The problem of choosing an adequate model of healing in pediatric oncology (a case study)

Full Text

Первичную социологическую информацию возможно получить с помощью такого метода, как кейс-стади. Как известно, метод кейсов (англ. Case method - метод конкретных ситуаций, метод ситуационного анализа) - это техника изучения объектов или процессов, использующая описание реальных экономических, социальных, медицинских и других ситуаций. В подобных исследованиях после анализа ситуации и определения сути проблемы предлагаются возможные решения, и определяется лучшее из них. Кейсы базируются на фактическом материале или же приближены к реальной ситуации. В социологии медицины данный метод весьма эффективен, так как позволяет дать социологическую оценку конкретной клинической ситуации [5]. Нами рассмотрена первичная медицинская документация тех детей, которые скончались в отделении, и чьи родители подавали письменные жалобы на медицинский персонал указанного медучреждения в 2013-2016 гг. Целью изучения данных случаев явился аналитический обзор межличностного взаимодействия медицинского персонала и родителей больных детей для оптимизации последнего и недопущения отрицательного воздействия негативной интеракции на лечебный процесс ребенка. Случай 1. Ребенок С., дата рождения: 05.11.2006г. Поступила в отделение гнойной хирургии повторно 18.12.2013 вместе с матерью. Клинический диагноз: 48 Основной: Злокачественная лимфома из предшественников Т-лимфоцитов, с поражением средостения и костного мозга, состояние после торакотомии и повторной биопсии образования, протокол БФМ, курс индукции (1-я фаза). Осложнение: правосторонний экссудативный плеврит, синдром сдавления верхней полой вены, экссудативный перикардит, стадия обратного развития, на фоне основного заболевания, НК 1ст, миокардиодистрофия. Вторичный цитопенический синдром. Отек головного мозга? с вклинением? Жалобы при поступлении на вялость, слабость, одышку, боли в правой половине грудной клетки, кашель. Анамнез жизни: девочка рождена от 2-й беременности с токсикозом и угрозой прерывания на протяжении всей беременности, 2-ых срочных родов без особенностей. Росла и развивалась по возрасту. Прививалась по календарю до заболевания. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Анамнез забоевания: девочка считается больной с середины октября 2013 г., когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Обследовалась в Кировской ЦРБ г. Новопавловска, затем в ГХ КДКБ г. Ставрополя, выявлена опухоль в средостении, правосторонний плеврит. 11.11.2013. торакоскопически была сделана биопсия, так как в плевральной жидкости атипичных клеток выявлено не было. Гистологически верифицировать опухоль не удалось, был выставлен диагноз нейрофибромы? В связи с отсутствием гистологического подтверждения злокачественного заболевания девочка быта выписана домой. Несмотря на тяжёлое состояние пациентки, отсутствие гистологического подтверждения злокачественного заболевания стало основанием для её выписки из стационара. Исследование фрагмента плевры опухоли в г. Ростове - на - Дону не подтвердило наличие опухоли вообще. Это стало основанием для выписки пациентки из отделения, практически, без улучшения. 11.12.13 г. состояние ребенка ухудшилось, рецидивировали такие же жалобы, как и при первичном поступлении. Была госпитализирована в отделение гнойной хирургии, проведена операция торакотомии, взят материал на гистологическое исследование. В связи с нарастанием плеврита, присоединением перикардита и ухудшением состояния девочки, быта начата префаза по протоколу лимфомы. На дальнейшее лечение ребенок переведен в отделение гематологии- онкологии. Только резкое ухудшение самочувствия девочки стало толчком к назначению терапии вероятного злокачественного заболевания средостения. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственный анамнез: по онкологии не отягощен. Экспертный анамнез: девочка нуждается в уходе, матери ЛВН не нужен. Эпидемиологический анамнез: туберкулез и венерические заболевания в семье отрицают. Перенесла операцию в ноябре 2013 г. на грудной клетке. Гемотрансфузии быти при первичном поступлении. Состояние при поступлении: тяжелое по характеру заболевания, самочувствие - страдает, вялая, гиподинамичная, молчаливая, не играет, больше лежит. Правильного телосложения, пониженного питания. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Кожные покровы розовые, чистые, без сыпи и геморрагий. Слизистые чистые, розовые, без афт. Катаральных явлений нет, в зеве спокойно, проявлений стоматита нет, кашель гораздо реже, дыхание стало спокойное. Периферические лимфоузлы до 0,4 см в диаметре, безболезненные, мягкоэластичные, подвижные. Образование над яремной ямкой удалено хирургически, рана в этом месте сочится, не беспокоит ребенка. Перкуторно над легкими притупление звука справа, аускультативно дыхание справа ослаблено, слева везикулярное, хрипов нет, ЧД=26 в мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ритмичные, звучные, ЧСС= 116 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. В отделении проводилось лечение: с 24.12.13г. начата префаза по протоколу БФМ. С 31.12.13г. начата полноценная индукция по программе БФМ. Кроме программы получала: амбробене, альмагель, аспаркам, найз, цитохром. На фоне проводимой специфической терапии отмечалась положительная динамика в плане уменьшения опухоли средостения, исчезновения плеврита, уменьшение проявлений гидроперикарда, нормализация миелограммы. 29.01.14 г. выявлен цитопенический синдром, поэтому была прервана специфическая терапия, добавлен лейкостим. Мама пациентки отмечала снижение аппетита, боли в костях голеней. Пациентка не лихорадила, проявлений стоматита не отмечалось. 30.01.14 г. вечером мама заметила, что девочка перестала отвечать на вопросы. Вызван реаниматолог, пациентка переведена в реанимационный зал в состоянии клинической смерти без сердечной деятельности. Оказывался полный комплекс реанимационных мероприятий в течение 35 минут, но без эффекта. 31.01.14г. в 0 часов 30 мин. констатирована смерть. Родители пациентки обратились с жалобой на несвоевременную постановку диагноза их дочери, что, по их мнению, стало причиной летального исхода. Комментарий. Проведённый анализ показал, что пациентка поступала с клинической картиной бронхолёгочного заболевания, объёмного образования средостения. Первоначальное гистологическое исследование не подтвердило подозрение в отношении наличия злокачественной опухоли, что, наряду с незначительной положительной динамикой, стало основанием для выписки пациентки из краевой больницы. В данном случае причиной неудовлетворённости родителей была выписка пациентки без улучшения и уверенности в выставленном диагнозе. Кроме того, родители были заверены в отсутствии у их дочери злокачественного заболевания, что было опровергнуто значительным ухудшением самочувствия пациентки. Долгое время пациентки не могли поставить точный диагноз из-за отсутствия гистологической верификации опухоли. Пациентку осмотрели все необходимые специалисты, все требуемые анализы были проведены, но недооценка тяжести состояния ребёнка, недооценка некоторых клинических и лабораторных данных привела к ошибочной преждевременной выписке девочки из стационара. Патологоанатомическое исследование обнаружило, что пациентка страдала врождённой кистой тимуса с накоплением жидкости и сдавлением корня лёгкого. При проведении диагностической пункционной биопсии была изъята фиброзная стенка кисты с находившимися в ней нервными стволиками, что гистологически было расценено как нейрофиброма. 49 При дальнейшем исследовании диагноз нейрофиброма был снят, а при повторном иммуногистохимическом исследовании была диагностирована злокачественная лимфома, что при патологоанатомическом вскрытии не подтвердилось. По поводу предполагаемой злокачественной лимфомы ребёнку был назначен курс химиотерапевтического лечения, осложнением которого стало токсическое поражение печени с некрозом на фоне врождённого иммунодефицитного состояния. Причиной смерти стала печёночная недостаточность, вызванная токсическим воздействием химиотерапевтическими препаратами. Заключение патологоанатома: расхождение по основному заболеванию, по осложнениям, по сопутствующим заболеваниям Основание для жалобы послужила фатальная цепь событий: выписка ребёнка из стационара без улучшения на основании результатов технически неверно проведённой биопсии, ошибочного гистологического заключения о наличии злокачественной лимфомы и недооценки последствий химиотерапии. Очевидно, что родители ребёнка нашли основание для своих подозрений в недостаточной компетентности лечащих врачей, которые на раннем этапе лечения заверили их в отсутствии угрозы жизни их ребёнку. Другой причиной фатального исхода стало то, что врачи в значительной степени полагались на результаты гистологического исследования, которое в силу технических ошибок и неверной интерпретации результатов анализов привело к назначению ошибочной фатальной терапии. Таким образом, врачебные ошибки в сочетании с необоснованным заверением родителей в отсутствии у их ребенка тяжёлого заболевания и послужили причиной жалобы на медицинских работников. Если врачебная ошибка трактуется как проступок или халатность, она должна рассматриваться в юридическом поле. Но взаимоотношения врачей и родителей относятся к компетенции этического комитета. Ошибка в постановке диагноза связана с противоречивостью данных, полученных при обследовании, поэтому квалифицировать ее как проступок или преступление оснований нет[6]. Следует отметить также, что сам термин «врачебная ошибка» не является юридическим, поэтому оценка ситуации может быть дана на клинической конференции. А вот характер предоставляемой врачами информации заслуживает негативной этической оценки. Безусловно, обсуждение ситуации с родителями должно было быть более обстоятельным. Кроме того, врачи ни в коем случае не должны были категорично отрицать наличие новообразования, они могли высказать только предположение по этому поводу. Здесь обнаруживается моральная проблема, которая достаточно широко обсуждается в современной биоэтике [7, 8, 9, 10]. С одной стороны, отмечается этический вред гипердиагностики и избыточной терапии, с другой - фиксируются риски недооценки клинической ситуации и неполного информирования пациентов и/или их родственников. Не останавливаясь подробно на этой проблеме, скажем только, что в клинике детских болезней гипердиагностика является, скорее, добром, чем злом, поскольку мобилизует родителей на борьбу с болезнью, готовит их к худшему варианту развития событий. Поэтому заверения об отсутствии онкологического заболевания на фоне неясности диагноза являются неправомерными. В данном случае разбор клинической ситуации должен включать моральную оценку. Основной причиной неправильного построения взаимоотношений врачей и родителей является то, что врачи применяли техницистскую модель, которая, как показал данный случай, здесь неприменима. Случай 2. Ребёнок Б. , дата рождения 26.12.2010 г., находился на лечении в отделении гематологии/онкологии ДККБ г. Ставрополя с 29.01.2015г по 06.04.2015г. Клинический диагноз. Основной: Острый лимфобластный лейкоз, вариант L1,2, В2-иммуновариант с коэкспрессией миелоидного антигена СD 11b, стандартная группа риска, протокол ALL-МВ-2008, группа А, индукция ремиссии (контрольный рукав). Осложнения: Постцитостатическая панцитопения. Двусторонняя полисегментарной пневмония. Выпотной плеврит слева. Энтероколит с парезом кишечника. Сопутствующие: нет. Жалобы при поступлении на быструю утомляемость, периодически головную боль, бледность кожных покровов и видимых слизистых, наличие геморрагических элементов по всему телу. Анамнез жизни: ребенок родился от 1-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза первой половины. Роды 1-е, срочные. Масса при рождении 3700, рост 54 см. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Анамнез заболевания: со слов мамы у ребенка в течение последнего месяца отмечается повышенная утомляемость, стала быстрее, чем обычно уставать, периодически жаловалась на головную боль, однократно рвота. Неделю назад заметили появление геморрагической сыпи по всему телу, нарастание бледности кожных покровов и видимых слизистых. Обратились к педиатру, выполнено исследование гемограммы, где выявлено: умеренный лейкоцитоз до 13,4х109/л, анемия до 83 г/л, тромбоцитопения до 34х109/л. Направлены на консультация к гематологу, выполнено повторное исследование гемограммы, выявлена анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, бластемия до 34%. В экстренном порядке госпитализированы в специализированное отделение на обследования и дальнейшее лечение. Генеалогический анамнез: в плане онкопатологии не отягощен. Аллергоанамнез: не отягощен. Экспертный анамнез: то уходу за ребенком находится мать, в ЛВН не нуждается, находится в декретном отпуске. Состояние при поступлении: тяжелое по характеру основного заболевания за счет анемического с общеанемическим симптомокомплексом, геморрагического синдромов. Самочувствие не нарушено. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Кожные покровы бледные, с элементами геморрагической сыпи по всему телу, тип кровоточивости петехиально-экхимозный. Видимые слизистые бледные, с единичными элементами геморрагической сыпи на слизистой полости рта. Кровотечений нет. Зев спокоен. Периферические л/узлы по типу лимфаденопатии. Перкуторно над легкими легочной звук, дыхание проводится во все отделы, аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД=26 в мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ритмичные, звучные, на верхушке и в 5 точке выслушивается систолический 50 шум, ЧСС=110 в мин. Живот при пальпации не вздут, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка на 1 см. Физиологические отправления в норме. В отделении проведено лечение: Ребенок рандомизирован в ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, г. Москвы, проводился курс индукции ремиссии по протоколу ОЛЛ-МБ-2008 с 03.02.2015 по 26.02.2015 (24 дня терапии), затем терапия была приостановлена из-за развития осложнений. По согласованию с куратором данного протокола Лагойко С.Н. курс индукции редуцирован, с 03.04.15г начат прием 6-МПП. НР с введением химиопрепаратов (Метотрексат 12мг,Цитозар 30мг, преднизолон 10мг) в 1,8,15,22 дни протокола. Сопроводительная и симптоматическая терапия: инфузионная терапия, препараты калия, антисекреторная (алмагель), а/б терапия (цефтриаксон, амикацин, метрогил, инванз, меропенем, зивокс, имепенем, ципрофлоксацин, сумамед, рифампицин) противогрибковая (кансидас), линекс, креон, ондансентрон, прозерин. Заместительная трансфузионная терапия: эритроцитарная взвесь 02.02., 10.02., 17.02., 11.03.15г. На фоне проведенного лечения достигнута клиникогематологическая ремиссия - бласты 0,5%. (31.03.2015г). Состояние ребенка при выписке стабильное, тяжелое по характеру основного заболевания, самочувствие удовлетворительное. По органам и системам - без особенностей. Рекомендаиии : 1. Согласно характеру основного заболевания, рекомендовано проведение ВК по месту жительства с целью оформления инвалидности. 2. Д- учет у гематолога ККП г. Ставрополя - 5 лет. 3. Регулярное наблюдение педиатра, по м/ж. Контроль ОАК + тр - 1 раз в неделю. 4. Санация полости рта! 5. Продолжить прием: Бисептол 240 по 1 таб х 2 раза в день 3 раза в неделю (среда, четверг, пятница), флюконазол 100мг 1 раз в неделю (суббота), эссенциале по 1 капс. х 3 раза в день постоянно на все - протяжении лечения. 6. Явка на госпитализацию 13. 04.2015 г с набором необходимых документов. Комментарий: анализ данного случая показал, что хорошая медицинская грамотность родителей ребёнка, внимание к её самочувствию привели к тому, что родители обратились к врачу своевременно. Хорошая профессиональная подготовка участкового педиатра в сочетании с проявленной онконастороженностью стали залогом правильной врачебной тактики. Девочка была экстренно госпитализирована в профильное отделение краевой больницы, где получила адекватную терапию. В ход терапии своевременно вносились коррективы, а врачи работали мультидисциплинарной командой. С мамой девочки было выстроено эффективное терапевтическое сотрудничество, что позволило добиться максимально возможных в данной конкретной ситуации результатов. Можно утверждать, что в данном случае использована коллегиальная модель взаимоотношений медперсонала и родителей ребенка, причем, и с той, и с другой стороны отмечено адекватное отношение к лечению ребенка. Другими словами, мама и врачи хорошо понимали друг друга, что и позволило реализовать коллегиальную модель врачевания. Это, в свою очередь, позволило не допускать ошибок в терапии и уходе. В результате исследования сделан вывод о том, что из существующих в настоящее время четырех моделей взаимоотношения врача и пациента/родственников пациента в детской онкологии применима только коллегиальная модель. Патерналистская не обеспечивает полностью комплаентности родителей, техницистская элиминирует личностный подход, а контрактная предполагает обязательства врача, выполнимость которых при онкологических заболеваниях носит только вероятностный характер.

About the authors

M. G Gevandova

Stavropol State Medical University

Email: biology@stgmu.ru
PhD, Head of the Department of Biology

E. V. Priz

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russia

Email: evgenia.priz@eanddex.ru
MD, Associate Professor of the Department of Health Management and Economics Rostov

A. S Parshin

Volgograd State Medical University

Email: aleksey.parshin89@mail.ru
Graduate student of the Department of Philosophy, Bioethics and Law Volgograd

References

Supplementary files