Bioethical aspects of providing equivalent medical treatment for prisoners

Full Text

Результаты и обсуждение. Несмотря на многочисленность проблемных вопросов пенитенциарного сектора здравоохранения, поднимаемых в последнее время, немногие из них могут быть отмечены таким вниманием со стороны общества, как вопросы биоэтики при обеспечении эквивалентности медицинской помощи лицам, содержащихся в местах лишения свободы. Основу этического конфликта определяет двойственность и противоречия пенитенциарного института, обусловленные той общественной функцией, которая возложена на пенитенциарную систему. С одной стороны, она обеспечивает изоляцию преступников от общества, а также служит наказанием для лиц, совершивших правонарушение [4], что длительное время априорно сопровождалась созданием достаточно жестких условий, ведь, согласно «золотых правил тюрьмы» лишение свободы должно восприниматься осужденными именно в качестве наказания: «...уровень жизни в тюрьме всегда должен быть ниже, чем уровень жизни самого низкооплачиваемого рабочего» и «Исполнение наказаний должно быть организовано таким образом, чтобы представители «группы риска» предпочитали заключению пусть жалкое, но существование на свободе» [15]. С другой стороны, в теории пенитенциарной науки развиты понятия перевоспитания и реабилитации осужденных, что привело к провозглашению в современной пенитенциарной системе принципа «равенства» или «эквивалентности» [13], при котором лишение свободы не означает автоматического лишения своих политических, гражданских, социальных, экономических и культурных прав, а содержание заключенных, должен соответствовать уровню, эквивалентному уровню жизни, предоставляемому населению данной страны [11]. Эквивалентность медицинской помощи в пенитенциарном учреждении, с этической точки зрения, характеризует уровень реализации принципа равенства в обществе в целом, и в этом отношении принцип эквивалентности медицинской помощи рассматривается как один из столпов этики пенитенциарного здравоохранения [8]. В результате в острое противоречие с «золотыми правилами тюрьмы» вступают нравственно-этические принципы, изначально заложенные в медицине, 49 выражающие высшие принципы гуманизма, ибо именно врачу принадлежит основная роль в обеспечении здорового образа жизни, так как она непосредственно имеет дело с жизнью, здоровьем, а также с болезнью и смертью человека [3]. На сегодняшний день многие страны Евросоюза заложили принципы «эквивалентности» в свое национальное законодательство, нормирующее порядок оказания медицинской помощи заключенным. Однако реализация принципа эквивалентности во всех тюрьмах западной Европы, принявшие его первыми, еще далека от повсеместного практического применения, что обусловлено радом этических, клинических и экономических факторов. В частности, этические императивы медицинских работников (конфиденциальности, приоритет интересов пациента, получение согласия на лечебно-диагностические мероприятия на основе полной информации) являются константами, независимыми от ведомственной принадлежности. Однако есть обстоятельства, в котором существующее нормативно-правовое регулирование оставляет этические дилеммы для медицинского работника, параллели которых в общественном здравоохранении нет. В частности, это относится к требованиям администрации пенитенциарного учреждения на осмотр полостей тела, осмотр с целью выявления следов физического воздействия, констатация смерти осужденных. Кроме того, несмотря на принцип конфиденциальности, в ряде случаев возможно возникновение ситуации, когда необходимо раскрытие медицинским работником представителю администрации исправительного учреждения медицинской информации того, или иного осужденного. Кроме того, независимость личности, подразумевающая свободу выбора и передвижения, которая является фундаментальной этической ценностью, не может быть реализована в исправительном учреждении таким же образом как в сообществе. Поэтому в реальности, исполнение цели пенитенциарных властей по достижению безопасности и дисциплины могут находиться в противоречии относительно независимости заключенных в области охраны их здоровья, самый очевидный пример этого -существенное ограничение невозможности для заключенных иметь реальной свободы выбора доктора или медицинского учреждения [2]. Существуют и другие трудности в реализации независимости принятия пациентом решения. Проблемы реализации права давать согласие на лечение или отказываться от него редко исследуется в пенитенциарных учреждениях, несмотря на наличие законодательства, подтверждающего необходимость уважать осознанный отказ от медицинской помощи. В соответствие с существующим законодательством многих европейских стран, если дееспособный взрослый гражданин отказывается от лечения соматического заболевания, этот выбор следует уважать, даже если его последствием может стать летальный исход [7]. Тем не менее, последствия смерти в результате отказа от лечения или самоубийства в условиях исправительного учреждения различаются кардинально: летальный случай в исправительном учреждении рассматривается как «ошибка» системы здравоохранения, тогда как в обществе допустимы рассуждения, что «такое иногда случается» или «это его выбор». Фактор состояния здоровья может затронуть важные стороны отбывания наказания заключенного, в частности оно влияет на продолжительность или условия отбывания наказания заключенным. Это накладывает существенные ограничения на их свободу выбора в отношении медицинской помощи и лечения, так как, осужденные представляют собой особый профиль пациента, характеризующийся стремлением добиваться получения длительного лечения, в надежде на смягчение условия содержания и сокращение срока заключения [12]. В результате остается актуальным один из аспектов, являющийся очень характерным для медицинской помощи в исправительном учреждении, -вопрос о симуляции, которая подрывает терапевтических отношений между врачом и пациентом. Учитывая недоверие осужденных и опасаясь симуляции, значительная часть медперсонала становится предвзятой в оценке потребностей осужденных, что, безусловно, влечет к ухудшению медицинского