INADEQUATE PROVISION OF TREATMENT AND DIAGNOSTIC SERVICES: FROM ETHICAL VIOLATIONS TO CRIMINAL RESPONSIBILITY

Abstract

The article is devoted to the ethical-law questions of the standardization’s system in medicine, the quality of the provision of medical and diagnostic services. The clinical example illustrates the ways of occurrence of the criminal responsibility of health workers.

Full Text

Одним из актуальных и значимых вопросов современной медицины и стоматологии в частности, является вопрос становления системы стандартизации. По мнению авторов, принятие стандартов помогает улучшить качество предоставляемых услуг, вытесняя малоэффективные технологии, и дает развитие новым услугам с доказанной целесообразностью их применения [1, 7]. Стандартизация в стоматологии позволяет руководителям стоматологических учреждений и врачам решить целый ряд проблем, которые сегодня являются очень актуальными: · эффективно организовать процесс диагностики и лечения пациентов; · правильно оценивать результаты оказания стоматологической помощи (качество, экономические показатели); · эффективно организовать в клинике процесс приема и обучения персонала; · разработать клинические нормативы оснащения медицинской техникой и материалами для эффективной организации лечебно-диагностической работы; · увеличить прибыльность стоматологических услуг; · эффективно управлять персоналом, создавая дополнительные системы материальной и нематериальной мотивации на основании разработанных стандартов. Среди объектов стандартизации наиболее важными и сложными справедливо признаны медицинские услуги, необходимость стандартизации которых определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для планирования деятельности медицинских учреждений, органов здравоохранения, фондов обязательного медицинского страхования, а также для оценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей, расчета подушевых нормативов и т.д.). Однако существует ряд спорных вопросов, таких как: соотношение стандартов с индивидуальным подходом к пациенту в каждом клиническом случае, появление так называемых «территориальных стандартов», «местечковых стандартов», возможность возникновения шаблонных, трафаретных стандартов и другие вопросы [1]. Согласно Основам законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 2011 года установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением входит в компетенцию РФ, т.е. федеральных органов государственной власти и управления. Согласно части 1 Статьи 37 ФЗ от 21.11.2011 №323-Φ3 "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. В стоматологии это регулируется «Порядком оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» - Приказ Минздрава России от 13.11.2012 N 910н и «Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» - Приказ Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 N 1496н. Однако все мы знаем, что в современном здравоохранении - практически отсутствуют единые стандарты качества стоматологической помощи, а региональные и территориальные критерии и стандарты качества, включая рекомендации стоматологической ассоциации России, имеют различия и главное - не имеют юридической силы, т.к. это рекомендательные, а не приказные (МЗ РФ) документы. В соответствии с частью 2 Статьи 37 Закона N 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Среди официально утвержденных существуют следующие протоколы: протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов», «Полное отсутствие зубов», «Кариес зубов» и протоколы ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями. Зарегистрированы в Минюсте России в марте 2013 года следующие документы: «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром язвенном гингивите» Приказ МЗ РФ 24 декабря 2012 г. N 1496н; «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1526н; «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостоновившемся кариесе и кариесе эмали» Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. N 1490н; «Стандарт специализированной медицинской помощи при абсцессе, фурункуле и карбункуле кожи» Приказ МЗ РФ от 09 ноября 2012 г. N 838н. Появление так называемых «территориальных стандартов» в стоматологии, явно не соответствует цели создания единых образцов и критериев оценки стоматологической помощи. В недалекой перспективе в 35 стоматологии может оказаться столько стандартов, сколько стоматологических клиник в России. Существуют и другие вопросы, которые необходимо решать. Возможно, ли проконтролировать каждую выполненную работу врача в соответствии с имеющимися в клинике стандартами качества