Professionally important notions in the doctor-patient communication

Abstract


Bioethics does not only aim to solve the practical problems, related to the development of biomedical technologies and the study of the ethical aspects of the doctor-patient communication, but also to search for the cultural grounds of these relations. The contemporary situation in medicine and Public Health, which both try to develop the most effective, socially just and ethically acceptable models of doctor-patient interaction make this research urgent and relevant. The authors rest on the methodological principle, according to which medicine is the integral part of culture, and includes not only medical knowledge and methods of care, but also the descriptive models of doctor-patient relationship. The behavior of doctors, even if they do not realize this, is determined by ideological models, which, in their turn, form professionally important thinking patterns. Apparently, perpetual questions of medicine such as: what should treatment focus on - a disease or a patient; is the development of medical technologies an absolute good; can clinical experience and evidence-based medicine be partners; are the skills of effective communication with patients still important or out-dated, etc. -cannot be solved beyond historical and cultural context.

Full Text

В медицинской практике на линии врач -пациент существует огромное количество этических проблем, которые не могут быть разрешены в рамках однозначных представлений о добре и зле, справедливом и несправедливом, в категориях черного и белого. В размышлениях об этих проблемах всегда появляется множество оттенков, нюансов, историкокультурных контекстов и парадигм, которые не позволяют присоединиться только к одной точке зрения и вынести однозначное решение. К ним относятся: вопрос о том, что лежит в основе врачевания - наука или искусство; что должно быть в фокусе процесса лечения - болезнь или пациент; является ли безусловным благом развитие технологий при отстающем этическом разрешении проблем; могут ли быть союзниками клинический опыт и доказательная медицина; нужны ли современному врачу такие «устаревшие» клинические навыки, как умение общаться с пациентом и оказывать терапевтическое воздействие своей личностью; сложным и неразрешенным является вопрос о вознаграждении врача за его труд. Все эти представления влияют на выбор эффективной/неэффективной модели общения врача и пациента в каждом конкретном случае. Хотелось бы указать на методологический подход в размышлениях над этими проблемами, а именно - ни одна из них не может быть осмыслена /решена без обращения к истории вопроса, к культурологическому и антропологическому дискурсам. Биомедицинская этика хотя и «не является теорией медицинской морали, выступает аксиологической основой медицинской деятельности, задает ее ценностную программу». [8, 12] Мы будем исходить из того, что медицина - неотъемлемая часть культуры, которая включает в себя не только содержание медицинских знаний, приёмы врачевания, но также доминирующие в культуре объяснительные модели, влияющие на взаимоотношения врача и пациента. [7,42-46] Эти представления, в свою очередь, тесно связаны с рефлексией таких основополагающих понятий как тело, душа, болезнь, здоровье, благо, которые воспринимаются носителями культуры как данность.[5,162] На их основе возникают системы «повседневных практик, которые определяют для каждого человека эмпирические порядки». Поведением врачей и пациентов управляют культурные (антропологические) коды, картины мира, модели социальной ориентации, системы конвенций и табу, эстетических кодов, ценностей.[12, 247] Действиями, врачей, даже если они этого не осознают, управляют мировоззренческие представления, которые, в свою очередь, формируют профессионально важные установки. Оценочно-ценностная шкала формируется под сильным влиянием системы коллективных представлений, которые проходят жесткий отбор в течение длительного исторического времени и имеют выраженную культурную и социальную обусловленность. Идеологические и ментальные установки материализуются в словах и поступках, в принятии важных и ответственных решений. Влияние этих установок, на первый взгляд, незаметно и не кажется столь уж важным. Однако это не так. От молодых врачей часто приходится слышать, что важно лишь «правильно лечить», а какие чувства при этом испытывает пациент - это лишь мало значащий контекст. [6, 73] Умение общаться с пациентом, по их мнению, было важным навыком много десятилетий назад, когда само общение являлось дополнительным (комплементарным) методом воздействия. Современная же высокотехнологичная медицина исключает такую необходимость, поскольку «аппаратура лечит всех одинаково» с устойчивым предсказуемым результатом. Модель взаимодействия врача и пациента в последнее десятилетие действительно заметно изменилась. С появлением платной медицинской услуги, которая пришла на смену медицинской помощи, «новый врач» и «новый пациент» вступили в качественно иные отношения. [10, 178] Довольно точно ситуацию, которая сложилась в современной медицине, описал американский кардиолог Б. Лаун в своей книге «Дети Гиппократа XXI века»: «несмотря на то, что многие болезни стали излечимы, а люди стали здоровее и живут дольше, несмотря на то, что качество медицинской помощи никогда не было таким высоким, уровень подготовки узких специалистов стал непревзойденным, стандарты лечения четко определены, объем и интенсивность