Risk-based approach to provide internal quality control and safety medical management programs in dental care practices

Full Text

Актуальность исследования В настоящий момент всем медикам стало очевидно, что выход в 2019 году Приказа Минздрава РФ № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [8] многое изменит и дополнит в организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Безусловно, стоматологические учреждения не могут и не останутся вне этого процесса. Хотелось бы надеяться, что в процесс включатся не только учреждения здравоохранения государственного сектора, но и частные стоматологические организации. Считаем необходимым дать ряд определений и терминов, которые позволят разобраться в этой далеко не простой теме. Итак, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности [7, 8]. Согласно ст. 90 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323н «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [9]. С 2019 года эти Требования утверждены Приказом Минздрава РФ от 07.06.2019 г. № 381н [8]. Еще раз особо указываем, что эти требования применимы ко всем формам организационной деятельности стоматологических учреждений. В перспективе недостаточный уровень грамотности со стороны руководителей частных стоматологий или их целенаправленное нежелание следовать букве закона может привести к жесткой реакции со стороны органов государственного контроля в сфере здравоохранения. Порядок разработки стандартов медицинской помощи в Российской Федерации утвержден соответствующим приказом профильного министерства от 08.02.2018 г. № 53н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи» [7]. Стандарты медицинской помощи, по общему правилу, разрабатываются на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Безусловно, все мы понимаем, что время не стоит на месте и стоматология, как и другие медицинские дисциплины, это динамическая единица. Все чаще в литературе появляются критические замечания по поводу отсутствия актуализации клинических рекомендаций и на несоответствия, прописанные в них. По данным официальных источников действующими в настоящее время являются следующие стандарты в стоматологии, утвержденные приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 г. № 1526н «Об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи при кариесе дентина и цемента» [5] и Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 г. № 1490н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали» [6]. Клинические рекомендации создаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, как например СтАР, по отдельным заболеваниям, моделям пациента с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой. В случае отсутствия стандарта медицинской помощи или клинических рекомендаций по вопросам оказания медицинской помощи оценка качества медицинской помощи по законченному случаю проводится согласно сложившейся клинической практике. Всегда в этом случае возникает вопрос: кем сложившейся практике? Насколько весомо мнение национальных руководств по специальностям? Мнение какой научной школы брать за руководство? И этот ряд вопросов достаточно велик. Одной из главных задач организации внутреннего контроля качества является: совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления [8]. Все это ни на шаг 49 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (25)2020 50 не отходит и от биоэтических принципов, сложившихся в медицине. В доступной литературе, по нашему мнению, не существует единого определения понятия «риск», применяемого к внутреннему контролю качества. В связи с этим найти подход к управлению рисками в медицинских организациях достаточно проблематично. Приводим следующее определение «риск - это вероятность причинения вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений с учетом тяжести этого вреда» [10], это определение указано в ГОСТе Р 51897-2011[1]. Риском в деятельности стоматологической организации возможно считать вероятность возникновения негативных последствий в результате осуществления медицинской деятельности. По нашему мнению, медицинской организации для удовлетворения потребностей пациентов необходимо следовать разработанным стандартам «Системы менеджмента качества». Самая последняя версия ISO 9001 от 2015 года. В стандарт ИСО 9001-2015 введено такое понятие, как риск-ориентированное мышление, которое позволяет организации определять факторы, способные привести к отклонению от запланированных результатов системы менеджмента качества, а также использовать предупреждающие средства управления для минимизации негативных последствий, то есть управлять рисками [2]. Что же такое управление рисками? Каковы основные управленческие механизмы? С бонусами все понятно, самое главное это минимизировать негативные последствия! Действовать на опережение! Управление рисками - это процесс принятия и выполнения управленческих решений, направленных на снижение вероятности возникновения неблагоприятного результата и минимизацию возможных потерь [2]. Автор Завражский А.