по каждой нозологической форме? Возможно, ли расписать стандарты на все диагностические и лечебные действия врача и результаты лечения? Кроме этого существует и еще одна проблема: недостаточность информации об эффективности методов стоматологического лечения, основанных на принципах доказательной медицины. Ведь не только пациенты, но и сами стоматологи сегодня путаются в обилии новых технологий. Безусловно, мы понимаем, что введенные стандарты помогут исключить из этих методов малоэффективные и небезопасные. Одновременно с этим новые и уже опробованные технологии, доказавшие свою эффективность, будут развиваться быстрее. Стоматология сегодня является одной из наиболее наукоемких и ресурсоемких отраслей медицины. Именно в нашей сфере новые технологии стремительно развиваются и поступают на медицинский рынок, однако использование данных современных технологий на практике не всегда может считаться залогом качественного лечения. Отчасти это связано с предложением на рынок так называемых «авторских» методик лечения и самостоятельной интерпретацией технологических возможностей конкретного метода без его должного научного обоснования. В Волгограде и Волгоградской области с 2004 по 2011 год в «Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике», включал следующее число технологий: 2005 год - 129 медицинские технологии; 2006 год - 397 технологии; 2007 год - 262 технологии; 2008 год - 292 технологии; 2009 год - 429 технологии; 2010 год - 444 технологии; в 2011 году перечень составил 347 медицинские технологии. В существующем перечне содержится в среднем по 30 технологий - терапевтической и хирургической стоматологии (включая челюстнолицевую хирургию), по 10 технологий - детской и ортопедической стоматологии. Однако эти показатели нельзя считать абсолютными, так как определенные технологии, например, определение гемоциркуляции в тканях пародонта с использованием методов лазерной и ультразвуковой допплерографии может применяться стоматологами всех специальностей. Определенные технологии применяются в смежных дисциплинах, таких как хирургия, травматология, неврология, отоларингология, онкология и др. Итак, данный перечень содержит не более 80 наименований новых или усовершенствованных стоматологических технологий, что в десятки раз меньше реального количества поступающих на рынок клинических новаций. Все это создает реальные предпосылки для повышения риска некачественного лечения пациентов, а также неправильного выбора и применения данных технологий. Применение определенных технологий и лекарственных препаратов ставит под сомнение выполнение руководителем стоматологических учреждений системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, т.к. это является исключительно сферой ответственности руководителя медицинской организации, и такая норма строго регламентирована Статьей 90 ФЗ от 21.11.2011 №323-Φ3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Очевидно, что в настоящее время в России наблюдается устойчивый спрос на качественные медицинские услуги [2, 4]. В условиях внедрения медицинского страхования и совершенствования законодательной базы здравоохранения произошло резкое возрастание случаев обращения пациентов в судебные органы с исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием лечебно диагностической помощи [2, 8]. Нельзя забывать и о том, что по отдельным сведениям ежегодный прирост числа обращений граждан в суды (минуя все возможные варианты досудебных разбирательств) с исками на стоматологические организации составляет 10-15%. В данной статье мы попробуем разобрать условия возникновения уголовной ответственности, вследствие оказания некачественной медицинской помощи на примере конкретного клинического случая. Правовыми основаниями для проведения проверки по данному случаю явились: Конституция РФ, ФЗ от 21.11.2011 №323-Φ3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ФЗ от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке обращения граждан», Постановление Губернатора Волгоградской области от 05.05.2012 №267 «Об утверждении Положения о министерстве здравоохранения Волгоградской области», Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 03.07.2007 №703/918-км/265/292 «О совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи населению Волгоградской области». Итак, разберем данный клинический случай. Пациент В., 1955 г.