The dichotomy between clinical and ethical decisions in medicine

Full Text

Случай. Малышка Д. родилась недоношен- но с незамещаемой утратой мозговой ткани. Деной после 27 недель гестации. Она весила всего вочка уже никогда не сможет держать головку в 1,1 кг. За свою недолгую жизнь она страдала вертикальном положении и сидеть. Кроме того, сразу несколькими мучительными недугами. отмечено сильное падение зрения и слуха. Ре- Она не дышала при рождении и практически бенок, возможно, будет реагировать на окружасразу была помещена на искусственную венти- ющее, издавать определенные звуки, но никогда ляцию легких. Ей вводились внутривенно анти- не будет говорить. Маловероятно, что он будет биотики для борьбы с инфекций. Пульс ребенка интеллектуально как-то развиваться. Возможно, был слабым, первые десять дней его жизнь была он сможет достичь стадии, на которой дети улыв опасности. Но врачи предпринимали все воз- баются или плачут, но не более того. Жизнь можные действия для ее сохранения. Ребенок этой девочки не будет долгой, поскольку с подожил до 3-х месяцев. За это время ему дваж- добными поражениями мозга дети живут макды проводили вентиляцию легких, в общей слож- симум до позднего подросткового возраста, но ности он находился на аппарате ИВЛ шесть не- эта девочка, по всей вероятности, не может расдель. У девочки был серьезно поврежден мозг в считывать даже на такой срок. Можно сказать, результате кислородного голодания и наруше- что девочка не больна смертельно, ее жизнь вне ния кровообращения в родах. Повреждение мозга опасности, в определенном смысле, благодаря 30 носит необратимый характер, поскольку связа- усилиям врачей, ее состояние улучшилось. 1 (15) 2015 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Она стабильна и дышит самостоятельно. Но это улучшение является весьма хрупким, и кризис может наступить в любое время. Врачебный консилиум признал нецелесообразным вновь применять ИВЛ и интенсивную терапию, если такая необходимость возникнет. Правда, в этом вопросе мнения разделились - один из коллег считал, что краткая вентиляция легких будет уместна. Остальные считали, что она ничего не даст. Принять решение можно только с согласия матери ребенка. Здесь следует сказать, что девочка рождена ею вне брака, поэтому следует учесть все особенности неполной семьи в обеспечении здоровья ребенка. Кроме того, после родов мать находилась в состоянии депрессии и предоставила врачам полную свободу действий в лечении и уходе за новорожденной. Это подтверждено подписанным ею информированным согласием. Но на момент проведения консилиума мама девочки находится в нормальном психофизическом состоянии, хотя испытывает чувство глубокой вины перед ребенком в связи с его состоянием. Она изменяет свое согласие и требует, чтобы врачи во что бы то ни стало спасли ребенка. Наблюдающий ее врач акушер-гинеколог предполагает, что она пыталась избавиться от ребенка на ранней стадии беременности и теперь считает это причиной болезни дочери. Но подтвердить свое мнение доказательно он не может. Консилиум врачей принял решение о неиспользовании ИВЛ и средств интенсивной терапии в случае ухудшения состояния ребенка, а использовать паллиативные методы. Но не является ли такое решение вариантом пассивной эвтаназии? Комментарий. Оценка данной ситуации может быть дана в трех аспектах. 1. Неонатальный. При решении вопроса о применении методов интенсивной терапии и ИВЛ в случае ухудшения состояния ребенка логично обратиться к существующим нормативам. Но, к сожалению, исчерпывающего документа по этому вопросу не существует. В Методическом письме МЗ и СР РФ от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» [2] ничего не говорится о перспективах применения этих методов в случае последующего ухудшения здоровья младенца. Нет никаких указаний по этому поводу и в Методическом письме «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении». Некоторые рекомендации дает В. Л. Кассиль в своей работе «Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии»: «Неоправданное продление искусственного дыхания ничего, кроме вреда, принести не может. Однако решить вопрос о своевременности прекращения ИВЛ, особенно длительной, не всегда просто». И далее: «Прекращение ИВЛ - сложный процесс, требующий от врача и среднего медперсонала терпения и исключительного внимания к больному. Мы считаем необходимым напомнить об этом, потому что к моменту прекращения ИВЛ состояние больного значительно улучшается по сравнению с моментом начала ИВЛ. Легко может возникнуть неоправданная уверенность в том, что ничего не случится. Однако это так: ухудшение в период прекращения ИВЛ может свести на нет многодневные усилия всего коллектива и вызвать ряд опасных для жиз ни больного осложнений» [3]. Если применить это, к рассматриваемому случаю, то следует подумать не о применении ИВЛ, а о том, что будет с ребенком при последующем отключении системы. Реальная опасность еще большего ухудшения состояния делает применение указанного метода снова и снова бесперспективным и даже жестоким. Нельзя не согласиться также и с мнением тех, кто считает, что «в случае неопределенного прогноза, включая неопределенный гестационный возраст, реанимация включает в себя пробную терапию и отказ от начала или продолжения реанимации новорожденного. В таких случаях начало реанимации не подразумевает длительной поддержки новорожденного» [5]. Учитывая сказанное, можно признать решение консилиума клинически оправданным и не нарушающим какие-то юридические нормы. 