SOME ETHICAL FEATURES OF DOCTOR-FEMALE PATIENT RELATIONSHIP

Abstract

Obesity is a biopsychosocial problem which can hardly be hidden. It is considered to be a chronic and relapsing condition which requires long-term, most often life-time treatment which aims to reduce body weight, improve the quality of life and increase the patient’s life span. The article discusses some ethical aspects of the relationship between the endocrinologist and patients with obesity which is particularly essential in the era of obesity pandemic.

Full Text

Случай 1. Елена, преподаватель СУЗа 52 лет, мать двоих взрослых детей. В настоящее время проживает вдвоем с супругом. Елена обратилась к эндокринологу районной поликлиники с жалобами на избыточную массу тела (рост 165 см, вес 105 кг), 53 повышенный аппетит, слабость, утомляемость, одышку при физической нагрузке. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз Ожирение III по смешанному типу (ОТ/ОБ=1,0, ИМТ 41,01). Пациентка ранее пыталась снизить вес, принимая препарат «Ксеникал», но вынуждена была прекратить прием из-за выраженного послабляющего эффекта, что мало сочеталось с ее режимом дня и спецификой трудовой деятельности. По городу пациентка перемещается на личном автотранспорте и ее двигательная активность сведена к минимуму. Для снижения веса пациентке были рекомендованы следующие мероприятия: • рациональное питание (суточная калорийность в пределах 1 200-1 400 ккал/сутки, ведение пищевого дневника в течение всего периода снижения веса, прием пищи через каждые 3,5 - 4 часа) • Для приготовления пищи использование соли с пониженным содержанием натрия, но не более 5 г в сутки. • Растительная клетчатка по 1 чайной ложке * 3 раза в сутки, добавляя в основные блюда. • Контроль за потреблением источников полноценного белка (нежирные сорта мяса, рыбы, птицы) 200-250 г в сутки. • Соблюдение питьевого режима (1,5-2 л в сутки) • Весь период снижения веса прием поливитаминов и Омега-3 • Оптимизация физической активности. Использование шагомера (10 000 шагов в сутки). Следующего визит был назначен через 1 месяц. В указанный срок пациентка явилась на прием. При расспросе выяснилось, что больная рекомендации специалиста выполняет далеко не в полном объеме. Пациентка не ведет пищевой дневник и не считает калорийность блюд, мотивируя это «отсутствием свободного времени и вероятной малоэффективностью данного мероприятия». При активном расспросе выяснилось, что супруг пациентки имел неосторожность подвергнуть критике ее начинания, а также выразить неприязненное отношение к «бесполезным занятиям». Уже через пару дней после визита к эндокринологу больная прекратила подсчет калорийности блюд, ограничившись 2-е кратным приемом пищи в сутки (завтрак и ужин), уменьшением потребления кондитерских изделий и хлеба. Двигательная активность пациентки сведена к минимуму (по шагомеру до 3 500 шагов в сутки). Пациентка обратилась к эндокринологу с жалобами на неудовлетворительную динамику снижения веса - за месяц «диеты» вес снизился лишь на 3 кг (при стартовом значении 110 кг), при том, что пациентка испытывает постоянное чувство голода. Комментарий. Подписывая информированное согласие, добровольно принимая условия лечения, пациентка взяла на себя ответственность, с которой справиться не смогла. Если бы речь шла о недееспособном пациенте, или о пациенте с тяжелой клинической картиной болезни, то речь об ответственности перед врачом за невыполнение его назначений, идти не могла. Но в данном случае мы имеем дело с практически здоровой женщиной, качество жизни которой снижено из-за постоянных мыслей о недостатках фигуры. Она способна выполнять несложные назначения врача, но проявляет некомплаентность. Ясно, что отсутствие желаемых результатов лечения - результат поведения самой пациентки. Но может ли врач отказаться работать с ней? Нет, профессиональная этика допускает отказ от пациента только по согласованию с ним и при согласии другого врача взять данного пациента под свое наблюдение. Способ разрешения этого конфликта один - более подробно прописывать в Информированном согласии обязанности пациента. Случай2. Татьяна после долгих уговоров привела на прием к врачу-эндокринологу своего супруга Александра в надежде, что доктор «уговорит пациента заняться своим здоровьем». У Александра лишний вес (ИМТ 39, ОТ/ОБ=1,2). Ему 45 лет, он - собственник небольшого, но успешного бизнеса, ведет активную общественную жизнь, часто находится в командировках (авиаперелеты со сменой часовых поясов 1-2 раза в неделю). Из вредных привычек - курение (до 1 пачки сигарет в сутки). При высоком ритме жизни пациент всегда бодр, инициативен, позитивно смотрит на мир и готов ко многим свершениям. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз Ожирение II по смешанному типу. Других значимых изменений в состоянии здоровья не выявлено. Пациенту комфортно в своем весе, он не испытывает стеснения при общении с коллегами, ведет регулярную половую жизнь, более того отмечает повышенное либидо. Негативно относится к идее супруги снизить вес, так как считает, 54 что его качество жизни находится на достаточно высоком уровне и не нуждается в коррекции. Комментарий. В данном случае врач не может вмешиваться в отношения супругов, но свою компетентную точку зрения на проблему высказать может и должен, поскольку к нему обратилась за помощью пациентка. Но на чью сторону станет врач? Если он фиксирует лишний вес у мужчины и полагает, что впоследствии ему грозит метаболический синдром со всеми известными последствиями, он должен предупредить об этом. С другой стороны, явное нежелание мужчины предпринимать какие-то усилия по снижению веса - уже аргумент в пользу того, чтобы не пытаться уговорить его на обследование и лечение. Разумеется, врач рискует не оправдать надежды женщины, которая искренне беспокоится о здоровье мужа, но, с другой стороны, она тем самым ущемляет его право на автономию. Представляется, что в подобной ситуации внутрисемейного конфликта, врач должен руководствоваться одним принципом - принципом уважения автономии пациента. А это значит, что выносить свое суждение по поводу состояния здоровья пациента, который не хочет быть пациентом, врач не должен.