ETHICAL FEATURES MESSAGES AND DIAGNOSE THE PATIENT ONCOLOGICAL PRACTICE

Full Text

В настоящее время специалистами в различных областях знания здоровье рассматривается как ресурс реализации жизненных стратегий и составляющая экономического потенциала государства, которая, в свою очередь, является фактором, способствующим или снижающим конкурентоспособность страны на международной арене. Одной из наиболее значимых проблем современного общества является неуклонный рост онкологической заболеваемости. Базы данных Всемирной организации здравоохранения подтверждают 20 млн. случаев злокачественных новообразований, причем половина случаев регистрируется в развитых странах [1, 2, 3]. В некоторой степени это связано с ростом числа пожилых людей в человеческой популяции. В структуре смертности онкологические заболевания занимают второе место, уступая только сердечнососудистым заболеваниям [1, 2, 3]. Диагноз онкологического заболевания в настоящее время ежедневно выставляется большому числу новых пациентов. В этой связи сообщение пациенту информации о наличии у него онкологической патологии требует от врача наличия соответствующих профессиональных качеств. Традиционно в медицинском сообществе идёт дискуссия о том, нужно ли говорить пациенту о наличии у него онкологического заболевания. Этот спор представляет борьбу различных точек зрения. Первая предполагает информирование пациента в полной мере о наличии ракового заболевания, с прогнозом течения заболевания и сроков оставшегося периода дожития. В её основе лежит право пациента на получение полной информации о своём здоровье. Это позволяет пациенту рационально спланировать свою жизнь, завершить все необходимые дела. Сторонники другой точки зрения считают избыточным полное и правдивое информирование пациента о наличии у него онкологического заболевания, мотивируя данный подход гуманным отношением к пациенту, нежеланием травмировать его психику. информацию. Кроме того, нерешенным до конца остается вопрос о том, кого ещё кроме пациента информировать об онкологическом заболевании пациента. Нужно ли делать это только с личного согласия пациента. Но, в случае, когда пациент сам из соображений, описанных выше, не информируется, то, соответственно, он и не может принять решение о том, кого именно проинформировать о наличии у него столь «серьёзного» заболевания. В то же время большей частью вовлечение в процесс разъяснения родственников может оказать хорошую поддержку всем его участникам. Во всяком случае, появляется возможность комплексной интеграции близкого окружения больного в процесс разъяснения [4, 5, 6, 7]. Неопределенность этических позиций в этом вопросе побудила нас к проведению социологического 57 исследования с целью изучения мнения врачей и пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, о том следует ли сообщать о наличии онкологического заболевания пациентам и их родственникам. Нами было проведено анкетирование 1000 пациентов онкологического диспансера Ставропольского края. Количество проанкетированных пациентов соответствует количеству больных, находившихся на лечении в ГБУЗ «Ставропольский краевой онкологический центр» в период с мая по сентябрь 2014 года. Исследование проводилось в виде: одномоментного количественного исследования и структурированного интервью (самозаполнение анкет). В анкете респонденту предлагалось ответить на вопросы, выбрав один из нескольких предложенных вариантов ответов на оценочной шкале. Пациенту объяснялась цель проводящегося исследования, и предлагалось принять участие в опросе. Анкета содержала несколько смысловых блоков. С целью сравнения ответов медицинских профессионалов с данными, полученными в результате опроса пациентов, было проведено анкетирование врачей общей практики по вопросам данного исследования. По списку врачей была определена генеральная совокупность врачей общей практики. Руководителям ЛПУ, в которых проводился опрос врачей, были разосланы официальные письма о проведении исследования в их учреждениях. Опросы проводились в один день во всех медицинских учреждениях квалифицированными мониторами. Исследование проводилось в соответствии с разработанным протоколом и инструкцией. Респондентам предоставлялась возможность самостоятельного заполнения анкет. Врачам было предложено самостоятельно ответить на вопросник. Каждый вопрос сопровождался несколькими вариантами ответов. Выборка составила 500 человек из 958 врачей города г. Ставрополя, что равно 52,2% от их общего количества. Исследование проводилось в 6 муниципальных поликлиниках и 3 муниципальных больницах города Ставрополя, обслуживающих взрослое население. Для ввода результатов опроса была создана электронная база данных. Усредненные значения указывались вместе со стандартными ошибками средних. Оценка различий в ответах пациентов производилась в зависимости от их принадлежности к половозрастным группам, социальным группам, уровня образования, места проживания, нозологии, уровня материального благосостояния и от других характеристик. Работа с большими базами первичной информации, определила выбор методов, реализация которых стала возможна на основе алгоритмического и программного обеспечения пакетов статистических программ SPSS - 12 версии. Исследование показало, что все респонденты-пациенты страдали онкологическими заболеваниями различной степени тяжести. Максимум респондентов приходился на пациентов с локализацией процесса в желудочно-кишечном тракте - 39,4±2,3%, респонденты с локализацией процесса в области молочных желез, мочеполовой системе, легких составили соответственно - 18,8±1,9%, 16,4 ±1,8%, 14,4±1,7%. Онкологический процесс другой локализации диагностирован у 11,1± 1,5% респондентов. Число респондентов по возрастным группам с возрастом увеличивалось, достигая максимума в 2-х группах: 56-60 лет - 21,8±2,0% и старше 65 лет - 26,2±2,1%. Женщины составляли 69,7±2,2%, мужчины - 30,3±2,2%. Большинство респондентов проживали в официально зарегистрированном браке - 56,7±2,4%, вдовых было 21,5±2,0%, остальные категории были представлены холостыми - 6,3±1,2%, проживающими в гражданском браке - 7,6±1,3%, разведенными -7,9±1,3%. Максимальное количество опрошенных имели средне-специальное и высшее образование -38,7±2,3% и 29,9±2,2% соответственно. Полное среднее образование отмечено у 16,4±1,8%, начальное профессиональное образование у 5,3±1,1% респондентов. Не имели среднего образования в общей сложности 9,7±1,0% опрошенных. Респонденты считают, что об онкологическом заболевании нужно сообщать только пациенту -24,9±2,3%; его близким родственникам - 16,9±1,8%; пациенту и его близким родственникам - 43,6±2,4%, а 14,6±1,4% - не имеют собственного мнения по данной проблеме. В отношении того, кого следует информировать о наличии онкологического заболевания у пациента, выявлена зависимость ответов от уровня обеспеченности респондента. Среди «условно обеспеченных пациентов» выше процент тех, кто считает, что информировать о заболевании следует 58 самого пациента - 30,3%; близких родственников -21,2%; и тех и других -39,45, а также низкий процент тех, кто затруднился ответить на данный вопрос - 9,1%. С уменьшением уровня обеспеченности растет процент тех, кто не имеет собственного мнения по данному вопросу - 11,4% в группе «условно средне обеспеченные» - 11, 4%; «условно мало обеспеченные» - 22% (Хи-квадрат Пирсона 17,215а). Мнения врачей о том, кому следует сообщать о наличии онкологического заболевания у пациента, разделились. Почти половина респондентов (42,3±1,5%) не имеют собственного мнения по этому вопросу; 20,2±1,2% считают, что такую информацию должен получить только сам пациент; 30,1±1,4% отметили, что сообщение может быть передано только близким родственникам; а 7,4±0,8% опрошенных считают, что информация об онкологическом заболевании может быть передана, как пациентам, так и его родственникам. Таким образом, пациенты с онкологическими заболеваниями гораздо чаще, чем врачи имеют определенное мнение о том, кому сообщать о наличии у них онкологического заболевания. Статистически значимым фактором для принятия решения является материальное благосостояние пациентов. Чем выше уровень доходов у пациента, тем меньше среди них тех, кто не имеет собственного мнения по данному вопросу. Пациенты с высоким уровнем доходов гораздо чаще, чем другие категории респондентов выражают желание, чтобы о наличии онкологического заболевания сообщали только им. Врачи общей терапевтической сети нуждаются в дополнительном обучении тактике медицинских профессионалов при общении с пациентами, страдающими угрожающими жизни заболеваниями. Следует, как можно раньше дать понять больному, что, если выяснится что-либо плохое, он всегда может рассчитывать на помощь врача. Если опасения необоснованы, то их следует своевременно рассеять [4, 6, 7]. Подозрение на онкологическое заболевание может возникнуть в процессе диагностики проявлений любых недугов, а также при профилактическом осмотре. При этом недостаток или неправильная информация о заболевании так же, как избыток информации, может вселить в пациента тревогу и неуверенность. Сообщение о наличии у пациента ракового заболевания может привести к серьёзным проблемам в коммуникации, как со стороны онкологического больного, так и близких для него людей. Наиболее частой реакцией на известие об онкологическом заболевании является страх в разной степени интенсивности, который может увеличиваться, в зависимости от прогрессирования болезни и метода её лечения [9, 5]. Страх может быть частью обычной адаптации онкологического больного к своему заболеванию, тогда эти реакции ограничены временем и могут побудить пациентов и их родственников предпринять меры для уменьшения страха (например, собрать необходимую информацию). Основанием для определения потребности в психологической помощи являются не только проявление психических, сопутствующих онкологическое заболевание реакций, но и то, как пациент с ними справляется, что позволяет судить как о причинах расстройств, так и о наличии у него способности для психической обработки болезни. При работе с больными со злокачественными новообразованиями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психотравмирующее влияние. По данным многих авторов, у преобладающего большинства онкологических больных выявляются признаки обсессивно-фобических и астенодепрессивных нарушений психики [9, 5, 6, 7]. Это проявляется эмоциональной лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя, преобладанием тревожно-мнительных черт, ощущением обреченности, безнадежности из-за своего заболевания, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидальными мыслями. Однако на практике эмоциональное состояние больного часто не берется в расчет, особенно молодыми врачами, что, несомненно, усугубляет не только психологический, но и соматический статус пациента. С целью изучения психо-эмоционального состояния пациентов онкологического профиля, источников и потребности в психологической помощи, нами был проведен опрос на той же выборочной совокупности пациентов, которая охарактеризована выше. Опрос показал, что 46,8±2,4% респондентов не пользуются нетрадиционной помощью для избавления 59 от болезней, между тем, 2±0,7% респондентов ходят к экстрасенсам, 12,9±1,6% полагаются на священников, а 39,3±2,3% - пользуются лечебными травами, минералами. Свои надежды на поддержку в болезни респонденты в основном возлагают на родственников -88,2±1,5%. Фактически пациенты онкологического центра получали помощь, в том числе материальную, от родственников - 81,2±1,9%, от руководителя -7,1±1,2%, друзей и коллег -16,6±1,8%. В то же время 13,1±1,6% пациентов не получали никакой помощи. Более половины респондентов хотели бы получить психологическую помощь - 52,8± 2,1% .. Для респондентов были характерны эмоциональные проблемы в виде депрессии (по мнению респондентов), других эмоциональных переживаний. Соответствующие жалобы предъявили 60,7±2,3% опрошенных. Типичной жалобой для респондентов является постоянное или частое уныние. Ее предъявили 51% ±1,9% опрошенных. Следовательно, более половины онкологических пациентов нуждаются в психологической помощи. Эмоциональные переживания присутствуют у 60,7% пациентов, при этом самым частым симптомом является уныние, его испытывают 51% респондентов. Источником поддержки онкобольного наиболее часто являются родственники, однако пациенты обращаются за поддержкой и к экстрасенсам и представителям церкви. При этом более 13% респондентов не получают никакой помощи. Заключение. В условиях неопределенности тактики врача в данной ситуации, считаем полезным придерживаться следующих принципов проведения разъяснительной беседы: • позаботьтесь о спокойном и приятном месте, пациент должен получить информацию о состоянии своего здоровья в благоприятных условиях, желательно в конфиденциальной обстановке; • придерживайтесь определенных временных рамок, беседа не должна длиться дольше 30 минут; • позвольте присутствие доверительных лиц пациента по его желанию; • расположитесь рядом с пациентом, чтобы устранить все препятствующие хорошей коммуникации факторы; • постепенно подготовьте пациента к плохим новостям; • узнайте уровень представлений пациента о его заболевании; • осмотрительно, обдуманно сообщите пациенту новость; • выразите пациенту сочувствие и готовность помочь; • старайтесь говорить просто, без специальных терминов и эвфемизмов; • не торопитесь, предоставляйте пациенту время на обдумывание и вопросы; • наблюдайте за реакциями пациента, позвольте ему выразить эмоции; • в зависимости от ситуации вселите в пациента надежду; • избегайте обещаний, которых не сможете выполнить; • резюмируйте всю важную информацию. Учитывая высокую распространенность психо-эмоциональных расстройств у пациентов онкологического профиля, следует обучить врачей-онкологов основам психотерапии, а также ввести в структуру онкологической службы клинических психологов. На наш взгляд также будут полезны волонтёры из числа излечившихся онкобольных, а также при желании пациентов, поддержку больным могут оказать и служители церкви [8, 10, 11].

About the authors

M. G Geyvandova

Stavropol State Medical University

Email: uchpro@stgmu.ru
PhD, associated professor of biology department

K. R Amlaev

Stavropol State Medical University

Email: kum672002@mail.ru
MD, Ph.D., D.M.S., professor of public health department

D. V Sidorova

Volgograd State Medical University

Email: xx_dream_xx@mail.ru
Post-graduate of the Department ofphilosophy, bioethics and law with sociology of medicine Volgograd

References

Supplementary files