JUSTICE AS PRINCIPLE OF BIOETHICS

Full Text

Тема, обозначенная в названии статьи, помимо прочего актуальна по двум взаимосвязанным причинам. Во-первых потому что биоэтика как область теоретического и практического осмысления проблем, порождаемых новейшими достижениями медицины и практикой здравоохранения является довольно молодой сферой знания. Предметная область биоэтики до сих пор является дискуссионной, где свои трактовки предлагают медики, философы, теологи. Во-вторых, хронологические рамки всплеска интереса к идее справедливости в западной философии совпадают с рождением и первыми этапами становления биоэтики (конец 60-х - начало 70-х годов XX века). Издавна нравственными основаниями врачевания служили общечеловеческие моральные 12 ценности, принципы и нормы. Особое значение имеет ценность жизни и благополучия человека. К высшим идеалам и ценностям, задающим фундаментальные ориентиры врачебной деятельности можно отнести также добро, милосердие, сострадание, долг, совесть, справедливость и др. При этом принцип справедливости до сих пор обсуждается в научной литературе и это обсуждение далеко до завершения. В связи с этим представляется важным прояснить его основное содержание, то есть показать в чем конкретно он заключается; что именно он регулирует, какие отношения, и чьи отношения; кто его должен придерживаться и т.д. Особый интерес представляет вопрос, как принцип справедливости связан с другими биоэтическими принципами. Таким образом основная цель статьи -прояснить значение принципа справедливости в биоэтике. Это можно сделать, если посмотреть на то как он сформулирован в биоэтических концепциях, на то, как он вписан в общую систему принципов биоэтики, а также описать проблемы в его осмыслении и концептуализации, которые имеются сегодня. Принцип - базовое положение, имеющее общий характер и находящееся в основании той или иной теории, мировоззренческой системы, этоса человека. Принципы располагаются в одном ряду с целями и ценностями. Принципы могут быть конкретизированы в разнообразных ситуациях человеческой деятельности при помощи норм и правил. Принцип справедливости не следует истолковывать как само собой разумеющуюся норму. Именно родовая абстрактность принципов не позволяет считать принцип справедливости самопонятным и не требующим дальнейшей конкретизации. Прежде всего общефилософская (общечеловеческая) идея справедливости - как мера и порядок должного и правильного распределения благ и тягот -конкретизируется в данном случае до «принципа справедливости в биоэтике», то есть обретает важные концептуальные границы. Говоря о биоэтической ситуации в США И.В. Силуянова отмечает, что там роль проблемы справедливости определяется возрастающим пониманием глубокого несоответствия системы американского здравоохранения, включая ее идеологические принципы, и теми тенденциями развития здравоохранения, которые имеются в мире: «Эти тенденции соответствуют все более укрепляющемуся в мировом сообществе пониманию того, что нельзя считать справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной медицинской помощью всех, кто в ней нуждается» [7, с. 178]. Таким образом, медицинская помощь не должна быть благом, которым могут воспользоваться только платежеспособные социальные субъекты. Фактический статус «медицины для богатых» должен быть трансформирован. В связи с этим часто справедливость в биоэтике и медицине понимается именно как «доступ к необходимой медицинской помощи» [6, с. 65]. Или как пространно формулирует Мишаткина: «Справедливость, в рамках гуманистической биоэтической парадигмы, - это принцип, предполагающий реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фармакологических средств, необходимых для поддержания здоровья, защита при проведении биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев населения. Согласно принципу справедливости, польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес» [4, с. 31]. Однако такое определение представляется слишком узким и не в полной мере охватывающим биоэтическую область. Как известно, в широком смысле биоэтика означает сферу исследований социальных, экологических и медицинских проблем, касающихся не только человека, но и живой природы в целом. В узком смысле биоэтикой называется круг вопросов о нравственном аспекте человеческой деятельности в медицине и биологии. Принимая во внимание существование двух значений биоэтики будет ошибкой свести принцип справедливости только к «доступной медицинской помощи», он