Bioethical principles in the orthodontia

Abstract

An attempt to analyse influence of the principles of bioethics on planning and conducting of orthodontic treatment is presented in article. An explication of the principle «don’t do harm» it is presented in classification of types of harm in orthodontia.

Full Text

Цель ортодонтического лечения - это не ные. C возрастом реакция на эстетические нетолько специализированная медицинская помощь, достатки выражается в развитии патохаракте-оказываемая лицам с аномалиями развития и рологических расстройств, которые наблюдают-деформациями зубов, зубных рядов и челюс- ся у 45-50% пациентов из челюстно-лицевых тей, но комплекс мероприятий для улучшения хирургических клиник [15]. Ортодонтическое физического и психического самочувствия, ко- лечение не только улучшает эстетическое вос-торый ведет к укреплению иммунитета, повы- приятие лица пациента, но и совершенствует его шению работоспособности, улучшению качества поведение в коллективе, а значит, имеет как жизни и продлению ее продолжительности. Ре- личностное, так и социальное значение. В дан-ализации этой цели служат все четыре принци- ном контексте принцип благодеяния - это ран-па биоэтики [14] и, прежде всего, принцип «де- нее выявление миодинамического дисбаланса, лай благо». Добро во врачевании - сопережива- проведение своевременного ортодонтического ние в болезни, направленное на получение лечения с нормализацией или улучшением фун-отдаленных позитивных результатов лечения. кционального компонента, включение пациента В ортодонтии речь идет о судьбоносном сотруд- в индивидуальную программу комплексного оз-ничестве врача и пациента, ибо врач косвенно доровления. участвует в формировании судьбы человека [6]. Биоэтический принцип благодеяния органич- По мнению Н.Д. Семеновой, Н.В. Кудрявской, но сочетается с принципом автономии пациента Н. Б. Журули [10], взаимодействие между фун- концепцией здорового образа жизни. На наш кциями мимических мышц и психикой пациен- взгляд, философия здорового образа жизни мотов проявляется особо ярко при аномалиях при- жет быть развернута на базе забытых кантовских куса, сочетающихся с нарушением смыкания губ: максим, согласно которым здоровый образ жизвизуально открытый рот и отвисающую ниж- ни - это тонкий вкус, который обнаруживает нюю челюсть в обществе воспринимают как ос- меру в желаниях, делает потреб-ление полезным лабленную защитную функцию организма, как и рассчитанным на долгие годы. Это поиски та-потенциальный недостаток готовности к воле- кой меры удовольствия от жизни, которая спо-вым поступкам. Замечено, что пациенты с бло- собна его увеличивать [1]. Для того чтобы вести кирующим прикусом впечатлительны, а с мези- здоровый образ жизни человеку нужен характер, альным, как правило, волевые, но несдержан- способность делать то, что должно. Кант в этом 1 (15) 2015 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ отношении может служить классическим примером: очень слабое от природы здоровье он компенсирует только силою воли, которая позволила прожить философу до 80 лет, преодолевая болезненные ощущения саногенным мышлением -философией ригоризма. Принцип автономии пациента заставляет врача думать о путях сохранения человеческого достоинства при неблагоприятных обстоятельствах. Индивидуальный и комплексный подход при оказании ортодонтической помощи, выявление факторов, позволяющих прогнозировать психологическое напряжение, нахождение способов его коррекции, улучшение осанки повышают качество жизни пациентов на долгие годы, обеспечивают автономное, то есть самодостаточное и достойное существование. Ортодонтичес-кое лечение, изменяя окклюзионные взаимоотношения, приводит к изменению статики всего позвоночного столба. Включение остеопатической коррекции, дыхательной гимнастики в комплекс лечебно-диагностических мероприятий пациентов с зубочелюстнолицевыми аномалиями положительно сказывается на здоровье организма в целом и зубочелюстной системы в частности [4]. Существует взаимосвязь между эмоциями и сопряженными с ними мышцами, органами тела. В ответ на значимые внутренние или внешние факторы могут возникать дезорганизующие эмоциональные реакции - дисфункциональный стереотип поведения, при котором возникают кратковременные психические или соматические нарушения, проходящие после устранения причины [2]. Каждому определенному типу эмоционального возбуждения соответствует напряжение определенной группы мышц. Например, состояния угнетенного настроения всегда сопровождаются напряжением дыхательной мускулатуры - «вздох облегчения», эмоции страха напрягают мышцы языка, губ, глотки, гортани, а также затылочные мышцы (головные боли напряжения). Известно, что хроническое напряжение в теле может быть следствием конфликта, поэтому следует проанализировать его причины, размыслить опасения и таким образом прекратить их парализующее влияние. Чтобы освободить мышечные напряжения, следует дать возможность подавленным чувствам проявиться средствами арттерапии. Тревожность свидетельствует об эмоциональной неустойчивости пациентов. В ходе проведенного нами исследования выявлено, что среди обратившихся за ортодонтическим лечением подростков общая частота тревожных пациентов составила 74,76 % (77 человек из 103 обследованных) [3]. Сравнительный анализ по группам показал некоторые различия. Из 63 пациентов, приверженных ортодонтическому лечению тревога отмечалась у 44 (69,84 ± 5,8) %, в то время как у подростков прервавших лечение тревожность выявлялась у 33 лиц из 40, что соответствует - (82,50 ± 6,0) % (Р = 0,05). Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что на ортодонтический прием обращаются пациенты по мотивам более глубоким, чем высказанная основная жалоба. Управляя эмоциями, мы можем улучшить работу мышц. В то же время если меняется мышечный корсет, то вынуждены ме няться эмоции и мысли, так как происходит их, синхронизация с эмоциональным центром. В связи с этим понятно, что мера удовольствия от жизни пациентов с зубочелюстнолицевыми аномалиями определяется навыками психологической саморегуляции и снятия мышечного напряжения. В биоэтике принято к рассмотрению четыре вида вреда при оказании медицинских услуг: халатность, неоказание медицинской помощи, неквалифицированные действия и неустранимый вред. Принцип «не навреди» в ортодонтии работает только в системе доверительных отношений «врач - пациент»[12], которые позволяют доктору передать, а пациенту принять знания, способствующие его оздоровлению. Прав Пифагор - образование можно разделить с другим человеком и, дав его другому, самому не утратить его. Причем «указанное партнерство принесет свои плоды при одном непременном условии - больной должен быть достаточно грамотным, иметь необходимое знание о своем заболевании» [8, с, 30]. Основные причины развития приобретенных зубочелюстнолицевых аномалий - нарушенные функции (жевания, глотания, дыхания, речи) и вредные привычки (дыхание через рот, пролонгированная функция сосания, «лень жевания» и т. д.), которые приводят к миодинамическому дисбалансу и способствуют формированию патологии окклюзии. Халатность в их устранении (пренебрежение воспитательной работой с пациентом, небрежность в информировании, некомплаентность к применению ортодонтических аппаратов, несвоевременное лечение) относится к тому виду вреда при ортодонтическом лечении, который при современной организации стоматологической помощи с трудом поддается искоренению [8]. Неоказание медицинской помощи - вид вреда в ортодонтии, закрепленный законодательно [13], ибо медицинская помощь детям в возрасте до 15 лет может оказываться только после получения информированного согласия их родителей или опекунов. В результате ежегодно около 15 % родителей не дают согласие на проведение профилактического стоматологического осмотра детей в стоматологических кабинетах, около 30 % родителей не дают согласие на проведение стоматологического лечения школьников [7]. В этой ситуации родители ребенка должны нести моральную ответственность [5]. Вред некомпетентности рассмотрим методом кейс-стадис. Case 1. Пациент Г., 14 лет, обратился c жалобой на неправильное положение зубов на верхней и нижней челюстях. Объективно: лицо симметрично, трети лица пропорциональны, перекрытие во фронтальном отделе на одну треть высоты коронок, центральная межрезцовая линия совпадает. Выше окклюзионной плоскости расположены 1.3 и 2.3 зубы, дефицит места для них составляет более половины ширины коронки зуба. Аналогичная ситуация отмечается на нижней челюсти в области 3.4 и 4.4 зубов. Было рекомендовано в план ортодонтического лечения включить аппаратурный и хирургический методы (удаление комплектных 1.4, 2.4, 3.4 и 47 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (15) 2015 48 4.4 зубов). После удаления зубов на верхней челюсти и фиксации аппаратуры пациент в течение 6 месяцев не являлся на прием к врачу ортодонту. Комментарий. В ходе проведенного нами исследования межличностных отношений у пациентов 12-18 лет, находящихся на ортодонтичес-ком лечении, среди прервавших ортодонтичес-кое лечение был выявлен в большем числе случаев [(27,50 ± 7,06) %; 0,01 < P < 0,05] вла-стно-лидирующий тип межличностных взаимоотношений. Стремление к лидерству при общении со сверстниками у них было значительно выше (25,00 %), чем у пациентов, приверженных лечению (4,76 %; 0,001 < P < 0,01). Приверженные лечению подростки чаще обладали смешанным (28,57 ± 5,69) % и ответственно-великодушным (23,81 ± 5,37) % типом межличностных взаимоотношений [3]. В процессе диагностики и лечения пациентов с зубочелюстнолицевыми аномалиями важно помнить, что не может быть единого алгоритма лечения, ибо каждый пациент неповторим [11]. Мотив комплаентности к ортодон-тическому лечению для детей властных актуализируется логотерапией - на первом приеме ортодонта подросток должен понять, что преграды в самореализации при упущенной возможности ортодонтической коррекции неизбежны, а настоящий лидер должен уметь делать себя сам, в том числе линию улыбки, открывающую закрытые двери. Case 2. Пациентка Ю., 22 лет, обратилась c жалобой на губное смещение зуба 3.1. При осмотре выявлено: инфантильное глотание, глубокое резцовое перекрытие, аномалии положения отдельных зубов, вторичная адентия 4.1 нижнего центрального резца, признаки дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. В связи с отсутствием финансовой возможности от лечения брекет-системой отказалась. Комментарий. Для лечения с позиции специалиста был предпочтителен сочетанный метод (эластопозиционер и брекет-система; каппа и брекет-система). Но, с учетом мнения пациента, оказание ортодонтической помощи проводилось только при помощи эластопозицио-нера с