THE APPLICATION OF THE METHOD CASE STUDY IN THE ANALYSIS OF ETHICAL SITUATIONS IN OBSTETRIC PRACTICE

Full Text

Проблема внедрения кейс-метода в практику высшего медицинского образования в настоящее время 45 является весьма актуальной, что обусловлено двумя тенденциями: • первая вытекает из общей направленности развития образования, его ориентации не столько на получение конкретных знаний, сколько на формирование профессиональной компетентности врача, умений и навыков мыслительной деятельности, развитие способностей личности, среди которых особое внимание уделяется способности к обучению, смене парадигмы мышления, умению перерабатывать огромные массивы информации; • вторая вытекает из развития требований к качеству специалиста, который, помимо удовлетворения требованиям первой тенденции, должен обладать также способностью оптимального поведения в различных критических ситуациях, отличаться системностью и эффективностью действий в условиях кризиса. Считается, что техника кейс-метода была разработана в начале 20-х годов прошлого века в Гарвардской бизнес-школе. Однако основы этой методики лежат еще в глубокой древности. Одним из первых кейсологов был Сократ, который много веков назад понял, что знание, полученное человеком в готовом виде, менее ценно для него и потому не так долговечно, как продукт собственного мышления. Задачу учителя он видел в том, чтобы помочь своим слушателям самостоятельно «родить» знания, которые в каком-то смысле уже содержатся в их головах, как ребёнок во чреве матери. Тысячелетия спустя использование метода, прародителем которого был Сократ, назовут ментальным переломом в образовании и имя ему будет метод кейс-стади[2, 4]. Метод кейс-стади - это не просто методическое нововведение - это метод активного обучения на основе реальных ситуаций, взятых из практики. Можно сказать, что этот метод направлен не столько на освоение конкретных знаний, или умений, сколько на развитие общего интеллектуального и коммуникативного потенциала. В последние время в экономике и социальной сфере происходят глобальные изменения, которые способствуют быстрому распространению новых информационных технологий, а существующие рыночные отношения перевернули все и на смену стабильности пришли новые прогрессивные технологии, а это требует пересмотра качества и процесса подготовки специалистов, в том числе и в сфере здравоохранения. Количество информации, которое необходимо врачу для работы в современных условиях, нарастает в геометрической прогрессии, диктуя все новые и новые стандарты качества, которыми должны обладать специалисты, желающие успешно заниматься лечебной деятельностью [3]. Если раньше специалист, имеющий достаточно обширные знания, добивался успеха, всего лишь логически обосновывая выводы при решении различных проблем, то сегодня существующие рыночные отношения перевернули все и на смену стабильности пришли новые прогрессивные технологии, а это требует пересмотра качества и процесса подготовки специалистов. Успешность человека в будущей профессиональной и социальной жизни определяется уровнем развития ключевых компетентностей[5]. Метод CASE STUDY очень популярен на западе и в последнее время нашел широкое распространение и в изучении медицины[1]. Смысл ситуационного анализа (кейс-метода) в акушерстве и гинекологии заключается в создании условий для формирования у врача опыта самостоятельного решения познавательных, коммуникативных, организационных и нравственных проблем. Большое место в работе врача акушера-гинеколога занимают задачи аналитического характера. Умение анализировать, оценивать нестандартную ситуацию, критическую ситуацию, быстро изменяющиеся условия и на основе этого анализа принимать правильное, быстрое решение - неотъемлемое качество врача акушера-гинеколога. Ипользование кейс-стади в акушерско-гинекологической практике способствует повышению уровня сформированности знаний и умений, развитию логического мышления, развитию умения вести консилиумы, развитию умения работы в медицинском коллективе, выработке ответственности за жизнь и здоровье пациентки и принятое решение. В России не существует единой системы учета врачебных ошибок, однако имеющиеся фрагментарные данные свидетельствуют о том, что чаще других предметом судебного разбирательства являются профессиональные ошибки стоматологов; далее следуют дефекты в области акушерства и гинекологии (летальный исход или near miss роженицы и (или) новорожденного); замыкают «тройку лидеров» ошибки в хирургической практике. Но чем обусловлена повышенная «рисковая составляющая» в акушерско-гинекологической практике? Следует учитывать множество факторов: неблагоприятное влияние окружающей природной среды, экстренный характер оказания медицинской помощи, сложность медицинской технологии, низкая квалификация некоторых специалистов и лиц из числа среднего медицинского персонала (акушерки, медицинские сестры), встречающееся безответственное отношение пациенток к своему здоровью и здоровью будущего ребенка. В зависимости от этапов оказания медицинской помощи это могут быть: 1. Дефекты врачебных вмешательств при прерывании беременности (например, нарушение правил проведения аборта) 2. Дефекты врачебных вмешательств во время родов (например, ятрогения в ведении родов, а именно - нерациональное применение лекарственных средств, несвоевременное инструментальное вмешательство в ведении родов (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода)), проведение хирургических вмешательств - кесарево-сечения без четких показаний, особенно у перворожающих женщин, тем самым обрекая ее на оперативные вмешательства при последующих беременностях. Родовая травма у плода и новорожденного вследствие ненадлежащего акушерского пособия; недооценка степени риска беременной и роженицы. 3. Дефекты врачебных вмешательств в послеродовом периоде, поздняя диагностика гнойносептических осложнений, как у родильницы, так и у новорожденного, запоздалый перевод в отделение обсервации. 4. Дефекты врачебных вмешательств в урогинекологической практике (ранения мочевого пузыря во время родоразрешающих операций). 5. Общие дефекты оперативного лечения в акушерско-гинекологической и урогинекологической практике (например, оставление инородных тел в брюшной полости пациентки). 6. Дефекты выполнения анестезии и проведения интенсивной терапии в акушерско- 46 гинекологической практике (например, назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при беременности и отдельных патологических состояниях беременной и роженицы, неадекватное обезболивание). При этом необходимо отметить, что главная сложность «врачебных дел» состоит в определении причинно-следственной связи между действием медицинских работников и наступившим вредом. В чем состоит эта сложность в области акушерства и гинекологии? Пример. Пациентка И.Р., 26лет, встала на учет по беременности в сроке 15недель. При 4 беременности, предстояли 3роды. Паритет: 2005год - своевременные роды 2010 год - роды в 38 недель, антенатальная гибель плода (гемолитическая болезнь) 2011год - медицинский аборт по желанию в 6 недель беременности 2013 год - настоящая беременность В женской консультации по месту жительства данная беременная наблюдалась и велась по средней группе риска. Врачом женской консультации степень риска беременной была недооценена, а следовательно не проведено полное обследование беременной по поводу резус-сенсибилизации, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Не был правильно поставлен диагноз, в результате чего, настоящая беременность закончилась неблагоприятным исходом для плода (новорожденный погиб от гемолитической болезни). Причинами неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике являются не только явные ошибки медицинского персонала, но и ненадлежащее ведение медицинской документации. Так отсутствие клинико-лабораторных данных ведет к отсрочке выявления возможных патологий, следовательно, исключает своевременность адекватного лечения. С другой стороны, встречающаяся малая информативность медицинской документации влечет создание иллюзии благополучия, как у самих пациенток, так и медицинских работников стационаров. Таким образом, залогом качественного предоставления акушерско-гинекологической помощи является соблюдение стандартов и протоколов оказания медицинской помощи и надлежащее ведение медицинской документации. Однако законы и этические нормы, порой, вступают в противоречие[6]. Дело в том, что причины неблагоприятных исходов в акушерстве и гинекологии могут быть различны: 1. Ненадлежащее оказание медицинской помощи, заключающиеся в невыполнении или не полном выполнении медицинскими работниками юридических, профессиональных и моральноэтических норм (включая дефекты ведения медицинской документации). 2. Действие объективных факторов осложнения течения беременности и родов (особенности индивидуального биологического статуса беременной, наличие у нее сопутствующих заболеваний и наследственной патологии, оказывающие отягчающее влияние на протекание беременности и повышающие вероятность осложнений в родах). 3. Поведение самих пациенток, способствующее увеличению вероятности наступления осложнений (не соблюдение рекомендаций лечащего врача, самовольный уход роженицы из дородового отделения стационара). Пример. При анализе оценки качества оказания медицинской помощи родильнице К.Р. были представлены: индивидуальная карта, история родов, протокол патологоанатомического исследования. Беременная К.Р. встала на учет при сроке 23 недели беременности - первая явка в женскую консультацию была поздней. Выполнить обследование в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи возможности не было, а следовательно могла быть недооценка степени риска перинатальных факторов. УЗИ скрининг проведенный в 33-34 недели выявил лишь умеренное многоводие, но повторного УЗИ контроля назначено не было. Таким образом, при анализе первичной документации ведении беременной в женской консультации не указаны осложнения течения настоящей беременности, а именно: поздняя постановка на учет по беременности, эрозия шейки матки во время настоящей беременности, выявленное многоводие в 33-34 недели, общая прибавка массы за беременность. При анализе качества оказания медицинской помощи было рекомендовано усилить работу по вопросам контрацепции, планированию беременности и проведению предгравидарной подготовки. 4. Несчастные случаи - ситуации, при которых имеется объективная невозможность предусмотреть и предупредить возможные осложнения и последующее причинение вреда здоровью. 5. Отсутствие у медицинских работников объективной возможности оказать медицинскую помощь на должном технологическом уровне (принятие родов в условиях экстремальной, чрезвычайной ситуации - например во время авиаперелета, в транспорте и т.д.). В этих ситуациях всегда присутствует обоснованный риск: медицинский работник обязан оказать помощь в условиях повышенной вероятности реализации медицинского риска, т.к. в противном случае последствия могут быть самыми неблагоприятными (кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах могут приводить к летальному исходу матери и плода), а бездействие врача является основанием для привлечения его к уголовной ответственности. Важно отметить, что экспертную оценку неблагоприятных случаев в акушерско-гинекологической практике осложняет многоэтапность лечебно-диагностического процесса, участие в котором принимают несколько субъектов. В результате ненадлежащие действия одних субъектов могут привести к неблагоприятному исходу в целом.

About the authors

T. I Kostenko

Volgograd State Medical University

Email: kostenko.ti@mail.ru
PhD(of medical Sciences), associate Professor of obstetrics and gynecology qualification development Department Medicine of Medicine

O. V Kostenko

Volgograd State Medical University

Email: olyakostenko@mail.ru
PhD(of medical Sciences), senior teacher of Department of the Philosophy, Bioethics and Law with the Course of Psychology and Sociolody for Medicine of Medicine

A. S Bondarenko

city hospital № 1 of Sochi

Email: susannaivanna@gmail.com
Deputy chief physician for outpatient work

References

Supplementary files