очевидно включает в себя и более фундаментальные смыслы отношения к живой природе, человеческой жизни и человеческому здоровью. В своей узкой интерпретации принцип справедливости скорее может быть назван принципом «недискриминации в медицинском обслуживании». Тогда как в широком смысле справедливость это 13 принцип уважения к Жизни, бережного к ней отношения, принцип сохранения ее положительных свойств и качеств и борьба с тем, что этому противостоит - со смертью, болезнью и нездоровьем. Эти два измерения могут быть названы с известной долей условности «социальным» и «мировоззренческим». «Социальное» измерение биоэтической справедливости касается регламентации социальных взаимоотношений основных агентов медицинской сферы - пациента, врача, государства, биоэтических комитетов и т.д. «Мировоззренческое» измерение биоэтической справедливости касается регламентации деятельности человека с предданной ему ценностью Жизни и включает сложные мировоззренческие вопросы клонирования, искусственного оплодотворения, эвтаназии, абортов и т.п. Оба этих измерения носят дискуссионный характер. Основные аргументационные системы первого довольно глубоко разработаны за последние двести лет в социально-философской традиции и во многом конкретные решения вопроса о смысловом содержании социальной справедливости воплощаются в рамках основных социально-политических идеологий (либерализм, консерватизм, социализм, коммунитаризм, феминизм и т.д.). В то время как мировоззренческая биоэтическая справедливость продолжает оставаться крайне напряженным дискурсом, вовлекая в свою орбиту аргументационные ресурсы теологии мировых религий и фундаментальной философии. Попытки смешивания этих двух измерений в практической деятельности может носить крайне болезненные проявления. Не случайно, например, что Ален Бадью сам дискурс биоэтики (применительно к проблеме эвтаназии) сравнивает с дискурсом нацизма, поскольку даже просто ставить на повестку вопрос о «благой» смерти, об убийстве старого и/или тяжело больного человека с его точки зрения кощунственно. Еще более опасно перетекание биоэтического дискурса в определенную государственную политику. «Отметим, ибо таковы факты, что «биоэтика» и государственная одержимость эвтаназией входили в число недвусмысленно заявленных нацизмом категорий. По сути дела, нацизм и был от начала и до конца этикой Жизни. У него имелось свое собственное представление о «достойной жизни», и он неумолимо брал на себя необходимость класть конец жизням недостойным. Нацизм обособил и до предела развил нигилистическое ядро «этической» ориентации, когда у той появились политические средства стать чем-то иным, нежели болтовней. <...> Соединение «этики» и «био» само по себе угрожающе. Точно так же, как угрожающе и подобие префиксов в евгенике (позорной) и эвтаназии (уважаемой)» [1, с. 5859]. Принимая во внимание проведенное различение, нельзя забывать также основные элементы содержательной концепции справедливости, которая отвечает на несколько принципиальных вопросов и содержит определенные элементы. Это прежде всего субъекты и агенты справедливости (кто оценивает и распределяет); объекты (блага и тяготы) справедливости (что распределяется); внутренние и содержательные основания справедливости (если можно так сказать, «принцип принципа» справедливости, то есть на каком основании нечто распределяется); немаловажен также контекст (где и в каких границах распределяется). Как следует из сказанного выше контекст идеи справедливости в биоэтике двойственный и образует два основных круга. Широкий связан с отношением человека ко всему живому, а узкий традиционно охватывал поле взаимоотношений врача и пациента. Возможно также есть резон говорить о промежуточных контекстах (и кругах), одним из которых может быть, например, контекст общественного здоровья (public health). Как известно, традиционная медицинская этика носила по сути корпоративный характер и исходила из того, что во взаимодействии врача и пациента морально ответственным агентом является врач. Для биоэтики характерно расширение поле моральной ответственности и включение в него новых субъектов: пациента и во многих случаях третьей стороны - этической комиссии или комитета [9]. Подобное расширение нормативного поля аргументации с позиции справедливости со всей очевидностью усложняет процесс принятия справедливого решения в каждом конкретном случае и затрудняет построение универсального алгоритма и способа действия в сложных ситуациях. 