INFORMED CONSENT IN THE TROUBLED FIELD OF LAW AND BIOETHICS (THE CASE OF JUDICIAL PRACTICE)

Full Text

СЛУЧАЙ. Исковое заявление (выдержка) О возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья. «... При рождении ребенка имели место факторы, свидетельствующие о снижении у него иммунитета. О роли данных факторов в риске развития осложнения после введения вакцины БЦЖ я, как законный представитель ребенка, со стороны ответчика я не была проинформирована. Решение о вакцинации было принято без учета моего волеизъявления, которое заключалось в том, что в устной форме я выразила отказ в проведении вакцинации ребенка, но сотрудники проигнорировали мою волю и ввели ребенку иммунобиологический препарата - вакцину БЦЖ. Возникшее осложнение - туберкулезный остит, стал причиной проведения двух операций. Данные оперативные вмешательства привели к претерпеванию ребенком физических страданий /физическая боль/ и нравственных переживаний (чувства ущербности). Ребенок вследствие послевакционного осложнения признан ребенком-инвалидом детства. Я полагаю, что последствия причинения вреда здоровью (моральный вред) моему сыну могут быть компенсированы денежной выплатой со стороны ответчика в сумме ХХХХХХХ рублей исходя из требований разумности и справедливости, а также индивидуальной значимости причиненного вреда. На основании вышеизложенного, ст. 150-151, 1099-1101 ГКРФ, прошу: Взыскать с ответчика в мою пользу ХХХХХХХ рублей в счет денежной компенсации причиненного морального вреда». Была проведена медицинская эскпертиза и судом вынесено следующее решение (выдержка): «Из заключения экспертизы следует, что несовершеннолетнему Д. причинен вред в виде заболевания «Туберкулезный остит БЦЖ-этиологии». Данный вред возник в результате действия введенной в организм ребенка вакцины БЦЖ-М. Действия врачей в данном случае не являются причиной возникновения указанного заболевания. Из чего следует, что вред причинен ребенку Д. не по вине ответчика. Указанная экспертиза объективно опровергает доводы истца о виновности ответчика в причинении вреда здоровью несовершеннолетнему Д. о наличии у последнего противопоказаний к постановке прививки. Доводы истца об этом строятся на предположениях, на предположениях же основаны доводы истца о нарушении техники введения прививки. Объективно такие доводы не доказаны, в материалах дела они не нашли подтверждения. В связи с изложенным в удовлетворении требований истца о взыскании с ответчика материального ущерба в размере ХХХХХХХХ руб., затраченных на лечение, суд находит не подлежащими удовлетворению». Комментарий врача. В данном случае истец настаивает, что у ребенка имелись противопоказания к вакцинации БЦЖ, которые были проигнорированы медицинскими работниками (учреждением) и вследствие чего возникло поствакцинальнное осложнение - туберкулезный остит. Федеральным законом от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусмотрено обязательное проведение профилактических прививок против девяти инфекционных заболеваний, в том числе и туберкулеза. Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в Российской Федераций препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации). В субъектах Российской Федерации с удовлетворительной эпидемической ситуацией по туберкулезу возможно проведение одной ревакцинации БЦЖ. Увеличение или уменьшения интервала между прививками БЦЖ в субъекте Российской Федерации согласовывается с Минздравом России. Прививки проводит специально обученная медицинская сестра. Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка об иммунизации и местной реакции на прививку. Согласно Инструкции по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение N 5 к приказу Приказа Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации") имеются следующие противопоказания к вакцинации:1) Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г).2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойносептические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания. 3) Иммунодефицитное состояние (первичное). 4) Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.5) ВИЧ-инфекция у матери. Согласно проведенной экспертизе (из материалов судебной практики) не была обнаружена причинно-следственная связь между осложнением и действиями врачей. Таким образом, данный случай не может быть квалифицирован даже как «врачебная ошибка» («добровольное заблуждение врача»). Имеет место индивидуальная реакция организма на вакцину, действия медицинских работников адекватны. Комментарий юриста. Введение данного медицинского препарата в организм несовершеннолетнего является медицинским вмешательством и регулируется нормами права, установленными ст. 20 ФЗ № 323 от 21.11.2011 - «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федлерации» и ч. 1 ст. 5 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Отказ от медицинского вмешательства также регулируется вышеназванными законами. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписываются гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Данная правовая норма ответчиком выполнена не была. В то же время из указанного заключения экспертизы следует, что несовершеннолетнему Д. причинен вред в виде заболевания «Туберкулезный остит БЦЖ-этиологии». Данный вред возник в результате действия введенной в организм ребенка вакцины БЦЖ-М. Действия врачей в данном случае не являются причиной возникновения указанного заболевания. Из чего следует, что вред причинен ребенку Д. не по вине ответчика. Судебно-медицинская экспертиза проведена с соблюдением требованием ст.ст. 84-86 ГПК РФ, выводы экспертов основаны на всестороннем исследовании медицинских документов и обстоятельств дела, а потому признаны судом правильными. Предусмотренных законом оснований 43 для возложения на медицинское учреждение ответственности без вины, в частности, за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих, не имеется. Деятельность медицинского учреждения по вакцинации граждан от инфекционных болезней не может быть признана деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих. В силу ст. 1085 п. 1 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежат в том числе расходы на лечение, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. В силу ст. 18 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» при возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на социальную поддержку. Право указанной категории лиц на бесплатное получение медицинской помощи и бесплатный проезд к месту лечения и обратно, за счет средств федерального бюджета, предусмотрено ФЗ «О государственной социальной помощи», Постановлением Правительства РФ от 27.12.2000 г. № 1013 «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений», Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 26.11.2004 г. № 690. О праве Д. на бесплатное получение медицинской помощи в связи с туберкулезом указывают в своем заключении и эксперты. Из изложенного следует, что Д. имеет право на получение медицинской помощи бесплатно, как ребенок-инвалид, а потому требование о взыскании с ответчика материального ущерба удовлетворено быть не может. В связи с тем, что не может быть удовлетворено основное требование о возмещении вреда здоровью, не подлежит удовлетворению и требование о компенсации морального вреда, как вытекающего из основного требования. Как указывалось выше, вред здоровью ребенка причинен не от виновных действий врачей. Также не подлежит удовлетворению требование истца о компенсации морального вреда и в части ее доводов об осуществлении работниками ответчика медицинского вмешательства без ее согласия. В силу ст. 11 п. 2 Закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних. Согласно ст. 5 п. 3 указанного закона при осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны: выполнять предписание медицинских работников; в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок. Из указанных норм закона следует, что в обязанность истицы, как законного представителя Д., входило в случае отказа от профилактической прививки письменно подтвердить такой отказ. ст. 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» четко фиксирует право граждан на отказ от профилактических прививок при осуществлении иммунопрофилактики. Она же говорит об обязанности гражданина письменно зафиксировать отказ от вакцинирования. В то же время в развитие правовой нормы ст. 19 ФЗ № 323 от 21.11.2011 - Согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (дата официальной публикации:16 мая 2012 г., вступил в силу 27мая 2012 г.,зарегистрирован в Минюсте РФ 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082)), врач должен предоставить полную и исчерпывающую информацию о процедуре и получить информированное добровольное согласие пациента. Данная норма не была выполнена ответчиком, что проигнорировано судом. В целом случай демонстрирует необходимость обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций для материальной компенсации причиненного вреда здоровью в таких случаях. В настоящее время согласно ч.3 Ст.98 ФЗ № 323 «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Вред, причиненный жизни или здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации». Кроме того, согласно ч.1, п.7 Ст.72 указанного ФЗ медицинские работники имеют право на «страхование риска своей профессиональной ответственности». Но если исходить из понятия медицинской услуги, как составляющего элемента медицинской помощи, то страховать нужно медицинское учреждение, кроме случаев, когда врач является субъектом права и обладает лицензией на осуществления того или иного вида профессиональной деятельности. Комментарий специалиста в области биоэтики. Отказ суда в возмещении вреда был построен на отсутствии прямой причинно-следственной связи между профессиональной деятельностью медицинских работников (представляющих интерес лечебного учреждения) и причиненным вредом (поствакцинальным осложнением). Получение информированного согласия в письменной форме игнорируется, а отсутствие отказа в письменной форме используется как аргумент. Патерналистская модель, долгое время доминирующая в отечественной врачебной практике, по-видимому, еще сублимирует и в юридической практике. Таким образом, игнорируются правовые нормы ст. 19 ФЗ № 323 от 21.11.2011 г «Право на медицинскую помощь», согласно которой «Пациент имеет право на..8) отказ от медицинского вмешательства», и ст.20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства», согласно которой «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания». 44 Таким образом, проблема информированного согласия, по-прежнему, актуальна в современной врачебной практике и требует юридической доработки, поскольку рассматриваемая норма уже трансформирована из биоэтической в правовую.

About the authors

D. N Teunova

clinic "Health Center"

Email: ela1958@ya.ru
physician Maikop

A. D Donika

Volgograd Medical Research Center

doctor of Sociology, associate professor, Senior Researcher in the Department of ethical, judicial and sociological expertise in medicine

V. A Titovskaya

Volgograd state medical University

Email: velikanovavera@bk.ru
Teacher of philosophy, bioethics and the law

References

Supplementary files