работы беспрецедентны, проблема негативного отношения к врачам никогда не стояла так остро, как сейчас. Большинство пациентов относятся к врачам с подозрением и даже враждебно». [3, 132] И он выносит свой приговор: медицина больна и сбилась с пути, потому, что нарушен неписаный закон общения врача и пациента, свято соблюдавшийся веками. Медицина утратила духовность и превратилась в ремесло без сострадания. И пока пациент снова не займет 47 центральное место в повестке дня, медицину нельзя будет вылечить. [3, 131] Мы предлагаем рассмотреть несколько современных культурно обусловленных профессионально значимых установок, влияющих на взаимоотношения врача и пациента. Установка № 1. Современное профессиональное медицинское образование построено на концепции, что медицина - строго научное знание. Сегодня существует доказательная медицина. Хотя точного определения этого понятия нет, чаще всего под ним понимают подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности. В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик в клинических исследованиях, проведенных на больших группах пациентов. Врачи должны следовать точным инструкциям «диагностических классификационных групп», т. е. оценивать состояние пациентов и назначать лечение исходя из их места в номенклатуре, даже если оно противоречит их клиническому опыту и мышлению. В то же время, опытные врачи знают, что предсказать точные результаты лечения довольно сложно. Медицина - такая сфера, которая не попадает под главные критерии научного знания - 100 % повторяемость и проверяемость. Можно лишь говорить о среднестатистических данных той группы, в которую предположительно входит пациент. Кроме того, тот же Б. Лаун утверждает, что ошибочных идей в лечении не становится меньше. Догмы и заблуждения, как и много веков назад, передаются из поколения в поколение, из учебника в учебник. Многие устоявшиеся методы лечения - это традиции и ритуалы, поддерживаемые силой инерции или моды. При этом около 80% из них до сих пор не имеют убедительного обоснования. Так ли уж неправы те, кто называет медицину - «наукой неопределенности» и «искусством вероятности»? [3, 177] Давайте обратимся к истории медицины. Она возникла как деятельность, направленная на защиту от болезни, исцеление и не была основана на научнорациональном знании. В течение нескольких тысячелетий медицина была сферой, где безраздельно господствовали жрецы, «научным» подходом которых был метод проб и ошибок, а главным методом воздействия на пациента - эффект плацебо. И если бы эта медицина была абсолютно неэффективной, она не смогла бы просуществовать долго и ее традиция бы прервалась. Если же мы обратимся к истории Древней Греции, где возникла научно-рациональная школа, на которой базируется вся современная медицина, то и там мы увидим, что Асклепий, бог врачевания, был сыном бога Аполлона, а сам Аполлон - богом искусств. Следовательно, медицина понималась как искусство врачевания. А там, где речь идет об искусстве, всегда непреходящее значение будут иметь интуиция, озарение, непредсказуемость, личностная вовлеченность в процесс. Установка № 2. Второе представление связано с первым, и вытекает из него. Это представление о том, что медицина - это знание, которое все время поступательно идет вперед и непрерывно совершенствуется. В словосочетании «древняя медицина» синонимом слова «древняя», как правило, является «ненаучная», «примитивная» и «неэффективная». Современная же медицина, как правило, воспринимается как «строго научная» и «абсолютно эффективная». К слову, приблизительно такое же отношение существует и к первобытной культуре. В учебниках истории первобытное общество описывается термином «primitive society». Мы совершенно забываем о том, что именно в этот период произошли космические по своим масштабам изменения и преобразования: животное стадо превратилось в общину, орудийная деятельность приматов превратилась в осознанный человеческий труд, появилась речь и способность к абстрактному мышлению, зародилась зачатки знаний, в том числе и медицинских, появилось изобразительное искусство. Предвзятое отношение к прошлому рождает ложное представление об абсолютной непогрешимости современного знания, его конечности и превосходстве. Возникает чувство неоправданно пренебрежительного отношения к огромным пластам предыдущего опыта, накопленного тысячелетиями. Нужно понимать, что медицина вовсе не является «thing - that - is - getting -better - all - the - time», т. е. «знанием - которое -непрерывно - движется - только - вперед». История медицины знает немало примеров, когда величайшие прорывы и открытия забывались, открывались заново на новом витке прогресса, и когда, вещи, которые считались непогрешимой истиной, вдруг оказывались чудовищными заблуждениями. Вот известный пример. Игнац Зиммельвейс справедливо считается основоположником асептики в европейской медицине. Именно он в 1847 г. предположил, что причиной высокой смертности рожениц в больнице является то, часто врачи прибегали принимать роды прямо от трупа из резекторской, вытерев руки носовым платком. Земмельвейс обязал персонал больницы перед манипуляциями с беременными и роженицами обеззараживать руки раствором хлорной извести. И это середина 19 века! А ведь уже в Древнеиндийском трактате Чарака-Самхита (приблизительно 7 в. до н. э.) хирургу предписывалось кипятить одежду, белье и инструменты, он был обязан следить за чистотой коротко обрезанных ногтей, обеззараживать руки, окуривать помещение