Ethical dilemmas of modern nursing practice

Full Text

Сестра милосердия - та, которая питает, лелеет и защищает слабого; подготовлена для заботы о слабом. Поэтому в обществе с низкой социальной культурой трудно ожидать высокого уровня сестринской практики. Одна из устойчивых тенденций сегодняшнего дня направлена на конфронтацию медицинских работников и пациентов. Следует признать, что это именно тенденция, а не отдельные разрозненные факты [4, 5, 12]. В ответ на запрос в интернете «грубость медицинских работников» количество ссылок превышает сотни тысяч! О своем недоверии к системе здравоохранения заявляют более половины опрашиваемых. При анализе жалоб пациентов выясняется, что 70% обращений граждан имеют причиной негативное качество общения «медработник - пациент» [1, 7, 10]. Поразительно, но масла в огонь охотно подливают сами медицинские работники. Так, например, в настоящее время широко издаются серии популярных книг в жанре так называемой иронической медицинской прозы. О чём эти книги? Что хотят сказать медики своим читателям - возможно, своим будущим или настоящим пациентам? Прочтём отрывок из популярного сборника врачебной прозы «Белый кафель, красный крест»: «Тут в «приёмник» закатили туловище. Было оно забинтовано до самых глаз, босое, большие пальцы на руках и ногах капроновым шнурком стянуты. Туловище воняло растворителем, капало кровищей и билось на каталке так, что Серёжа его еле удерживал» (С. Фаголов «Токса»). Ещё одна типичная цитата из книги ««Байки со «скорой», или Пасынки Гиппократа» врачей Михаила Дайнеки и Дианы Вежиной: «Правда, мужичок этот оказался субъектом особо выдающейся грязности и вонючести. (...) Причем означенная жертва этой дурнопахнущей тенденции лечиться явно не желала: шипела, отбивалась и даже за коленку меня грязной пастью цапнула. Будь наша воля, мы лечить его бы и не стали. Но - клятва Гиппократа, то да сё... Короче говоря, куда же денешься! (...) Да и ладно, нам не привыкать. Наше дело пациента в больницу доставить в кратчайшие сроки, вот и везем, торопимся. А как не торопиться, если в карете от него воняет, как от мусорного бачка». Стремление писать о происходящем в медицине якобы в шутливом, а на самом деле -циничном духе, кажется неоправданным и странным. Именно подобное неуважительное отношение к своей профессии приводит к недопустимому поведению медработников, вызывающему широкий общественный резонанс. Вспомним хотя бы размещённые в сети провокационные селфи, на которых медсёстры позируют в операционных, «пьют» донорскую кровь, 21 жонглируют клизмами, позволяют себе неприличные жесты по отношению к больному без сознания, именуют своих пациентов «противными толстыми бабами», «валежником», «консервами», «недочехлами». Громкий общественный резонанс получил прецедент, когда медсестра заклеивала грудным детям-отказникам рот лейкопластырем, чтобы ночью они не кричали и не беспокоили её. Другая сестра, пытаясь унять буйную пациентку 13-ти лет, натянула ей на голову футболку и удерживала, пока не наступила смерть ребёнка от механической асфиксии. Некоторая потеря этических ориентиров в медицинском сообществе требует усиления внимания к этической стороне этой специальности. Не случайно за последнее время появилось огромное количество самых разнообразных этических деклараций, кодексов, хартий, клятв и обязательств: Этический кодекс российского врача (1994), Кодекс врачебной этики Российской Федерации (1997), Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (2012), Кодекс профессиональной этики православного врача России, Кодекс врача Рунета, Клятва врача России, Этический кодекс российского фармацевта, Этический кодекс медицинской сестры России (ред. 1997 г. и 2010 г.), Клятва медицинской сестры России, Медико-социальная хартия медсестер РФ (Декларация медицинских сестёр России), Кодекс профессиональной этики акушерок Российской Федерации; Кодексы отдельных врачебных специальностей (психиатров, анестезиологов, и др.), Проект Кодекса профессиональной этики работников системы здравоохранения Российской Федерации, и т.