабет (0,6 %) (рис. 1). При изучении вопроса «кто отвечает за текущее наблюдение больного с герпетической инфекцией?», было установлено, что преимущественно (88 %) пациенты наблюдались у одного специалиста (стоматолог или педиатр). Лечение. В настоящее время, к основным противогерпетическим препаратам с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях относятся препараты из группы аналогов нуклео- зидов: ацикловир, валацикловир, пенцикловир, фамцикловир. В организме человека валацикловир превращается в ацикловир, а фамцикловир - в пенцикловир. Пенцикловир и фамцикловир применяются для лечения герпетической инфекции у взрослых. Ацикловир является родоначальником препаратов-блокаторов синтеза вирусной ДНК, «золотым» стандартом противогерпетической терапии. Препарат приобретает активность только под влиянием фермента вируса-тимидинкиназы, превращаясь в ацикловирт- рифосфат, который становится дефектным субстратом для ДНК-полимеразы вируса. Таким образом, ингибируется вирусная ДНК-полимераза, блокируется синтез вирусной ДНК. Препарат действует исключительно в клетках. пораженных вирусом, не действует на ДНК- полимеразу клеток человека и неактивен в здоровых клетках. Поэтому имеет высокую специфичность и низкую токсичность [5, 6]. Общее лечение герпетического гингиво- стоматита 1. Противовирусные препараты (назначаются при всех степенях тяжести заболевания): ■ Ацикловир: детям старше двух лет и взрослым 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней. Для детей в возрасте до двух лет доза препарата составляет половину дозы взрослого. ■ Валацикловир (Валтрекс): для взрослых и подростков (с 12 лет) по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3- 5 дней. 2. Препараты интерферонов и их индукторов: дополнительная терапия по показаниям при тяжелой, осложненной форме ОГС. 3. Жаропонижающие препараты (при температуре выше 38 оС). 4. Специальное питание и кормление. Обильное питье. Местное лечение герпетического гингиво- стоматита 1. Аппликационное обезболивание. 2. Антисептическая обработка зубов, полости рта. 3. Местное противовирусное лечение: ацикловир (зовиракс) мазь 3 % (для слизистой оболочки), ацикловир (зовиракс) крем 5 % для губ. 4. Эпителизирующие средства. Местное лечение проводится 5-6 раз в день, 5- 10 дней до полной эпителизации элементов поражения. Собственный опыт длительного наблюдения больных с острым и рецидивирующим герпетическим гин- гивостоматитом, герпесом губ позволяет рекомендовать применение местной терапии лишь в сочетании с общим противовирусным лечением (при всех формах и степенях тяжести заболевания) с целью профилактики раннего возникновения рецидива и предотвращения нарастания частоты рецидивов [1, 2]. Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование показало, что в стоматологических поликлиниках врачи-стоматологи назначали: правильное общее и местное лечение заболевания с применением препаратов доказанной эффективности (ацикловир перорально + ацикловир мазь) - 13,2 % пациентов; 74,8 % пациентам назначалось неполное - только местное лечение (ацикловир мазь); 10,8 % пациентов назначены препараты низкой эффективности (оксолиновая мазь и др.); 1,2 % пациентов рекомендованы анаферон или интерферон без специфической общей и местной противовирусной терапии. Лечение, назначенное больным в педиатрических поликлиниках: правильное общее и местное лечение заболевания с применением препаратов доказанной эффективности (ацикловир перорально + ацикловир мазь) - 18,8 % пациентов; 40,4 % пациентам назначалось только местное лечение (ацикловир мазь); 29,6 % пациентов назначена только местная терапия препаратами низкой эффективности, устаревшие препараты (оксолиновая мазь, бонафтоновая мазь); 11,2 % пациентов - неадекватная терапия с назначением антибиотиков, без этиотропной противовирусной терапии (рис. 2). Рис. 2. Распределение пациентов по типам лечения в стоматологических и педиатрических поликлиниках (p < 0,05 по критерию X2) . Представлена доля пациентов и ее 95 % доверительный интервал Международные программы профилактики и лечения герпетической инфекции предусматривают рекомендации пациенту, перенесшему герпетическую инфекцию по профилактике рецидивов заболевания. Исследование показало отсутствие письменно зафиксированных рекомендаций в амбулаторных картах (100 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Первые результаты фармакоэпидемиологического исследования показали ряд тенденций в стоматологической и педиатрической практике при лечении детей с герпетическим гингивостоматитом: • Неправильная формулировка диагноза. • Отсутствие регистрации тяжести заболевания. • Недостаточное совместное участие педиатров, стоматологов в диагностике и лечении заболевания. • Использование лекарственных средств со слабой эффективностью, неэффективных, устаревших при наличии препаратов с доказанной эффективностью (рандомизированные исследования). • Преобладание назначения местной противовирусной терапии над общим противовирусным лечением. • Отсутствие рекомендаций после лечения. Полученные данные позволят разработать мероприятия, направленные на совершенствование качества фармакотерапии, ведения больных с герпетической инфекцией полости рта.

About the authors

I. A. Kazantseva

Email: irina_kazantseva@list.ru

Y. A. Morozko

N. N. Kazantseva

A. A. Lukyanenko

S. V. Stavskaya

M. L. Yanovskaya

References

Supplementary files