Professionally important notions in the doctor-patient communication

Full Text

В медицинской практике на линии врач -пациент существует огромное количество этических проблем, которые не могут быть разрешены в рамках однозначных представлений о добре и зле, справедливом и несправедливом, в категориях черного и белого. В размышлениях об этих проблемах всегда появляется множество оттенков, нюансов, историкокультурных контекстов и парадигм, которые не позволяют присоединиться только к одной точке зрения и вынести однозначное решение. К ним относятся: вопрос о том, что лежит в основе врачевания - наука или искусство; что должно быть в фокусе процесса лечения - болезнь или пациент; является ли безусловным благом развитие технологий при отстающем этическом разрешении проблем; могут ли быть союзниками клинический опыт и доказательная медицина; нужны ли современному врачу такие «устаревшие» клинические навыки, как умение общаться с пациентом и оказывать терапевтическое воздействие своей личностью; сложным и неразрешенным является вопрос о вознаграждении врача за его труд. Все эти представления влияют на выбор эффективной/неэффективной модели общения врача и пациента в каждом конкретном случае. Хотелось бы указать на методологический подход в размышлениях над этими проблемами, а именно - ни одна из них не может быть осмыслена /решена без обращения к истории вопроса, к культурологическому и антропологическому дискурсам. Биомедицинская этика хотя и «не является теорией медицинской морали, выступает аксиологической основой медицинской деятельности, задает ее ценностную программу». [8, 12] Мы будем исходить из того, что медицина - неотъемлемая часть культуры, которая включает в себя не только содержание медицинских знаний, приёмы врачевания, но также доминирующие в культуре объяснительные модели, влияющие на взаимоотношения врача и пациента. [7, 42-46] Эти представления, в свою очередь, тесно связаны с рефлексией таких основополагающих понятий как тело, душа, болезнь, здоровье, благо, которые воспринимаются носителями культуры как данность.[5, 162] На их основе возникают системы «повседневных практик, которые определяют для каждого человека эмпирические порядки». Поведением врачей и пациентов управляют культурные (антропологические) коды, картины мира, модели социальной ориентации, системы конвенций и табу, эстетических кодов, ценностей.[12, 247] Действиями, врачей, даже если они этого не осознают, управляют мировоззренческие представления, которые, в свою очередь, формируют профессионально важные установки. Оценочно-ценностная шкала формируется под сильным влиянием системы коллективных представлений, которые проходят жесткий отбор в течение длительного исторического времени и имеют выраженную культурную и социальную обусловленность. Идеологические и ментальные установки материализуются в словах и поступках, в принятии важных и ответственных решений. Влияние этих установок, на первый взгляд, незаметно и не кажется столь уж важным. Однако это не так. От молодых врачей часто приходится слышать, что важно лишь «правильно лечить», а какие чувства при этом испытывает пациент - это лишь мало значащий контекст. [6, 73] Умение общаться с пациентом, по их мнению, было важным навыком много десятилетий назад, когда само общение являлось дополнительным (комплементарным) методом воздействия. Современная же высокотехнологичная медицина исключает такую необходимость, поскольку «аппаратура лечит всех одинаково» с устойчивым предсказуемым результатом. Модель взаимодействия врача и пациента в последнее десятилетие действительно заметно изменилась. С появлением платной медицинской услуги, которая пришла на смену медицинской помощи, «новый врач» и «новый пациент» вступили в качественно иные отношения. [10, 178] Довольно точно ситуацию, которая сложилась в современной медицине, описал американский кардиолог Б. Лаун в своей книге «Дети Гиппократа XXI века»: «несмотря на то, что многие болезни стали излечимы, а люди стали здоровее и живут дольше, несмотря на то, что качество медицинской помощи никогда не было таким высоким, уровень подготовки узких специалистов стал непревзойденным, стандарты лечения четко определены, объем и интенсивность работы беспрецедентны, проблема негативного отношения к врачам никогда не стояла так остро, как сейчас. Большинство пациентов относятся к врачам с подозрением и даже враждебно». [3, 132] И он выносит свой приговор: медицина больна и сбилась с пути, потому, что нарушен неписаный закон общения врача и пациента, свято соблюдавшийся веками. Медицина утратила духовность и превратилась в ремесло без сострадания. И пока пациент снова не займет 47 центральное место в повестке дня, медицину нельзя будет вылечить. [3, 131] Мы предлагаем рассмотреть несколько современных культурно обусловленных профессионально значимых установок, влияющих на взаимоотношения врача и пациента. Установка № 1. Современное профессиональное медицинское образование построено на концепции, что медицина - строго научное знание. Сегодня существует доказательная медицина. Хотя точного определения этого понятия нет, чаще всего под ним понимают подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности. В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик в клинических исследованиях, проведенных на больших