д. [4, 9] Безусловно, все эти документы, в том числе Этический кодекс медицинской сестры России - очень достойные, важные и нужные. Однако проблемы деонтологического порядка нельзя урегулировать призывами к социальной совести, пафосными лозунгами о милосердии, угрозами, приказами гуманно относиться к пациенту или штрафами. Рост конфликтогенности в системе оказания медицинской помощи обусловлен целым рядом достаточно уважительных причин, связанных с постепенным разрушением сектора общественного здравоохранения. Любой пациент находится в состоянии внутреннего конфликта, порождаемого страхом и неуверенностью из-за болезни. В ЛПУ его встречают медицинские работники, наделённые высоким уровнем тревожности из-за коммерциализации и бюрократизации медицины на фоне её систематического недофинансирования и вредных условий труда. Естественно, при малейшем неудовольствии вспыхивает межличностный конфликт, так как срабатывает известный закон менеджмента: «Чем ниже оплата труда, тем ниже мораль и выше риск медицинской ошибки». Напомним, что низкая заработная плата в сочетании с возрастающими требованиями стала причиной бегства из системы здравоохранения в прошлом году 70 тысяч медицинских сестёр и санитарок. Сегодня вопрос стоит очень остро: как сохранить оставшиеся кадры, привлечь молодых специалистов. Вряд ли угроза введения дополнительных санкций, создание квалификационно-дисциплинарных комиссий, лишение медицинского работника диплома и права заниматься профессиональной деятельностью будут способствовать решению данной задачи [2, 11]. Неуспех реформы 90-х связан, прежде всего, с отсутствием единого мнения, что же такое сестринское дело - это наука, искусство, ремесло, техническая вспомогательная специальность, область самостоятельной клинической практики по уходу или «просто бизнес»? Медицинская сестра для врача или для пациента? Она оказывает пациенту медицинскую услугу или медицинскую помощь? Пациенту или клиенту? Если мы помещаем сестринскую практику в прокрустово ложе «торгово-промышленной медицины», то добиться бессребреничества от медработника - обычного человека, обременённого массой житейских проблем - просто невозможно. Поэтому необходимым условием прогресса в сестринской этике является улучшение материального положения медсестёр и их правовая защита от возможного агрессивного поведения неадекватных пациентов [3, С. 15-30]. Напомним, что только в Москве на медицинский персонал совершается более двухсот физических нападений в год, не говоря уже о бессчётных случаях ментального насилия. Продолжая разговор об этических стандартах в сестринском деле, необходимо также определиться и с предметом обсуждения. В специальной литературе наблюдается определённая терминологическая путаница - этика, этикет, деонтология, биоэтика, мораль, корпоративная культура, нравственность. О чём, собственно, идёт речь, и какой конкретный результат мы хотели бы получить? Во-первых, если имеется в виду профессиональный этикет, следует добиться формально-вежливого отношения медицинских сестёр к пациентам и коллегам; искоренить грубость и конфликты на личностном уровне; одеть её в соответствии с профессиональным дресс-кодом. Во-вторых, мы можем определить своей целью формирование этического мышления медицинской сестры. Нельзя надеяться на этическое чутьё, интуицию, инстинкт, нравственное чувство. У медицинской сестры должна быть осознанная нравственная мотивация. Надо уметь думать над вопросами этики и морали, уметь каждое своё действие проверять через разум, поверять логикой. Медицинская сестра должна не просто знать модели, принципы и правила теоретической биоэтики, а уметь применить их к этическому анализу конкретной ситуации. Если бы медсёстры имели бы такой навык, они не стали бы снова и снова спрашивать друг у друга на форумах, как поступать в ситуации, когда приходится сталкиваться с невежественными врачебными назначениями, ошибками или нерадивостью коллег, грубостью пациента, вопросами больных относительно диагностики и лечения? Современная медсестра должна уметь разбираться и в таких сложных проблемах клинической биоэтики, как проблемы справедливости в здравоохранении, права пациентов, модели взаимодействия медработников и пациентов, «абортная культура» и вспомогательные репродуктивные технологии, генная инженерия, евгеника, трансплантология, эвтаназия, биомедицинские исследования на человеке и животных, этические проблемы психиатрии и работы с ВИЧ-инфицированными, вакцинопрофилактика. В-третьих, следует вдуматься в содержание профессии медицинской сестры. Напомним, что изначально - в 90-е годы XX века - реформа сестринского дела ставила своей целью обеспечение 22 профессионального ухода за пациентами. Федеральные образовательные стандарты среднего профессионального и высшего образования требуют от