14 Принцип справедливости на уровне отношений врач-пациент предполагает оказание помощи больному вне зависимости от его пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, политических убеждений и вероисповедания, личных предпочтений врача; на уровне системы здравоохранения в целом - равный доступ всех групп населения к получению биомедицинских услуг и благ, доступность фармакологических средств, защиту наиболее уязвимых слоев населения. При конкретном распределении дефицитных ресурсов здравоохранения приходится обращаться к разным критериям и принципам справедливости - равенства, учета индивидуальных потребностей или заслуг и др. Безусловно, ни один из них не может считаться абсолютным и часто для распределения ограниченных медицинских ресурсов используется несколько критериев. Кроме того, важно принимать во внимание сложность и глубинную социальную противоречивость конкретного общества. Как пишет Тищенко: «нормы и законы устанавливаются людьми, и они сами могут быть оценены как несправедливые, т.е. как защищающие интересы одних социальных групп и нарушающие интересы других. Например, если врач не оказывает пациенту гарантируемую законом помощь, требуя дополнительного вознаграждения, он поступает несправедливо. Если же законодатель декларативно гарантирует всему населению бесплатную медицинскую помощь и одновременно устанавливает оплату за высококвалифицированный труд врача ниже, чем за труд уборщицы в метро (как это имеет место в России), то и его можно назвать несправедливым» [8]. Все это усложняет формулирование не только практических решений, но единого содержательного принципа справедливости в теоретической биоэтике. Как формулируют сам принцип и как вписывают его в свою систему биоэтического кодекса современные теоретики? В специальной литературе предлагаются разные варианты систематизации базовых принципов и норм биомедицинской этики. Наиболее широкое признание получила концепция, предложенная известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в работе «Принципы биомедицинской этики» [10]. Четыре «классических» принципа биоэтики, сформулированные этими авторами, включают в себя уважение автономии личности (autonomy), делание добра (beneficence), непричинение зла (nonmaleficence) и справедливость (justice). Иногда эти принципы называются даже «джорджтаунской мантрой». «Принципилизм» Бичампа и Чилдреса до сих пор сохраняет свое значение в научных дискуссиях, но при этом не раз подвергался критике [14]. Так, в качестве альтернативу этому набору принципов, не образующих стройной системы, Б. Герт, Ч. Кальвер, К. Клаузер предлагают принимать приоритет морали как неформальной общественной системы [11]. Принципы «принципилизма» не дают артикулированной, основательной и единой моральной системы, способной предоставить полезное руководство к действию. Прежде всего потому что эти принципы происходят из разных моральных систем и потому легко могут порождать противоречия между собой. При этом сам принцип справедливости, как отмечет Б. Герт с соавторами, сводится по сути к тому, что нечто следует рассматривать с точки зрения распределения: «он рекомендует честное или справедливое распределение без одобрения какого-либо конкретного описания честности или справедливости. Таким образом, как он используется принципилизмом, принцип справедливости в сущности лишь заголовок главы, под которым можно было бы найти сложные обсуждения различных теорий справедливости. После прочтения такой главы читатель может быть лучше информирован и более чувствителен к различным теориям справедливости, но при работе с реальной проблемой распределения, он может быть сбит с толку предписанием «применить принцип справедливости»» [11, p. 111]. Бичамп и Чилдресс иногда представляют свои четыре принципа, как способ обозначения специальных обязанностей медицинских работников, но они делают это чаще, когда речь идет о принципах автономии и благодеяния. Вполне очевидно, что принцип непричинения зла является принципом общей морали и не ограничивается работниками здравоохранения. В то же время принцип справедливости вообще не дает какого-либо конкретного руководства действий. Таким образом: «Возможно именно неопределенность 15 Бичампа и Чилдресса в том, чтобы рассматривать принципы автономии и благодеяния как общие моральные принципы или как способы группировки обязанностей медицинских работников приводит их к недопониманию важного различия между моральными правилами и нравственными идеалами» [11, p. 113]. Действительно, если