группах пациентов. Врачи должны следовать точным инструкциям «диагностических классификационных групп», т. е. оценивать состояние пациентов и назначать лечение исходя из их места в номенклатуре, даже если оно противоречит их клиническому опыту и мышлению. В то же время, опытные врачи знают, что предсказать точные результаты лечения довольно сложно. Медицина - такая сфера, которая не попадает под главные критерии научного знания - 100 % повторяемость и проверяемость. Можно лишь говорить о среднестатистических данных той группы, в которую предположительно входит пациент. Кроме того, тот же Б. Лаун утверждает, что ошибочных идей в лечении не становится меньше. Догмы и заблуждения, как и много веков назад, передаются из поколения в поколение, из учебника в учебник. Многие устоявшиеся методы лечения - это традиции и ритуалы, поддерживаемые силой инерции или моды. При этом около 80% из них до сих пор не имеют убедительного обоснования. Так ли уж неправы те, кто называет медицину - «наукой неопределенности» и «искусством вероятности»? [3, 177] Давайте обратимся к истории медицины. Она возникла как деятельность, направленная на защиту от болезни, исцеление и не была основана на научнорациональном знании. В течение нескольких тысячелетий медицина была сферой, где безраздельно господствовали жрецы, «научным» подходом которых был метод проб и ошибок, а главным методом воздействия на пациента - эффект плацебо. И если бы эта медицина была абсолютно неэффективной, она не смогла бы просуществовать долго и ее традиция бы прервалась. Если же мы обратимся к истории Древней Греции, где возникла научно-рациональная школа, на которой базируется вся современная медицина, то и там мы увидим, что Асклепий, бог врачевания, был сыном бога Аполлона, а сам Аполлон - богом искусств. Следовательно, медицина понималась как искусство врачевания. А там, где речь идет об искусстве, всегда непреходящее значение будут иметь интуиция, озарение, непредсказуемость, личностная вовлеченность в процесс. Установка № 2. Второе представление связано с первым, и вытекает из него. Это представление о том, что медицина - это знание, которое все время поступательно идет вперед и непрерывно совершенствуется. В словосочетании «древняя медицина» синонимом слова «древняя», как правило, является «ненаучная», «примитивная» и «неэффективная». Современная же медицина, как правило, воспринимается как «строго научная» и «абсолютно эффективная». К слову, приблизительно такое же отношение существует и к первобытной культуре. В учебниках истории первобытное общество описывается термином «primitive society». Мы совершенно забываем о том, что именно в этот период произошли космические по своим масштабам изменения и преобразования: животное стадо превратилось в общину, орудийная деятельность приматов превратилась в осознанный человеческий труд, появилась речь и способность к абстрактному мышлению, зародилась зачатки знаний, в том числе и медицинских, появилось изобразительное искусство. Предвзятое отношение к прошлому рождает ложное представление об абсолютной непогрешимости современного знания, его конечности и превосходстве. Возникает чувство неоправданно пренебрежительного отношения к огромным пластам предыдущего опыта, накопленного тысячелетиями. Нужно понимать, что медицина вовсе не является «thing - that - is - getting -better - all - the - time», т. е. «знанием - которое -непрерывно - движется - только - вперед». История медицины знает немало примеров, когда величайшие прорывы и открытия забывались, открывались заново на новом витке прогресса, и когда, вещи, которые считались непогрешимой истиной, вдруг оказывались чудовищными заблуждениями. Вот известный пример. Игнац Зиммельвейс справедливо считается основоположником асептики в европейской медицине. Именно он в 1847 г. предположил, что причиной высокой смертности рожениц в больнице является то, часто врачи прибегали принимать роды прямо от трупа из резекторской, вытерев руки носовым платком. Земмельвейс обязал персонал больницы перед манипуляциями с беременными и роженицами обеззараживать руки раствором хлорной извести. И это середина 19 века! А ведь уже в Древнеиндийском трактате Чарака-Самхита (приблизительно 7 в. до н. э.) хирургу предписывалось кипятить одежду, белье и инструменты, он был обязан следить за чистотой коротко обрезанных ногтей, обеззараживать руки, окуривать помещение горчицей, запрещалось даже разговаривать во время проведения операции, чтобы не внести заражение в открытую рану. Разве не удивительно, что «открытие» Земмельвейса 26 веков спустя вызвало резкую волну критики: коллеги поднимали Земмельвейса на смех, директор клиники, где он работал, запретил Земмельвейсу публиковать статистику уменьшения смертности и уволил его с работы. При жизни его метод так и не заслужил широкого признания, гибель рожениц из-за сепсиса продолжалась. Не то ли самое чувство веры в непогрешимую и окончательную научную истину мешало врачам-современникам признать очевидное? Установка № 3. Третья профессионально важная установка связана с представлением о человеке. В отличие от всех предыдущих этапов развития медицины, человек в современной медицине «узких специалистов» больше не является «целостной системой», «микрокосмосом», «личностью». Он разделен на части, он представляет собой «биохимический комплекс, носитель дисфункций отдельных органов, оболочку конкретной болезни». [3, 130] А ведь все древние медицинские школы, тесно связные с этико-философскими учениями [1, 10-13], придерживались принципа целостности, т.