специалистов в области сестринского дела способности и готовности к обеспечению квалифицированного ухода за пациентом. В Этическом кодексе медицинской сестры России при перечислении важнейших задач сестринской практики указан «комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий». В Декларации медицинских сестёр России также сказано: «Мы - медицинские сестры - считаем себя ответственными за обеспечение качества и своевременности оказываемой медицинской помощи и ухода нуждающимся в них людям в пределах профессиональной компетенции». Но сегодня медсёстры отнюдь не считают себя специалистами в области ухода. Приведём некоторые цитаты из типичной переписки на сестринских форумах: «Уход в нашу компетенцию не входит», «Уход не прописан в наших должностных инструкциях. Уход должны осуществлять санитарки, родственники», «Медсестра не обязана менять памперсы. Медсестра - не прислуга, а самостоятельный и независимый профессионал», «В должностные обязанности медсестёр уход за больным не входит, но они оказывают его по возможности», «У меня должностная инструкция на работе осталась, я бы Вам отсканировала, и Вы бы сами увидели, что там ни слова про уход. Только в контексте того, что мы должны контролировать и координировать работу младшего медперсонала», «Уход в мои обязанности не входит. Для этого есть младшие сёстры по уходу, санитарки, наёмные сиделки или родственники», «Ну в нормальных местах врачи сами своих сестёр защищают, объясняя зарвавшимся родственникам, что у медсестры - 35 больных, и уход в её обязанности не входит, а если они хотят индивидуальное внимание к своему пациенту, пусть нанимают сиделку или индивидуальный сестринский пост», и др. Очевидно, что сами сёстры не видят никакой принципиальной разницы между уходом, предоставляемом дипломированными специалистами по уходу, и уходом, осуществляемом родственниками без медицинского образования. Мы опять сталкиваемся с ситуацией терминологической путаницы двух совершенно разных понятий: «профессиональный» и «домашний» уход. Когда мы говорим об уходе, то большинство не только врачей, но и сестёр чаще всего понимает под этим необходимость подать пациенту в его «матрасной могиле» стакан воды, поправить подушку или сменить памперс. В действующем «Этическом кодексе медицинской сестры России» чёткое понимание, что же такое профессиональный уход за пациентами, на наш субъективный взгляд, также отсутствует. Под комплексным всесторонним уходом понимается «комплекс медико-социальных вмешательств, производимых медицинской сестрой в составе мультидисциплинарной бригады, оказывающей помощь пациенту. Комплексный уход включает в себя выполнение врачебных назначений, вмешательства, выполняемые медицинской сестрой в рамках независимой сестринской помощи, мероприятия, проводимые совместно с иными участниками мультидисциплинарной бригады, и направлен на достижение наилучших результатов медицинской помощи, в том числе, наивысшего качества жизни пациента в конкретной ситуации, связанной со здоровьем» (Часть 1. Общие положения). Звучит очень расплывчато, особенно в части «вмешательства, выполняемые медицинской сестрой в рамках независимой сестринской помощи». На наш взгляд, профессиональный уход -тщательно продуманная и научно-обоснованная система мероприятий, обеспечивающих максимальную адаптацию каждого конкретного пациента к жизни в условиях болезни, в условиях ограниченной свободы; это организованный документируемый многоплановый процесс, направленный на личность, с её физическими и психосоциальными проблемами. Таким образом, выполнение назначений врача - это только часть ухода, а не полный уход. Сестра у больничной постели для того, чтобы посредством предоставления тяжелобольному и (или) неподвижному пациенту профессионального ухода предотвратить появление таких потенциальных проблем длительного периода неподвижности, как гипостатическая пневмония, гипотрофии мышц, контрактуры суставов, атонические запоры, уроинфекции, пролежни, опрелости, обезвоживание, тромбоэмболии, бессонница, остеопороз, депрессия. Безнравственно не понимать, что никогда не смогут этого сделать родственники; аморально не знать содержания своей собственной профессии. Уход тогда является профессиональным, когда он отвечает таким необходимым требованиям, как научность, системность, индивидуальность и протоколируемость. В этом понимании тот уход, который сегодня предоставляется нашим пациентам -скорее различные модификации