подлинная теория имеет более одного общего принципа, то отношения между ними четко прописаны, как в случае двух принципов справедливости Дж. Ролза. «Принципилизм, однако, называет четыре независимых и часто противоречивых принципа, где не только нет ранжирования этих принципов (что хорошо), но нет никакого руководства о том, как решать или объяснять конфликты между ними (что плохо). Принципы принципилизма кажется функционируют более в качестве напоминания тех тем или проблем, которые моральный субъект, принимающий решение, должен пересмотреть до принятия решения» [11, p. 122]. И если принцип «непричинения зла» здесь исключение, поскольку он просто запрещает причинять зло, то «принцип справедливости» из-за своей нормативной неопределенности действительно часто может служить лишь маркером напоминания о том, что мы встречаемся со сложной моральной проблемой регуляции отношений людей по поводу благ и тягот биомедицинской сферы. Тем самым Б. Герт и соавторы, проводя важнейшее различие между моральным правилом, требующим подчинения и моральным идеалом, который вдохновляет, указывают на смешение этих двух смыслов в «принципе справедливости» Бичампа и Чилдресса. Действительно данное различение (аксиологического и деонтического измерений) существенно для понимания сущности справедливости (такое деление в частности использовано в: [3]). Благодаря приоритету аксиологических суждений биоэтика выполняет свою методологическую и мировоззренческую роль, в то время как сведение ее к деонтологии элиминирует ее философское содержание и превращает в лучшем случае в подсистему естественного права [5]. Тем не менее практическое прочтение принципа справедливости в качестве нормы и руководства к действию жизненно необходимо в сфере биомедицины. Одним из решений этой проблемы предлагается этикой заботы и милосердия (в качестве деонтической интерпретации аксиологического принципа справедливости). Так, Мигель Коттоу проблему реального неравенства и несправедливости в сфере здравоохранения предлагает решить широким внедрением биоэтической концепции этики протекции. В ситуации недостаточности действенности либеральной парадигмы в обеспечении общественного здоровья, ведущей к исключению социально неблагополучных индивидов и групп, биоэтика будет продолжать настаивать, что необходимо покрывать недостаточность ресурсов в медицинских запросах для тех, кто финансово не способен их покрывать [13, p. 83] Этика неэксклюзивной протекции и защиты в сфере общественного здоровья в конечном счете сможет элиминировать неравенства и факторы окружающей среды и социальности, которые ухудшают здоровье [13, p. 101]. В свою очередь, М. Черри критикуя взгляды известного католического биоэтика М. Бойла за представление о связи милосердия и справедливости, формулирует позицию христианской биоэтики, акцентируя внимание не на социальных механизмах построения справедливости, а на персонально личных отношениях заботливого милосердия как проявления жертвенной любви: «Бойл прав в том смысле, что люди имеют существенные обязательства милосердия. Тем не менее, на мой взгляд, он неверно характеризовал происхождение и основополагающие цели милосердия. ... Главная цель христианского милосердия не социальная справедливость - мы не должны пытаться создать Царство Божие на земле - это, в строгом смысле, и не облегчение нужд в благополучии, хотя оно может облегчить такие нужды; скорее роль милосердия в том, чтобы показать любовь к другим, показать любовь к Богу, и научиться смирению и послушанию Богу» [12, p. 198]. Иными словами, принцип справедливости в биомедицине, даже если не принимать во внимание прямые религиозные смыслы и интерпретации, не должен терять своих коннотаций с филантропией и милосердием ко всем людям без исключения [2]. Таким образом можно сделать вывод о глубокой противоречивости и проблематичности принципа справедливости в биоэтике. Если в отношении «мировоззренческой» биоэтической справедливости серьезным дополнением может стать 16 принятие во внимание глубочайшей политчиеской ответственности за результат дискуссий в этой парадигме, то касательно «социальной» биоэтической справедливости важным дополнением могут стать идеи милосердия и социальной протекции.

About the authors

E. V Karchagin

olgograd State University of Architecture and Civil Engineering

Email: evgenkar@yandex.ru
candidate of philosophy, associate professor of philosophy, sociology and psychology chair Volgograd

References

Supplementary files