обслуживания. Врачи, работающие в местах лишения свободы, должны быть особенно осторожными, чтобы избежать манипуляций не только со стороны осужденных, но и администрации исправительного учреждения, что может значительно изменить качество отношений, по сравнению с нормальными отношениями «врач-пациент». Это представляет собой одну из трудно решаемых задач в работе врача пенитенциарной системы, который слишком глубоко вовлечен в функционирование исправительного учреждения, чтобы оставаться нейтральным и избежать отклонения от принципа эквивалентности [13]. Другой особенностью реализации принципа эквивалентности является необходимость обеспечения спроса на медицинскую помощь, регулируемая в соответствии с особенностями, определяющие реальные потребности в ней лиц, содержащихся в исправительном учреждении, которые значительно отличаются от потребностей остального населения [10]. Эти два требования, реализуемые в пенитенциарной системе - систематическое вмешательство и регулирование спроса, не ставят под сомнение принцип эквивалентности, но ясно показывают этические трудности и степень приложения необходимых усилий, направленных на избежание отклонений от данного принципа. Нередко также игнорируются проблемы, вытекающие из гендерной специфики медикосанитарных потребностей и семейных обязанностей [1], в результате чего предоставление услуг по охране репродуктивного здоровья, информация о здоровом образе жизни, профилактике и лечении в женских пенитенциарных учреждениях часто представлено более ограничено, чем в мужских [6, 9], что делает проблему доступа к качественной медицинской помощи для данной группы осужденных особо актуальной. Чрезвычайно трудно обеспечивать равноценное медицинское обслуживание в местах лишения свободы, где проблемы психического здоровья широко распространены, и представляет собой характерное явление для абсолютного большинства исправительных учреждений. При этом в исправительные учреждения поступают пациенты, которым лечение либо не назначалось или оно не 50 закончено, а у значительного числа пациентов течение психического заболевания осложняется наркотической зависимостью. Большинство экспертов убеждены, что эквивалентность медицинского обеспечения в психиатрии никогда не будет достигнута, потому что, с одной стороны, тюрьма представляет собой среду наносящая вред психическому здоровью [5], а с другой, врач никогда не сможет создать условия в исправительном учреждении для пациента с психиатрической патологией, в которых он больше всего нуждается: стабильных семейных отношений, стойких социальных связей, трудовой занятости и, конечно, свободы [14]. Наконец, принцип эквивалентности может стать несостоятельным, в виду недостаточности объема и числа, проводимых среди населения лечебных и профилактических мероприятий по отношению к осужденным, так как они не принимают во внимание необходимость адаптировать эти действия к конкретным требованиям исправительном учреждении, что в итоге не позволит достичь поставленных целей [13]. С другой стороны, спектр методов лечения может сужаться ввиду отсутствия возможности осуществлять или контролировать то или иное лечение в условиях исправительного учреждения, не могут быть проведены длительные и сложные процедуры, или они могут быть прерваны по причине этапирования осужденного из одного исправительного учреждения в другое. Кроме того, со стороны специалистов национального здравоохранения до сих пор наблюдалось явное нежелание принимать осужденных или посещать их в исправительном учреждении, что, в первую очередь, обусловлено негативными эмоциональными реакциями из-за характера правонарушения, совершенного пациентом [13]. Поскольку это достаточно типичное явление для тюрем, врачи, работающие в исправительных учреждениях, нуждаются в соответствующем руководстве и поддержке, чтобы справляться с возможными трудностями. Заключение. Таким образом, принцип эквивалентности медицинской помощи для медицинских работников представляет собой эталон, особенно с этической точки зрения. Он очень рентабелен в отношении осужденных, которые получают медицинскую помощь, по объему и качеству эквивалентную медицинской помощи, оказываемую остальному населению. Однако, принимая во внимание особенности пенитенциарной системы, с клинической и экономической точек зрения, необходимости осуществления длительных, сложных лечебных или превентивных мер, принцип эквивалентности не всегда применим. Проведенный анализ данных научной литературы зарубежных стран, имеющие более чем 30-и летний опыт поиска путей решения вопросов максимального обеспечения принципа эквивалентности в пенитенциарных учреждениях свидетельствует об отсутствии какого-либо универсального решения, позволяющего реализовать его полностью [2, 7, 8, 11]. В тоже время, на сегодняшний день можно говорить о наличии ряде мер, реализация которых позволяет существенно сблизить уровни пенитенциарного и общественного здравоохранения: • максимальная интеграция пенитенциарного и общественного секторов здравоохранения, в идеале их полное слияние; • максимальная открытость пенитенциарной системы для общественного контроля обеспечения качествам медицинской помощи; • широкое внедрение информационных технологий, направленных на мониторинг движения пациентов, оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи, внедрение телемедицины и дистанционных методов контроля; • адаптация к условиям пенитенциарных учреждений протоколов и стандартов оказания медицинской помощи. Существенным движением вперед пенитенциарной медицины видится в строгой рационализации всех действий, связанных со скринингом, профилактикой и лечением. Интеграция доказательной медицины в понятие эквивалентности медицинской помощи является важным этапом в этом процессе. Такие изменения требуют более углубленное исследование, разработку пилотных проектов, а также синтеза, мета-анализа и агрегации различных баз знаний.

About the authors

A. M Tulenkov

Federal State Institution Research Institute of the Federal Penitentiary Service Russia

Email: filialniifsin@mail.ru
Branch Manager, Candidate of Medical Sciences

References

Supplementary files