е взгляда на 48 человеческое тело, как на живой организм, который неотделим от Природы, следовательно, внутри него идут те же процессы, что и в окружающем мире. С точки зрения китайской медицины здоровье человека -это способность организма поддерживать постоянную связь с окружающим миром, умение подстраиваться под его ритмы. В этом пункте западная и восточная модели медицины разошлись довольно давно. И если западная лечит болезнь, то восточная лечить человека. Если для западной медицины традиционным является морфологический подход, в котором тело человека -это кости, мускулы, связки, биологические жидкости и органы, то в восточной медицине человеческое тело -уменьшенная копия Вселенной, микрокосмос. Два противоположных состояния Вселенной - космос и хаос - ассоциируются с двумя состояниями человека: со здоровьем и болезнью. В западной медицине подвергается лечению сама болезнь, восточные врачи в принципе не приемлют «лечения болезни» и не рассматривают болезнь вне конкретного человека. Главной задачей является восстановление баланса и поддержание равновесия внутри человеческого организма. [11, 42] Еще раз процитируем Бернарда Лауна: «Иногда я сомневаюсь, что мы продвинулись вперед в понимании человеческого организма по сравнению с древними греками. Но мы, несомненно, многое запутали». [3, 127] Уже герои Достоевского в романе «Братья Карамазовы» выражали свое сожаление о том, что «совсем исчез прежний доктор, который ото всех болезней лечил, теперь только одни специалисты. И все в газетах публикуются». Американский журналист Анатоль Бройард также выразил желание, чтобы «доктор нашел не только мою предстательную железу, но и просканировал мою душу. Без этого я не человек, а просто болезнь». [3, 121] Ибо исцеление наступает тогда, когда современная наука и древнее искусство врачевания соединяются, когда тело и душа человека не разделяются. Установка № 4 связана с быстрым развитием технологий и большим количеством аппаратуры, которая стоит между врачом и пациентом. Врач, как и любой другой человек, является продуктом системы. Он, также как и все, подвержен увлечениям гаджетами и технологиями. Сегодня довольно распространенным типом является врач-технократ-прагматик, который ощущает себя как ученый, использующий передовые технологии. Однако после каждого нового технического открытия образ врача тускнеет, а его самодостаточность и вовсе исчезает. Когда-то врач умел обходиться пятью органами чувств, а главным инструментом диагностики было его собственное тело. Сегодня, когда в распоряжении врача достоверные данные томографии, эндоскопии, ангиографии, то история болезни пациента, вытекающая из общения с ним, начинает казаться малопригодной и бесполезной. Тенденция полагаться на технологии порождает искаженное представление о ненужности других клинических навыков, и, в первую очередь, навыка общения. Врачи ошибочно воспринимают технологии как эффективную замену умению общаться с пациентом.[9, 200-219] В мире уже осужден «ветеринарный подход» к пациенту, т. е. взгляд на пациента, как на объект, не обладающей волей. Долгое время среди большей части представителей медицины господствовало представление о том, что врачам необходимо «добиться от пациента полного послушания». [4, 38] Это породило высокомерие и упрощенную модель общения с пациентом, что не лучшим образом отразилось на системе подготовки врачей: дисциплины, направленные на приобретение навыков межличностного общения составляют менее 2% учебного плана. ВОЗ в своем очередном «Докладе о состоянии здравоохранения в Европе за 2015 г.» обратила внимание на то, что в научных исследованиях, посвященных проблемам благополучия в сфере здоровья, необходимо больше влияния уделять культурной информации, отражающей культурные паттерны, картины мира, особенности культурной коммуникации. [2, 79] Ученые справедливо считают, что игнорирование культурных факторов может стать одним из главных препятствий для развития социально справедливой и эффективной медицинской помощи. Привлечение культурных сведений, несмотря на то, что этот род информации часто считается «неконкретным» и малодостоверным, может дать значительный объем бесценных данных, способных улучшить коммуникацию на линии врач - пациент. Медицинскому сообществу необходимо преодолеть предвзятое отношение к этико-культурным контекстам здоровья и болезни.

About the authors

I. K Cheremushnikova

Volgograd State Medical University

Email: inhabitus@mail.ru
PhD (philosophy), Professor of the Department of History and Culture Studies Volgograd, Russia, 400131, Volgograd, sq. Pavshikh Bortsov,l

A. V Petrov

Volgograd State Medical University

Email: banavrl7@sma.il.com
D.Sc. (philosophy), Professor of the Department of Philosophy, Bioethics and Law Volgograd, Russia, 400131, Volgograd, sq. Pavshikh Bortsov,l

I. V Chernysheva

Volgograd State Medical University

Email: iravale@yandex.ru
PhD (philosophy), Associate professor of the Department of History and Culture Studies Volgograd, Russia, 400131, Volgograd, sq. Pavshikh Bortsov,l

References

Supplementary files