горчицей, запрещалось даже разговаривать во время проведения операции, чтобы не внести заражение в открытую рану. Разве не удивительно, что «открытие» Земмельвейса 26 веков спустя вызвало резкую волну критики: коллеги поднимали Земмельвейса на смех, директор клиники, где он работал, запретил Земмельвейсу публиковать статистику уменьшения смертности и уволил его с работы. При жизни его метод так и не заслужил широкого признания, гибель рожениц из-за сепсиса продолжалась. Не то ли самое чувство веры в непогрешимую и окончательную научную истину мешало врачам-современникам признать очевидное? Установка № 3. Третья профессионально важная установка связана с представлением о человеке. В отличие от всех предыдущих этапов развития медицины, человек в современной медицине «узких специалистов» больше не является «целостной системой», «микрокосмосом», «личностью». Он разделен на части, он представляет собой «биохимический комплекс, носитель дисфункций отдельных органов, оболочку конкретной болезни». [3,130] А ведь все древние медицинские школы, тесно связные с этико-философскими учениями [1, 10-13], придерживались принципа целостности, т.е взгляда на 48 человеческое тело, как на живой организм, который неотделим от Природы, следовательно, внутри него идут те же процессы, что и в окружающем мире. С точки зрения китайской медицины здоровье человека -это способность организма поддерживать постоянную связь с окружающим миром, умение подстраиваться под его ритмы. В этом пункте западная и восточная модели медицины разошлись довольно давно. И если западная лечит болезнь, то восточная лечить человека. Если для западной медицины традиционным является морфологический подход, в котором тело человека -это кости, мускулы, связки, биологические жидкости и органы, то в восточной медицине человеческое тело -уменьшенная копия Вселенной, микрокосмос. Два противоположных состояния Вселенной - космос и хаос - ассоциируются с двумя состояниями человека: со здоровьем и болезнью. В западной медицине подвергается лечению сама болезнь, восточные врачи в принципе не приемлют «лечения болезни» и не рассматривают болезнь вне конкретного человека. Главной задачей является восстановление баланса и поддержание равновесия внутри человеческого организма. [11, 42] Еще раз процитируем Бернарда Лауна: «Иногда я сомневаюсь, что мы продвинулись вперед в понимании человеческого организма по сравнению с древними греками. Но мы, несомненно, многое запутали». [3,127] Уже герои Достоевского в романе «Братья Карамазовы» выражали свое сожаление о том, что «совсем исчез прежний доктор, который ото всех болезней лечил, теперь только одни специалисты. И все в газетах публикуются». Американский журналист Анатоль Бройард также выразил желание, чтобы «доктор нашел не только мою предстательную железу, но и просканировал мою душу. Без этого я не человек, а просто болезнь». [3,121] Ибо исцеление наступает тогда, когда современная наука и древнее искусство врачевания соединяются, когда тело и душа человека не разделяются. Установка № 4 связана с быстрым развитием технологий и большим количеством аппаратуры, которая стоит между врачом и пациентом. Врач, как и любой другой человек, является продуктом системы. Он, также как и все, подвержен увлечениям гаджетами и технологиями. Сегодня довольно распространенным типом является врач-технократ-прагматик, который ощущает себя как ученый, использующий передовые технологии. Однако после каждого нового технического открытия образ врача тускнеет, а его самодостаточность и вовсе исчезает. Когда-то врач умел обходиться пятью органами чувств, а главным инструментом диагностики было его собственное тело. Сегодня, когда в распоряжении врача достоверные данные томографии, эндоскопии, ангиографии, то история болезни пациента, вытекающая из общения с ним, начинает казаться малопригодной и бесполезной. Тенденция полагаться на технологии порождает искаженное представление о ненужности других клинических навыков, и, в первую очередь, навыка общения. Врачи ошибочно воспринимают технологии как эффективную замену умению общаться с пациентом.[9, 200-219] В мире уже осужден «ветеринарный подход» к пациенту, т. е. взгляд на пациента, как на объект, не обладающей волей. Долгое время среди большей части представителей медицины господствовало представление о том, что врачам необходимо «добиться от пациента полного послушания». [4, 38] Это породило высокомерие и упрощенную модель общения с пациентом, что не лучшим образом отразилось на системе подготовки врачей: дисциплины, направленные на приобретение навыков межличностного общения составляют менее 2% учебного плана. ВОЗ в своем очередном «Докладе о состоянии здравоохранения в Европе за 2015 г.» обратила внимание на то, что в научных исследованиях, посвященных проблемам благополучия в сфере здоровья, необходимо больше влияния уделять культурной информации, отражающей культурные паттерны, картины мира, особенности культурной коммуникации. [2, 79] Ученые справедливо считают, что игнорирование культурных факторов может стать одним из главных препятствий для развития социально справедливой и эффективной медицинской помощи. Привлечение культурных сведений, несмотря на то, что этот род информации часто считается «неконкретным» и малодостоверным, может дать значительный объем бесценных данных, способных улучшить коммуникацию на линии врач - пациент. Медицинскому сообществу необходимо преодолеть предвзятое отношение к этико-культурным контекстам здоровья и болезни.