улучшением функциональных, морфологических, эстетических показателей. Биоэтика при анализе неквалифицированного оказания медицинской помощи использует понятия «вред причиненный и вред предотвращенный». В данном случае вред причиненный - отказ от использования брекет-системы, ибо проведенное лечение не предотвращает дисфункции ВНЧС. Налицо неквалифицированное оказание медицинской помощи, однако по причинам обстоятельств непреодолимой силы. В оздоровлении должен быть заинтересован не только врач, но и сам пациент. Case 3. Пациентка П., 18 лет, обратилась с консультативной целью о необходимости орто-донтического лечения. При осмотре выявлено: незначительное выступание левого бокового резца верхней челюсти, все остальные (эстетические, морфологические и функциональные) параметры соответствовали норме. Пациентка настаива ла на использовании брекет-системы. Учитывая пожелания пациентки, брекет-система была зафиксирована. Комментарий. В связи с возможностью компенсации аномалии посредством съемного орто-донтического аппарата и незначительностью зубочелюстнолицевой аномалии необходимость в постановке брекет-системы отсутствовала. Врач должен отказать в просьбе пациентке, но не делает этого. В конфликте интересов профессиональные компетенции или материальная выгода верх берет последняя, хотя коллегиальная модель врачевания, по мнению многих, оптимальна в стоматологии, ибо представляет собой попытку сохранить специфику лечебно-диагностического процесса и обеспечить требуемый рост автономии пациента в рамках медицинской коммуникации. Вред неустранимый в ортодонтии в известной степени искореним. Ортодонтические конструкции из средств, стигматизирующих личность, превратились в модные аксессуары, свидетельствующие о высоком социальном статусе пациента и его семьи. В результате проведенного нами анкетирования 103 респондентов выявлено, что конфликтные отношения между родителями влияют на результативность ортодонтического лечения. Данные обстоятельства в (12,50 ± 5,2) % случаев выявлены в группе подростков, прервавших ортодонтическое лечение, в группе приверженных ему лишь в (1,59 ± 1,57) % (t = 2,0; Р = 0,05). Логично предположить, что дети чувствуют поддержку родителей, которые искренне верят в благоприятный исход и долгосрочный эффект ортодонтического лечения, а также в целесообразность вложения в лечение ребенка денежных средств. Справедливость - понятие о должном, содержащее в себе требование соответствия деяния и воздаяния. Эффективное, но дорогое лечение нередко семье «не по карману», но судьба детей -это не только ответственность семьи. В ортодонтии из-за высокой стоимости расходных материалов, как ни в какой другой отрасли медицинской помощи, справедливо лечить бесплатно, причем оптимизация расходов государства на ортодонтическую помощь не противоречит принципу справедливости, если бесплатно оказывается только своевременная помощь, то есть тогда, когда лечение эффективно. Наиболее оптимальный период для оказания ортодонтической помощи -ранний сменный прикус. Оплата немедикаментозного лечения детей с зубочелюстными аномалиями в части массажа, мануальной и гидротерапии, ЛФК, психотерапии за счет средств бюджета является также справедливой для социально ориентированного общества и эффективной с точки зрения обеспечения результативности лечения. Достижимо ли это в эпоху рыночных отношений? Да, если стремиться к идеалам. Несправедливость в обеспечении ортодонтической помощью детей обусловлена неравенством финансовых возможностей регионов и территорий, недоступностью санаторного обслуживания детей, нуждающихся в комплексном оздоровлении. Таким образом, реализация биоэтических принципов в ортодонтии влияет на эффек 1 (15) 2015 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ тивность лечения пациентов с зубочелюстнолицевыми аномалиями по следующим параметрам: - формирование ценностного отношения к здоровому образу жизни на основе принципа «делай добро» через выявление смыслов жизни, реализация которых зависит от успешности ортодонти-ческого лечения. Дети способны понять, что мечты (стать артистом, телеведущим, топ-менеджером) сбываются у тех, кто выглядит импозантно; - выбор метода ортодонтического лечения на основе принципа автономии, предполагающего комплексное оздоровление ребенка с учетом его индивидуальных потребностей; - критический анализ ошибок ортодонти-ческой коррекции, построенный на понимании сочетанной природы вреда в ортодонтии: не-комплаентности ребенка и его родителей к врачебным прописям и равнодушии врача к проблемам пациента и результатам лечения. Факторами эффективности реализации диалоговой модели медицинской коммуникации являются готовность врача и пациента к конструктивнопатерналистскому диалогу и психолого-педа-гогическая способность врача-ортодонта донести информацию о рисках некомплаентности к лечению; - эффективность ортодонтического лечения детей обеспечивается на основе солидарной ответственности государства и семьи, а также ориентированной на долгосрочный результат системы здравоохранения через реализацию принципа распределительной справедливости, а именно -обеспечения бесплатной ортодонтической помощью детей в благоприятные для коррекции сроки на средства фондов ОМС и ДМС, а также целевых благотворительных фондов, аккумулирующих деньги для лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.