В. (2017) предложил в своей работе все имеющиеся риски медицинских организаций условно разделять на пять основных групп, отражающих основные источники возникновения неопределенности: • общехозяйственные риски, включающие различные аспекты функционирования организации (хозяйственная деятельность); • профессиональные риски, рассматривающие непосредственно вопросы оказания медицинских услуг (профессиональная деятельность); • рыночные риски, связанные с влиянием финансового рынка, а также деятельности конкурентов и контрагентов; • социальные риски, отражающие воздействие социума на медицинскую деятельность; • правовые риски, основанные на законодательном регулировании отрасли и судебных спорах [3]. Собственные исследования Для выявления рисков при оказании хирургической стоматологической помощи в одной из государственных стоматологических поликлиник города Волгограда мы проводили клиникоэкспертную оценку качества медицинской помощи с применением «Карты экспертной оценки законченного случая заболевания по медицинской карте амбулаторного больного». В среднем за один квартал экспертной оценке подвергалось не менее 90 случаев оказания стоматологической хирургической помощи. В среднем на одного врача-стоматолога-хирурга приходилось не менее 20 экспертных карт. Роль первичной медицинской документации в проведении экспертизы качества медицинской помощи первостепенна. Экспертиза является главной составляющей системы контроля качества медицинской помощи. Она проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ФЗ № 323-ФЗ) [9]. Как видно, экспертиза направлена на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля. Несомненно, что очная экспертиза имеет больше значение в конкретный момент времени, когда ты можешь повлиять на развитие событий и на конечный результат, но выполнить это со стороны эксперта практически невозможно. Это категория личной ответственности врача. Ретроспективная оценка, безусловно, имеет профилактическое направление с целевой установкой работы на опережение событий. В соответствии с частью 3 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Согласно с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального 1 (25) 2020 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230. Для проведения экспертизы используют первичную медицинскую документацию, содержащую информацию о выполнения лечебнодиагностических мероприятий. Другие источники данных, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят вспомогательный характер [4]. Для обработки результатов экспертной оценки мы использовали аналитический и статистический методы исследования. За 2019 год нами было проведено 360 экспертиз законченного случая заболевания по медицинским картам амбулаторного больного (по 90 экспертиз каждый квартал 2019 года). Карта экспертной оценки законченного случая была утверждена соответствующим приказом главного врача стоматологического учреждения в Положении о внутреннем контроле качестве и безопасности медицинской деятельности. Карта экспертной оценки законченного случая имела следующую группировку дефектов: • Оценка анамнеза и диагностических процедур (в данной группе анализируется, насколько подробно врач собрал анамнез жизни больного, динамику развития заболевания, аллергологический анамнез, насколько он четко выбрал объем диагностического исследования и выполнил его, достаточно ли этого было для постановки верного диагноза). • Оценка полноты обследования, консультаций специалистов (проводится анализ не только выполненных врачом основных и дополнительных методов обследования, но и самое главное, насколько был применен междисциплинарных подход к комплексному лечения стоматологического заболевания у данного конкретного пациента). • Оценка диагноза (проводится оценка на соответствие предъявленных жалоб, данных объективного исследования выставленному диагнозу, его соответствие международной классификации болезней и другие параметры). • Оформления амбулаторной карты (экспертом оценивается, насколько оформление медицинской карты стоматологического больного соответствует требованиям, имеются ли личные подписи пациента на согласии на обработку и хранение персональных данных, наличие добровольного информированного согласия или отказа на медицинское