2. Акушерско-гинекологический. Неопределенность в отношении к происходящему матери ребенка связана, как следует из приведенного случая, со сложностями в период беременности, которые акушер-гинеколог отмечает, но не может доказательно утверждать, что патология младенца связана с какими-то определенными событиями в период его вынашивания. И здесь возникает вопрос о том, насколько тщательным и правильным было ведение пациентки в период беременности. Кроме того, здоровье матери может рассматриваться как фактор, влияющий на принятие ею решения о продолжении реанимационных мероприятий ребенку в случае ухудшения его состояния. Следовательно, акушер-гинеколог должен участвовать в работе консилиума, а это происходит в подобных случаях весьма редко. Но можно утверждать. Что его моральная обязанность - известить неонатологов и педиатров об обстоятельствах беременности и родов лично. История болезни не может быть источником моральных оценок, поэтому персональная коммуникация врачей различных профилей является актуальной необходимостью. 3. Социально-психологический. При принятии решения следует учитывать обстоятельства жизни матери и ребенка. Ситуация неполной семьи не предполагает требуемого ухода и лечения, хотя в некоторых случаях такое возможно [1]. Но в отношении данной пациентки надо учитывать ее состояние здоровья, материальную обеспеченность и психологическую травму, которую она перенесла. Можно ли доверять женщине в таком состоянии решение судьбы младенца? С юридической точки зрения, она не может принимать решение только в одном случае - если будет признана недееспособной. Здесь же дееспособность подтверждена, хотя поведение носит непоследовательный характер. Действительно ли ее заботит судьба ребенка или она принимает решение, исходя из чувства вины перед ним? Действительно ли она принимала меры для прерывания беременности? Действительно ли это сказалось на здоровье плода? Ответы на эти вопросы вряд ли можно получить, поэтому в отношениях с матерью врачам следует руководствоваться сугубо этическими соображениями. Какими? Моральный смысл проблемы состоит в том, что если мать настаивает на продолжении реанимационных мероприятий, их нужно продолжать. 39 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (15) 2015 Это ее право, она является полномочным представителем ребенка, дееспособна и отвечает за свои поступки. Нравственный долг врачей в данном случае - сделать все возможное, чтобы продлить жизнь младенцу. Несмотря на правильность клинического обоснования решения о невозобновлении реанимационных мероприятий в случае ухудшения здоровья девочки, в этическом плане такое решение неприемлемо, поскольку не существует проблемы морального выбора между жизнью и смертью. Врач должен всегда выбирать жизнь, иначе, как говорил Хейяр, человечество разделится на две неравные части - врачи и те, кто их боится. Однажды нарушив этическую максиму о жизни как главной ценности, врач обязательно нарушит ее снова, так как она уже перестанет быть для него внутренним законом [6]. Таким образом, мы имеем дело с явным конфликтом клинических и этических детерминант принятия решения. В практическом плане можно посоветовать провести психологическую работу с матерью ребенка, доказав ей справедливость клинического решения. Целесообразно также обратиться в этический комитет с просьбой оценить ситуацию и дать рекомендации, ведь конкретный случай всегда требует конкретного рассмотрения, могут обнаружиться факты, которые поставят под сомнение применимость общих правил именно в данной ситуации. В биоэтике пока не решен вопрос о том, этично ли сохранять жизнь, продлевая страдания, но возможность субъективной трактовки самого понятия «страдание» предполагает однозначность выбора в пользу жизни во всех, подобных описанному, случаях.

About the authors

D. A Shipunov

«City hospital № 3»

Email: shipunoff@mail.ru
D. Sc. (Medicine), Professor, Chief Physician Volzhsky

N. L Maltseva

Volgograd State Medical University

Email: nanised@mail.ru
D. Sc. (Philosophy), professor of Department of philosophy, bioethics and law with a course of medicine sociology

A. A Shestakov

«Maternity hospital № 2»

Email: shestakov_med@mail.ru
Obstetrician-gynecologist Rostov-on-Don

References

Supplementary files