домашнего ухода, то есть хаотическое нагромождение отдельных элементов ухода, бессистемных, научно никак не обоснованных, нигде не документируемых и отвечающих лишь сиюминутным физическим потребностям пациента [3, С. 6]. Мы всё время говорим об обретении отечественным сестринским делом статуса автономии и независимости, статуса особой науки [2, С. 19-23]. Но в чём конкретно должна проявляться эта самостоятельность и обретение научного суверенитета? Разве не в организации профессионального, то есть доказательного, ухода за пациентами? В номенклатуре научных специальностей ВАК до сих пор нет шифра «Сестринское дело». Сестры защищают диссертации, но как организаторы здравоохранения, а не как специалисты в области клинической методологии сестринского процесса. В последнем федеральном образовательном стандарте перечень профессиональных задач и профессиональных компетенций будущих бакалавров сестринского дела вообще не включает владение современными технологиями клинической сестринской практики. В результате стандарты клинического ухода при большинстве различных состояний и заболеваний не расписаны и не разъяснены, не основаны на доказательной базе, не входят в полис ОМС, не внесены в лицензионные требования к ЛПУ, то есть в принципе не поддаются учёту и контролю (буквально за двумя-тремя исключениями, например, "ГОСТ Р 56819-2015. Национальный стандарт Российской 23 Федерации. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней"). Очень показателен в этом отношении отечественный сериал 2016 года «Медсестра». Его героиня - старшая медицинская сестра стационара -всё время подменяет собой работу врачей. То она на улице запрыгивает в гражданской одежде в скорую, представляется медсестрой и выполняет инъекцию раствора адреналина непосредственно в сердце, в другом эпизоде назначает по телефону пациенту реланиум, и так далее. То есть и здесь отсутствует понимание, в чём же состоит новая роль медицинской сестры, в какой именно сфере она должна отстаивать «независимость и автономность своей профессии». В дискуссиях на тему необходимости организации профессионального ухода за пациентами сёстры постоянно ссылаются на занятость - по нормативам на одну палатную медсестру приходится 25 пациентов. Уместно провести аналогию с работой врача, который из-за большого наплыва пациентов решил бы ограничиться диагностикой, а лечение предоставить родственникам, санитаркам и интернету. Но мы забываем, что в обычном терапевтическом отделении только два-три человека из этих тридцати являются тяжелобольными и(или) неподвижными, нуждаясь в интенсивном внимании в рамках осуществления сестринского процесса. В отношении всех остальных сестра вполне может ограничиться выполнением назначений врача. Отказ сестёр под предлогом занятости другой работой от профессионального ухода резко ухудшает прогноз для группы тяжелобольных и неподвижных пациентов. Неквалифицированный уход, предоставляемый родственниками (если они есть и не работают), санитарками (если у них есть желание), соседями по палате, студентами и вообще «всеми, кто маракует хоть немного» - замедляет выздоровление, либо приводит к осложнениям и даже летальному исходу. Таким образом, медицинские сестры, перекладывая уход на случайных людей, демонстрируют непонимание сути своей профессии, а также системное нарушение целого ряда правовых и этических документов. В-четвёртых, мы можем поставить сложную задачу воспитания медицинской сестры, искренно сострадающей своему пациенту. Сейчас уже ясно, что для преодоления синдрома эмоционального выгорания нужно не отстраняться от пациента, искусственно создавая ситуацию «духовной анестезии», а наоборот, сопереживать и идти ему навстречу. Медсестра должна любить своих пациентов, только тогда она сумеет в любой возможной ситуации защищать интересы больного - этой функцией сестёр милосердия Крестовоздвиженской общины наделил ещё незабвенный Н. И. Пирогов. Приведём цитату из Медико-социальной хартии медицинских сестёр Российской Федерации: «.мы, медицинские сестры, руководствуемся только одним принципом -интересами пациента, сохранением его здоровья и жизни и несем ответственность за свои действия». Важно организовать медицинскую помощь не так, как это удобно медицинскому персоналу, или отделению, или страховой компании, или научным работникам, или преподавателям клинических дисциплин, а так, как это будет лучше для больного. Если пациент просто переступает порог ЛПУ - он должен сразу попадать в так называемое «помогающее уютированное пространство», полное мелких знаков «тёплого внимания» к пациенту и его окружению. В настоящее время опубликовано множество статей, посвящённых этике медицинской сестры. Все они охотно рисуют портрет идеальной сестры, подробно перечисляют качества, которыми она должна обладать. Примерно так: «Совестливость и порядочность, великодушие и доброжелательность, благородство и внимание, такт и вежливость во всём, что касается жизни и здоровья пациента, должны выступать как привычные, повседневные нормы поведения» [4, С. 104]. Звучит прекрасно, но что необходимо сделать для того, чтобы не на словах, а на деле получить медицинскую сестру нового типа, а не «Тигру Львовну» (А.Н.Островский) - сестру, способную на «самопринуждение к добру»? Первая ступень - длительная специальная подготовка студентов в области медико-гуманитарных дисциплин [1, С. 43-47]. Известный психолог, философ, педагог А. Н. Леонтьев говорил, что в современном мире «образование есть обогащение информацией при обнищании духовной жизни человека». Об этом же писал В. Ф. Шаталов: «Обучение без воспитания -острый меч в руках сумасшедшего». Нужны опытные, грамотные преподаватели - нет ничего более вредного, чем формальные общие слова, ложная идеалистическая патетика или пафосные призывы к милосердию на занятиях медико-гуманитарного блока. Возрастная психология характеризует студенческий возраст, как период эгоцентризма и относительной жестокости, которому - в силу отсутствия личного негативного опыта - не свойственны сострадание, терпение, умение пожалеть, поставить себя на место другого, тем более больного и старого «чужака». Кумир значительной части студентов медицинских образовательных учреждений - доктор Хаус, а не доктор Гааз. Мало прочитать Этический кодекс медицинской сестры России или просто повесить его на стену, нужно в правильно организованной полемике обсудить каждую его статью. Нужны длинные разговоры студентов с преподавателем, подробный разбор биоэтических прецедентов и казусов («идея, воплощённая в персонажи, доступнее для разумения», - утверждал О.Бальзак), «пробуждающие формулировки», игры «в ангела-хранителя пациента» и в «черного пациента», встречи с духовенством, привлечение актёров-коучеров, работа в социальных отделениях в качестве волонтёров. Почему сфотографироваться в обнимку с трупом в анатомичке, держа в руке пирожок, -аморально, а Гюнтер фон Хаггенс, публично играющий с расчленёнными трупами в карты на выставках «Миры тела» - якобы творец, достойный уважения? Почему нельзя выкладывать в сеть снимки с абортированными плодами, ампутациями и вскрытиями, если пациента нельзя идентифицировать? Почему нельзя приносить мобильные телефоны в операционную и ловить покемонов, если скучно? Студентов нужно учить алгоритму действий в конфликтных ситуациях, прежде всего - умению не переводить профессиональный конфликт в межличностную эмоциональную плоскость. Необходимо ознакомить учащихся с общей моделью принятия сложных этических решений: > сбор полной и достоверной информации о конкретном казусе; > формулирование этической дилеммы; > поиск прецедентов и их решений; 24 > анализ ситуации с точки зрения принципов и правил теоретической биоэтики; > анализ ситуации с точки зрения этических отечественных и международных документов; > анализ ситуации с точки зрения правовых документов в России и за рубежом; > выводы и решение; > в случае сомнений обращение к мнению коллег и (или) Этического комитета. Между тем, в настоящее время для преподавателей биоэтики отсутствуют доступные курсы повышения квалификации, и они вынуждены опираться в преподавании исключительно на собственный опыт и разумение. Второе обязательное условие правильного воспитания медицинского работника, преодоления разрыва теории обучения и практики непосредственной работы - поддержание режима «психической асептики» непосредственно в ЛПУ. Очевидно, что при одинаковых стартовых условиях (финансирование, кадры, и др.) больницы и поликлиники разительно отличаются по уровню своей профессиональной культуры. Если администрация ЛПУ в лице главного врача и главной медицинской сестры требовательна к сотрудникам в отношении соблюдения стандартов корпоративной культуры, проблем с соблюдением этических норм в коллективе не будет. В этом случае медицинские работники сами будут одёргивать своего коллегу, позволившего себе нарушить этические нормы поведения, так как грубость одного бросает тень на весь коллектив. На базе больниц необходимы постоянно действующие совместные врачебно-сестринские этические тренинги - именно совместные, так как сёстры постоянно сетуют на разобщённость врачебного и сестринского персонала. Например, почему хотя бы раз в полгода не проводить прекрасную деловую игру «Больница, доброжелательная к пациенту (или ребёнку, или инвалиду, или сотруднику)»? Не попробовать общими усилиями ответить на вопрос: «В чём проявляется корпоративная культура данного конкретного ЛПУ? Какие её составляющие можно улучшить уже сейчас, исходя из принципов пациент-ориентированной медицины?». Возможно, следует активнее использовать позитивный опыт правительства Москвы, связанный с организацией краудсорсинг-проектов. Например, участники одного из таких проектов предложили более 27 тысяч идей, направленных на улучшение работы столичных поликлиник. Очень важен был не только результат, но и процесс - многие пациенты по-другому взглянули на работу медиков, прибавилось понимания сложности их работы и сочувствия к ним. Напомним, что в Основах законодательства «Об охране здоровья граждан РФ» в редакции 1993 года имела место статья об организации этических комитетов в ЛПУ, которая в закон 2011 года не была включена. И если деятельность этических комитетов, созданных в соответствии с законодательной базой для этической экспертизы протоколов клинических исследований, стала обычной практикой в нашей стране, то больничные этические комитеты в отсутствии развитого гражданского общества не функционируют, а если и создаются, то преимущественно - на бумаге. Если этические комитеты - как общемировая практика - получили бы распространение в нашей стране при больницах и поликлиниках, медицинские сёстры смогут войти в их состав и консультироваться у специалистов, а не на форумах в интернете. В отсутствие больничных этических комитетов целесообразно введение в штатное расписание должности консультанта по медицинской этике (как раз в этом году официально ставится вопрос о регистрации трёх новых специальностей: биоэтик, медицинский антрополог и специалист-консультант по культурно-этическим компетенциям). Выводы. 1.Формирование позитивных общественных ожиданий от сестринского дела, повышение социального статуса медсестёр, достойная оплата их труда и законодательная защита - обязательное условие совершенствования сестринской практики. 2. Профессиональный уход за тяжелобольными и(или) неподвижными пациентами -этический долг медицинской сестры. Включение в номенклатуру научных специальностей шифра «сестринское дело» сделает возможным создание научно обоснованных стандартов клинического ухода при различных состояниях и заболеваниях пациента. 3. Вопросы биоэтики, психологии, конфликтологии, педагогики и медицинского права должны быть введены в достаточном объёме в учебные планы и программы всех уровней подготовки сестринского персонала, включая программы последипломного образования. 4. Создание системы повышения квалификации для преподавателей биомедицинской этики позволит повысить уровень медикогуманитарной культуры учащихся медицинских образовательных учреждений. 5. Повышение требовательности к руководителям сестринской службы в части организации систематического обучения сотрудников этическим стандартам профессиональной деятельности актуально для успешного создания в клиниках бесконфликтной пациент-ориентированной среды. Мы слишком редко обращаемся к традициям отечественного милосердия. Н.И. Пирогов так характеризовал настоятельницу Крестовоздвиженской общины сестёр милосердия Е.М. Бакунину: «Вся её личность дышала истиной. Полная гармония царствовала между её чувствами и её действиями. Она точно составляла слиток всего возвышенного». Полная гармония между чувствами и действиями истинной сестры милосердия - вот тот этический идеал в сестринском деле, к которому все мы должны стремиться.

About the authors

E. L. Konopleva

Smolensk state medical University

Email: konopleva.alenushka@gmail.com
Associate Professor of the Department of philosophy, history of medicine, bioethics and social Sciences, candidate of medical Sciences

V. M. Ostapenko

Smolensk state medical University

Email: ostapenko4@yandex.ru
Head. the Department of philosophy, history of medicine, bioethics and social Sciences, doctor of medical Sciences, associate Professor

References

Supplementary files