вмешательства, врачебная тайна, план лечения и т. д.). • Оценка выбора лечебных мероприятий. • Дефекты работы врача (одна из самых трудных разделов работы, так как она требует от эксперта не только высокого уровня профессиональных знаний, но и способность к аналитическому мышлению). • Организационные нарушения. Поквартальное распределение экспертиз с дефектами и без дефектов представлено на рисунке. Рис. Поквартальное распределение экспертиз в 2010-2019 гг. Стабилизация количества экспертиз, не содержащих дефектов качества оказания медицинской помощи, обусловлена применением риск-ориенти-ровочного подхода в медицинском учреждении. Распределение экспертной оценки законченного случая по нозологическим формам приведено в табл. 1. Экспертной оценки подлежали все основные нозологические формы заболеваний в хирургической стоматологии в амбулаторных условиях. Типичными дефектами при экспертной оценке были выявлены следующие и представлены в табл. 2. 51 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (25)2020 52 Распределение экспертной оценки законченного случая по нозологическим формам Таблица 1 Нозологическая форма Количество случаев экспертизы Q38.6 Укороченная уздечка губы 28 К08.1 Вторичное отсутствие зубов (дентальная имплантация) 36 К10.2 Воспалительные заболевания челюстей 31 К01.0 Ретенированный зуб 43 К04.7 Переапикальный абсцесс без полости 47 К04.5 Хронический апикальный периодонтит 57 К04.6 Переапикальный абсцесс с полостью 29 К05.3 Хронический пародонтит 44 К04.8 Кисты челюстей 21 S02.6 Переломы челюстей 5 К11.6 Мукоцеле 7 L04.0 Острый лимфаденит лица и шеи 2 Д10.3 Доброкачественные образования полости рта 8 К13.7 Лейкоплакий и другие изменения эпителия 2 Общее количество 360 Распределение типичных дефектов при экспертной оценке Таблица 2 Дефекты % Отсутствие обоснования при направлении больного на диагностические методы исследования, отсутствие описания рентгенограмме 13 Неполное описание анамнеза заболевания 22 Неполное описание объективного статуса 18 Отсутствие консультаций специалистов и рекомендаций по необходимому объему в ЛПУ 9 Небрежное оформление медицинской документации 14 Не назначена контрольная явка, хотя необходима 4 План лечения оформлен не полностью 15 Информированное согласие оформлено не полностью 5 Выявленные дефекты и риски могут привести к следующим негативным последствиям: 1. Правовым: обращения граждан; внеплановые экспертизы страховыми компаниями, территориальным фондом ОМС и проверки контролирующих органов. 2. Финансовым: штрафы, возмещение ущерба и вреда; потеря деловой репутации. 3. Медико-социальным: удлинение сроков лечения; ухудшение здоровья пациента; отсутствие эффекта от лечения; развитие осложнений и побочных эффектов; удлинение сроков нетрудоспособности. В соответствии со стандартом ИСО 9001-2015 медицинская организация должна в необходимом объеме разрабатывать, актуализировать и применять документированную информацию, регистрировать ее и сохранять [2]. Исходя из этого требования, в медицинском учреждении действуют управленческие решения: • Продолжить работу в медицинской информационной системе «ИНФОКЛИНИКА», которая позволила уменьшить количество дефектов оформления первичной медицинской документации на бумажном носителе. 1 (25) 2020 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ • Продолжить работу по разработке и внедрению стандартных операционных процедур (СОП), имеющих значение при оказании медицинской помощи. • Оказывать хирургическую помощь в соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по основным нозологическим формам. • Продолжить экспертную оценку законченного случая заболевания по медицинским картам амбулаторного больного и со стороны заведующего структурными подразделениями. Учитывая результаты, полученные в ходе работы, и следуя корректирующему плану по управлению рисками, мы имеем целевую установку снизить уровень рисков и вследствие чего избежать возникновение негативных последствий, во-первых, для пациентов, и, безусловно, для медицинской организации в целом.

About the authors

O. Yu Afanasyeva

Volgograd State Medical University

Email: afanaseva-olga75@mail.ru
Candidate of Medical Science, associate Professor, Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery Volgograd

S. V Dronov

Volgograd State Medical University

Email: demsport@yandex.ru
assistant, Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery Volgograd

A. S Serbin

Volgograd State Medical University

Email: serbin72@yandex.ru
Candidate of Medical Science, associate Professor, Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery Volgograd

References

Supplementary files