Psychodynamic approach to teaching medical students about the bioethics

Full Text

Психодинамический подход ориентирован на ния у них рефлексивных стратегий мышления и понимание человеком своих собственных внут- улучшения их коммуникативных навыков. В наренних процессов и на установление связей между стоящей статье вниманию читателя предлагается переживаниями во внутреннем мире и собствен- методика О.В. Бермант-Поляковой «Как следуным поведением и выборами в реальной жизни. ет поступать в данной ситуации?» и демонстри- Психодинамические методы общепризнаны в ка- руются возможности психодинамического подчестве эффективных инструментов для лучшего хода в преподавании биоэтики студентам меди- 30 осознания студентами самих себя, формирова- цинских университетов. 1 (15) 2015 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Новейшие зарубежные исследования. Современная социальная психология изучает моральные установки с двух основных позиций. Первая исследует роль эмоций [8, 10, 11], вторая - принятие решений в дилемме «моральный выбор - «прагматичный» выбор» [6, 7]. Критическое рассмотрение их результатов подсказывает, какой должна быть теоретическая рамка, способная обеспечить интегративное понимание эмоциональных и этических процессов. Китайские исследователи изучали моральную компетентность студентов и ее соотношение с эмпатией и чувством родового коллективизма. Результаты показывают, что статистически значимых связей между эмоциональной сферой и моральным суждением не обнаружено [8]. Сказанное дает основания для вывода о том, что интегративное понимание морального выбора должно быть структурировано как многоосевая психодиагностика. Итальянские ученые указывают, что классические психологические эксперименты на моральное суждение не предлагают объяснения, как выбор в лабораторных условиях связан с выборами в реальной жизни. Чтобы найти такую связь, они смоделировали виртуальную среду, где участники могли действовать, и предложили тем же участникам тексты, где нужно было дать ответ на моральную дилемму. Выяснилось, что многие участники действовали в виртуальной среде более эмоционально и в «прагматичной» манере, тогда как в письменной форме предпочитали моральный выбор [10]. Данные факты свидетельствуют в пользу того, что интегративное понимание морального выбора требует учета феномена двойственности установок в сознании одного человека. Их коллеги исходили из предположения, что эмпатия мотивирует на просоциальное поведение, и в эксперименте давали испытуемым решать дилеммы двух типов на моральный выбор, одновременно измеряя эмоциональные и когнитивные реакции испытуемых. Результаты показали, что эмпатичным участникам было неприятно решать дилеммы обоих типов, но только для дилемм одного типа выявилась связь между эмоциональным дистрессом и меньшим числом «прагматичных» выборов. Итальянские психологи делают вывод о том, что моральный выбор эмпа-тичных людей не столь однозначно определен умением поставить себя на место другого, но детерминирован и непосредственно переживаемыми собственными эмоциями [11]. Результаты обращают внимание на то, что интегративное понимание морального выбора у людей обязано включать в себя различия в способах справляться с эмоциональными перегрузками. Британские исследователи подвели итог четырем научным исследованиям и обнаружили, что по сравнению с моральным выбором у «прагматичных» участников решения дилемм связаны с аморальным умонастроением, особенно в контексте занятий бизнесом и субклинических форм психопатии; с приверженностью идеям рационального эгоизма, меньшими суммами пожертвований на благотворительность, они реже думают о себе как о части человечества; и никак не связаны с потребностью отдаляться от других людей, когда усиливается их потребность в другом, с самопожертвованием и объективно-, стью [6]. Данные исследований дают основания для вывода о том, что тип привязанности человека не играет критической роли для интегративного понимания его морального выбора. Американские ученые подчеркивают факт, что в реальной жизни моральные дилеммы переживаются на фоне неопределенности, что само по себе может быть фактором, влияющим на принятие решения. В исследовании студентов было найдено, что в ситуации неопределенности число «прагматичных» ответов ниже. Обнаружилось также, что испытуемые чувствительны к вариациям формулировки вопроса [7]. Результаты дают ценные указания на то, каким должен быть материал для занятий с преподавателем, формирующим алгоритмы этического мышления у студентов: приближенным к реальной разговорной речи и степени неопределенности, присутствующей в реальной жизни. Американские исследователи провели исследование и обнаружили корреляцию между аморальным выбором при решении этических дилемм и высокими оценками по шкале психопатии и делают вывод о том, что антисоциальные личностные черты предопределяют «прагматичные» ответы [5]. Сказанное дает основания для вывода о том, что интегративное понимание морального выбора должно представлять собой спектр, куда включены и нормативные люди, и психопаты. Канадские психологи обращают внимание на конфликт лояльности психотерапевта, заботиться об интересах пациента-преступника или об общественном благе [9]. Их размышления перекликаются как с темой общественных интересов и этических нарушений, допускаемых врачами, так и с темой судебной практики, где возможно и уголовное наказание, и отстранение врача от работы. Страх наказания как мотивация нормативного поведения может быть материалом для занятий с преподавателем, формирующим алгоритмы этического мышления у студентов. Работ, предлагающих теоретическую рамку для интегративного понимания морального выбора, в современной зарубежной психологической литературе не обнаружено. Методика «Как следует поступать в данной ситуации?». Обучение биоэтике студентов медицинских университетов может быть понято как овладение алгоритмами этического мышления и навыками решения этических дилемм в контексте профессиональной деятельности. Преподавание междисциплинарного предмета, объединяющего три блока знаний - биологическое (медицинское), философское (этическое) и общественное (юридическое), молодым людям, не всегда имеющим достаточно жизненного опыта и представлений о долгосрочных последствиях, само по себе нетривиальная задача. Она осложняется тем, что студенты изначально имеют разный уровень внутриличност-ного и межличностного интеллекта, то есть способностей постигать устройство собственного внутреннего мира и закономерности, по которым складываются отношения с другими людьми [3]. Это значит, что перед преподавателем 31 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (15) 2015 32 возникает задача выявить как можно раньше учащихся, которые затрудняются размышлять о себе или о других, в числе которых и коллеги, и пациенты. Методика О.В. Бермант-Поляковой «Как следует поступать в данной ситуации?» представляет собой диагностический и формирующий рабочий инструмент, помогающий преподавателю биоэтики решить вышеперечисленные задачи. Прототипом стимульного материала послужила методика В. Ю. Слабинского «Древо характера» [4]. В ней сформулированы задания для младших школьников и даются социально нормативные варианты ответов. Социальные нормы проявляют себя как стандарты поведения (правила, требования, обязанности) и как ожидания (стереотипного поведения, стереотипных реакций других людей). Это общепризнанные правила, образцы поведения, стандарты деятельности, призванные обеспечивать упорядоченность, устойчивость и стабильность социального взаимодействия индивидов и социальных групп. Пример задания для детей по В. Ю. Сла-бинскому: «Как следует поступать в данной ситуации? 1. Тебе сказали, что твой друг плохо о тебе отозвался. 2. Тебе очень хочется покрасоваться, рассказывая, как ты здорово играешь в футбол. 3. Ты провинился и поймал себя на том, что оправдываешься. Поздравляем, если: 1. Способен отличить реальность от вымысла. 2. Дав волю фантазии, признаешься, что насочинял. 3. Умеешь признавать свои ошибки. Надо еще постараться, если: 1. Принимаешь за чистую монету все, что тебе говорят, не пытаясь самостоятельно разобраться в происходящем. 2. Сочиняешь небылицы и выдаешь их за правду. 3. Способен солгать» [4]. Авторская методика О.В. Бермант-Поляко-вой предназначена для взрослых и не предлагает готовых вариантов ответов. В ней 25 задач, из которых две на устойчивость к фрустрации (11, 23) и три на простой выбор между антисоциальным и просоциальным поведением (17, 21, 22). Ожидаемый ответ на вопрос «Как следует поступать?» - сохраняя самообладание и просоциально. В остальных задачах нет правильного ответа, они сжато излагают суть коллизий, которые встречаются во взрослой жизни, и позволяют получить важный проективный материал об учащихся. Задачи тематически сгруппированы по три и ситуативно варьированы для отвлечения внимания участников. Коллизии делятся на четыре категории, каждая из которых может быть отрефлексирована студентами под руководством преподавателя в процессе последующего разбора ситуаций: 1) «социально нормативное поведение» (1, 4, 18, 24, 25), 2) «репутация» (2, 5, 8, 9, 10); 3) «конфликт лояльностей» (3, 12, 13, 15, 16); 4) «самосохранение» (6, 7, 14, 19, 20). Биоэтика - отрасль знания, которая помогает профессионалу в практической деятельности принимать социально нормативные решения, беречь репутацию и хорошее самочувствие и умело разрешать конфликты лояльностей. Система подготовки профессиональных медицинских кадров устроена таким образом, что незаконопослушные граждане не могут получить доступ в систему здравоохранения населения. Вместе с тем некоторый процент морально неустойчивых студентов может оказаться в числе обучаемых, со временем станет принимать самостоятельные решения и будет оказывать влияние на коллег. При желании преподаватель может интерпретировать материалы, полученные в обсуждении коллизий, по интегративной диагностической схеме, описанной в следующем подразделе. Внутренний мир психологически здорового человека, уязвимого человека и посягателя. Юридическая психология подчеркивает, что в экспертной судебно-психологической практике медицинские диагностические модели не всегда могут дать однозначный ответ на вопросы, интересующие суд, как в плане вменения ответственности, так и в плане реабилитации. Для нужд профессиональной деятельности в качестве психолога, активно практикующего двадцать лет, из них последние десять лет в тесном сотрудничестве с судебными психиатрами в Израиле, где законы страны требуют от эксперта быть независимым юридическим лицом и не состоять на государственной службе, автором разработана интегративная диагностическая схема [2]. Она уделяет особое внимание деятельности человека в условиях эмоциональных перегрузок и хронического стресса и подробно описывает репертуар психологических защит, характерный для человека [1]. Это многоосевая психодиагностическая модель, которая оценивает особенности импульс-контроля, сохранность способности адекватно оценивать реальность и сформи-рованность моральных качеств. У психологически здорового человека адаптивные психологические защиты, сохранная способность адекватно оценивать реальность и зрелое супер-эго (табл. 1) У психологически уязвимого человека адаптивные психологические защиты, искаженная или нарушенная способность адекватно оценивать реальность и дефицитарное супер-эго (табл. 2). Студенты с психологическим профилем уязвимого человека находятся в группе риска по нарушению норм профессиональной этики, должностных инструкций и имущественных преступлений. У посягателя дезадаптивные и примитивные психологические защиты, искаженная, нарушенная или утраченная способность адекватно оценивать реальность и несформированное супер-эго (табл. 3). Студенты с психологическим профилем посягателя находятся в группе риска по совершению тяжких преступлений против личности. Психодинамический подход к преподаванию биоэтики означает проявление интереса к внутреннему миру будущих врачей, ориентация их на принятие ответственности за понимание собственных внутренних психических процессов и при необходимости - на обращение за психологическими консультациями или личностно ориентированной психотерапией, чтобы в полной мере соответствовать требованиям медицинской профессии. 1 (15) 2015 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Таблица 1 Внутренний мир психологически здорового человека Адаптивные психологические защиты Континуум изоляции от социального контакта: избегание, перевод внимания, уклончивая речь Континуум диссоциации: самонаблюдение Континуум отрицания: юмор, самоутверждение, соревнование, предвосхищение, соподчинение целей, эмпатия, альтруизм Континуум смещения: идентификация, рационализация, морализация, реверсия, сублимация, замена, присоединение, оговорки в речи Континуум компенсации: восстановление, отдаление, уменьшительные суффиксы в речи Качество импульс-контроля Слабость / Сила / Ригидность Способность адекватно оценивать реальность Сохранна Есть критика к собственным действиям Зрелое супер-эго Приспособительное поведение опирается на этику Сдерживается от применения насилия, не эксплуатирует людей и не манипулирует ими Честен с другими по собственной воле, не под давлением обстоятельств Таблица 2 Внутренний мир психологически уязвимого человека Адаптивные психологические защиты Аналогично психологически здоровому человеку Качество импульс-контроля Слабость / Сила / Ригидность Способность адекватно оценивать реальность Искажена или нарушена Дефициты супер-эго Получает удовольствие, обманывая других Честен только вынужденно, под давлением обстоятельств Лелеет самообманы Таблица 3 Внутренний мир посягателя Нарушенная познавательная функция Восприятие Мышление Память Примитивные психологические защиты Отрицание психотическое Расщепление образа себя и образов других Амнезия Дезадаптивные психологические защиты Континуум диссоциации: отчуждение, раздельное мышление, изоляция аффекта Континуум отрицания: мания, всемогущество, магическое мышление, регрессия, отрицание, негативизм, обесценивание, идеализация Континуум смещения: проекция, проективная идентификация, идентификация с агрессором, поворот против себя, соматизация, конверсия, сексуализация, формирование реакции, раздражающе покорное поведение, жалобы с отвержением помощи Континуум компенсации: отыгрывание, компульсия, аннулирование, сверхбдительность, интеллектуализация, символизация Качество импульс-контроля Слабость / Сила / Ригидность Способность адекватно оценивать реальность Искажена, нарушена или утрачена Несформированное супер-эго Насилие, изнасилование, принуждение Приспособительное поведение опирается на эксплуатацию других и манипулирование Нечестность по отношению к другим Заключение Достоинство профессионального сообщества в целом зависит от умения каждого честно и благородно выполнять свои профессиональные обязанности. Гуманизм, сознание долга, справедливость и самообладание в отношениях с больными, совестливость всегда считались главными характеристиками врача. Современный, высокотехнологичный уровень развития медицинской науки предъявляет новые требования к способности врача мыслить этически. Важным этапом профессиональной подготовки является 33 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (15) 2015 развитие саморефлексии студентов в этической сфере. Занятия по методике «Как следует поступать в данной ситуации?» могут быть важным подспорьем в решении данной задачи.

About the authors

O. V Bermant-Polyakova

Journal «Theory and Practice of Psychotherapy»

Email: office_dr_olga@mail.ru
PhD in social psychology, forensic psychologist, the co-editor of the Journal «Theory and Practice of Psychotherapy» (Montreal, Canada), Modiin, Israel

References

Supplementary files