About the authors

I. K Cheremushnikova

Volgograd State Medical University

Email: inhabitus@mail.ru
Volgograd, Russia, 400131, Volgograd, sq. Pavshikh Bortsov,l
PhD (philosophy), Professor of the Department of History and Culture Studies

A. V Petrov

Volgograd State Medical University

Email: banavrl7@sma.il.com
Volgograd, Russia, 400131, Volgograd, sq. Pavshikh Bortsov,l
D.Sc. (philosophy), Professor of the Department of Philosophy, Bioethics and Law

I. V Chernysheva

Volgograd State Medical University

Email: iravale@yandex.ru
Volgograd, Russia, 400131, Volgograd, sq. Pavshikh Bortsov,l
PhD (philosophy), Associate professor of the Department of History and Culture Studies

References

  1. Авходеева Е.А. Этика отношения к живому в китайской культурной традиции // Биоэтика. - 2015. - № 1(15). - С. 10-13
  2. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2015. Целевые ориентиры и более широкая перспектива - новые рубежи в работе с фактическими данными. 2015 г.//Всемирная организация здравоохранения. - Соpenhagen (Denmark), 2015. - 157 с.
  3. Лаун Б. Дети Гиппократа XXI века. - М.: Эксмо, 2010. - 288 с.
  4. Магазаник Н.А. По другую сторону баррикады (врач глазами больного) // Московский медицинский журнал. - 2000.-№ 12. - С. 36-38.
  5. Медведеева M.М. Болезнь в культуре и культура болезни.-Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2014. 252 с. С. 162.
  6. Петров А.В., Черёмушникова И.К. Интеракция врач -пациент в межкультурном дискурсе// Культурная жизнь Юга России. - 2016.- № 2 (61). - С. 72-76.
  7. Петров В.И., Седова Н.Н. О чем забыли сказать в новом законе // Биоэтика. - 2011. № 2(8). С. 28-29
  8. Zhura V.V., Rudova Yu.V. Bioethical aspects of medical discourse/ // Биоэтика. - 2016, - № 1(17). С. 42-46.
  9. Седова Н.Н. Правовой статус биоэтики в современной России//Медицинское право. - 2005. - № 1. - С.12
  10. Черёмушникова И.К., Петров А.В., Медведева Л.М. Коммуникативная компетентность врача в условиях медикализации культуры//Социальная сфера экономики: исследования, проблемы и перспективы развития: Монография / Под. ред С.Ю. Соболевой. - Волгоград. -Издательство ВолгГМУ, 2015. - С. 200-219
  11. Черёмушникова И.К., Чернышёва И.В. «Новый врач» и «новый пациент»: сотрудничество или противостояние // История медицины в собраниях архивов, библиотек и музеев. - Волгоград, 2015. - С. 176-184.
  12. Чэнь Син-сюань. Изложение медицины / пер. с кит. Б.Б. Виногродского. - М., 2002. - 220с.
  13. Эко У. Отсутствующая структура. Введение в семиологию. - СПб., 2004 - 432 с. - С. 247.
  14. Sedova N.N. Methodology connection between bioethics & law. В книге: 23rd Annual Congress of World Association for Medical Law Book of Abstracts. 2017. С. 99.

Statistics

Views

Abstract - 21

PDF (Russian) - 0

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Copyright (c) 2017 Volgograd State Medical University

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies