ETHICAL ISSUES IN PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY PRACTICE

Full Text

Случай 1. Девочка 5 лет (из социальнонеблагополучной семьи). Обратились за медицинской помощью в сопровождении тёти, не являющейся официальным опекуном ребенка. Больная предъявляла жалобы на частые боли в животе, вздутие живота, периодическую тошноту, нарушение стула, высыпания на коже, низкую массу тела. По тяжести состояния и для уточнения диагноза и подбора терапии девочка была госпитализирована в профильное отделение стационара. Через неделю тётя стала настаивать на выписке ребенка. Лечащим врачом была проведена беседа о необходимости дальнейшего пребывания больной в стационаре (по тяжести состояния), но женщина продолжала настаивать на выписке. Сотрудники стационара обратились за помощью в органы опеки, которые, в свою очередь, признали госпитализацию недействительной, так как не было получено согласие родителей (официальных представителей ребенка). Комментарий. В данной ситуации перед госпитализацией необходимо уточнить, являются ли сопровождающие ребенка взрослые, его официальными представителями, и получить письменное согласие на госпитализацию, а также проведение диагностических и лечебных процедур. Но в данном случае мы наблюдаем противоречие юридических и этических требований [1]. Девочка, как мы отмечали, была из неблагополучной семьи, поэтому родители могли выступать как агенты риска в ее заболевании. Имели ли они, в этом случае, моральное право решать судьбу ребенка? ФЗ№ 323 однозначно определяет приоритет родителей в решении таких вопросов [2]. Но их равнодушие к судьбе ребенка говорит о том, что свое право на решение его судьбы они либо не используют, либо могут использовать несоответствующим образом. Воспитанием девочки занимается, в основном, ее тетя. 48 Но она не имеет право на принятие решений. Кроме того, в данном случае она пыталась принять решение, которое, по мнению врачей, не соответствовало интересам ребенка. Здесь также наблюдается непоследовательность в позиции врачей. При решении вопроса о госпитализации, они удовлетворились согласием тети, а когда она захотела забрать девочку из больницы, усомнились в ее праве представлять интересы ребенка. Очевидно, что врачи действовали в обоих случаях исключительно в интересах девочки, руководствуясь, скорее, не юридическими, а нравственными и медицинскими основаниями [3]. Тем не менее, наличие двух взаимоисключающих подходов - «тетя представитель ребенка» и «тетя не представитель ребенка» - говорит о том, что один из них - ложный. В приведенном случае сотрудники стационара сумели провести совместную встречу с матерью девочки и представителями органов опеки. Было получено информированное согласие. Ребенок продолжил обследование и лечение в стационарных условиях до стабилизации состояния. Конфликта можно было избежать, если бы эти меры были приняты при госпитализации. Случай 2. Мальчик 13 лет. Поступил в стационар с жалобами на выраженные боли в животе, снижение аппетита, отрыжку, тошноту. Две недели назад появились боли в животе, которые значительно усилились в последние два дня, что и заставило мать обратиться за медицинской помощью. Врачом из анамнеза выяснено, что три года назад ребенок обследовался и лечился в гастроэнтерологическом отделении. В то время был выставлен диагноз: хронический гастрит. После выписки было рекомендовано лечащим врачом дальнейшее наблюдение и лечение по месту жительства. Родители не последовали рекомендациям и не продолжили лечение. Лечащий врач, учитывая полученные от матери сведения, назначил обследование по стандарту гастроэнтерологического больного. В план обследования входит эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭФГДС). В связи с чем, возникла необходимость получить согласие на проведение процедуры не только ребенка, но и матери. Была проведена беседа о необходимости проведения исследования и технике его выполнения. Ребенок согласился, мать стала отказываться от проведения ЭФГДС. Исследование было отложено лечащим врачом и назначена обезболивающая, симптоматическая терапия. На следующий день боли в животе у мальчика сохранялись. Ребенок стал просить мать согласиться на проведение процедуры, но она отказывалась. В этот же день состоялся консилиум: лечащий врач, заведующий отделением и консультант отделения (сотрудник кафедры). Также были приглашены мать и отец ребенка. После проведенной беседы о необходимости эндоскопического исследования и возможных рисках, родители дали согласие на процедуру. При проведении ЭФГДС была выявлена язва двенадцатиперстной кишки. По полученным результатам было назначено лечение и болевой синдром купирован на вторые сутки. Лечение и обследование было продолжено до наступления ремиссии. Комментарий. В данной ситуации необходимо учитывать права и интересы ребенка. Также нужно правильно оценить пользу и риск предполагаемого исследования. В данном случае мать ребенка выступила как агент риска в двух случаях -проявив некомплаентность по отношению к рекомендациям лечащего врача об амбулаторном наблюдении и лечении, и отказавшись от необходимой ребенку диагностики. Родители детей часто бывают загружены эмоциональными переживаниями по поводу их болезни и, вследствие этого, принимают неадекватные решения. Кроме того, на характере этих решений может сказаться их личный негативный опыт болезни. В данном случае, в силу предубеждений матери ребенка, избежать противоречий в принятии решения о диагностической процедуре было сложно, если вообще возможно. Решающим фактором положительного исхода в данном случае явились а) консилиум врачей (наличие авторитетного мнения) и б) участие отца в принятии решения (агент влияния а позицию матери). Таким образом, приведенные примеры подтверждают необходимость соблюдения прав ребенка с учетом его состояния здоровья. К сожалению, не всегда, в силу различных причин, родители (официальные представители) ребенка исходят из его интересов. Все это диктует необходимость грамотного и высококвалифицированного подхода врача не только к лечебному процессу, но и к соблюдению этических и правовых положений по отношению к больному ребенку.

About the authors

E. M Nikiforova

Volgograd state medical University

Email: maior10@yandex.ru
candidate of medical Sciences, Professor of the Department of children diseases, pediatric Department

G. A Kantemirova

North-Osetian state University

Email: cantem.galina@yandex.ru
Candidate of sociological Sciences, associate Professor, Chair of psychological and medical problems of social work

References

Supplementary files