р. обратился к районному хирургу и онкологу с жалобами на повышение температуры тела, боли и припухлость мягких тканей лица слева, резкое ограничение открывания рта. После обследования и сбора анамнеза (злокачественное новообразование было обнаружено полгода назад, проведен единожды курс химиотерапии, выраженный анемический синдром, лечение паллиативное) был выставлен клинический диагноз: Злокачественное новообразование 36 челюстно-лицевой области IV стадии с распадом. Флегмона лица слева. Интоксикационный, анемический синдром. Состояние средней тяжести. Направление на госпитализацию осуществлено своевременно, по факту обращения пациента. План лечения пациента в хирургическом стационаре ограничился постельным режимом, диетой, назначением антибактериальной, противовоспалительной, дезитноксикационной, симптоматической терапии, перевязок раны антисептическими растворами. Данных за проведение какого-либо оперативного вмешательства по поводу лечения гнойновоспалительного осложнения, с проведением в дальнейшем адекватных мероприятий по дренированию гнойной раны в медицинской документации не значилось. Через четыре дня после госпитализации пациент пожаловался на боли в животе. Спустя три дня пациент скончался. Патологоанатомический диагноз: Хроническая язвенная болезнь желудка с перфорацией. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит (давность 2-3 дня). Токсический шок. В данном случае имело место быть сочетание двух заболеваний: злокачественного новообразования челюстно-лицевой области и скрытое, на фоне активной медикаментозной терапии, течение хронической язвенной болезни желудка с перфорацией. Переоценка врачами стационара данных предыдущего обследования, способствовала не диагностированию при жизни пациента хронического заболевания желудочнокишечного тракта, что явилось причиной недообследования больного, не назначение ФДГС, рентгенографии брюшной полости. Стертая клиническая картина хронической язвенной болезни желудка на фоне ярких проявлений злокачественного новообразования с абсцедированием привело в итоге к расхождению клинического и патологоанатомического диагнозов, неверной тактике лечения и впоследствии к летальному исходу. Неоднократно как в медицинской, так и в юридической литературе обсуждался вопрос значимости грамотного оформления первичной медицинской документации. Проведя анализ первичной медицинской документации, были выявлены следующие дефекты. 1. Организационно-тактические: неполный план лечения больного; шаблонность дневниковых записей, не отражающих эффект от проводимого лечения, динамику состояние пациента; отсутствие интерпретации результатов дополнительных методов исследования. 2. Лечебно-диагностические: переоценка заключения онкодиспансера, не назначение обзорной рентгенографии брюшной полости при наличии жалоб на боли в животе. Как известно, первичная медицинская документация отражает медицинский, а не юридический характер, осуществляемых профессиональных действий врача, в то же время юридической оценке подлежат только действия врача, отражаемые в амбулаторной карте больного, которая имеет юридическую важность, как основного источника доказательств при ведомственных досудебных разбирательствах, и при разрешении споров в иных инстанциях. По мнению Дорогина Д.А. (2012) преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, классифицируются на: профессиональные преступления сотрудников сферы здравоохранения; должностные преступления сотрудников названной сферы; преступления, ответственность за которые наступает для данных субъектов на общих с другими лицами основаниях. Автор указывает, что сфера здравоохранения остается одной из наиболее проблемных с точки зрения уголовноправовой охраны, поскольку в уголовном законе до сих пор содержится большое количество пробелов. На фоне принятия нового федерального закона в сфере здравоохранения, в ряде статей которого закрепляется уголовная ответственность за различные незаконные действия, Уголовный кодекс соответствующими положениями не дополнялся и не дополняется [5]. Не давая полною правовую оценку произошедшего, мы все-таки должны процитировать часть 2 статьи 293 «Халатность» Уголовного кодекса РФ: халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. И в заключении, мы считаем необходимым обратить внимание еще на один аспект этой ситуации - биоэтический [3]. В данном случае внимание врачей было обращено на отдельные локальные патологические процессы, в связи, с чем пациент стал утрачиваться, как личность и ответственность за его здоровье как бы растворилась между всеми специалистами, которые за ним наблюдали -хирург, онколог, заведующий отделением и т.д. Незыблемым должно оставаться принципиальное положение определяющее тактику врача по отношению к онкологическому больному -каждый больной злокачественной опухолью подлежи