SOCIAL, ETHICAL AND CLINICAL PROBLEMS OF MODERN ADDICTION (Materials focus group)

Full Text

Проблема борьбы с наркоманиями и алкоголизмом имеет много аспектов. Вопрос о распределении социальных ролей в этой борьбе является одним и основных. В то же время, базисным компонентом лечения алкоголизма и наркоманий выступает уникальный нравственный контакт между врачом и пациентом. Это тот блок проблемы, где не применимы стандарты оказания медицинской помощи, но без которого вся эта помощь становится малоэффективной. Данному направлению в работе с наркоманами и лицами, страдающими алкоголизмом, была посвящена фокус-группа, проведенная на базе Лаборатории этической, правовой и социологической экспертизы в медицине редакциями журналов «Биоэтика» и «Социология города». Фокус-группа проведена 16.04.2015. Количество участников - 11 человек. Раздаточный материал - данные анкетирования врачей, интернет-материалы, статистические данные о динамике наркоситуации в г. Волгограде. Монитор прошел специальную подготовку в НИИ Социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования (г.Москва). Мы выделили основные фрагменты протокола фокус-группы, которые и приводятся ниже. Монитор. Первый вопрос: у нас эффективная наркологическая служба или нет, как вы думаете? Эксперт 1 (профессор, клинический психолог). Я думаю надо и можно интересоваться об эффективности или не эффективности - с позиции кого? В первую очередь это врачи психиатры-наркологи, поскольку они осуществляют лечение пациентов в психиатрических учреждениях, психиатры-наркологи, действующие формально, неформально через кооперативы и ассоциации, которые будучи на процедурах лечения данного контингента. Также представители общественности и религиозных организаций, сами клиенты-пациенты, их родственники.. поле деятельности общественных и религиозных организаций. насколько совпадают или не совпадают их мнения об эффективности наркологической службы у этих категорий.. Монитор. Я думаю надо принципиально решить: удовлетворено или не удовлетворено общество в целом состоянием наркологической службы. То, что врачей-наркологов ситуация не совсем удовлетворяет, видно из данных опроса, который мы проводили и которые у Вас есть. Эксперт 1. Врачей не удовлетворяет, поскольку они очень интравертированы в эту ситуацию, они оказывают эту помощь, они не могут «вешать себе камень на шею», надо спрашивать у родственников пациентов. Эксперт 2 (зав. отделением одной из наркологических клиник). Я сам заведующий реанимационным отделением в больнице, поэтому понимаю, что удовлетворенность наркологической службы в городе или области складывается из нескольких понятий: это, в первую очередь, общественное признание, существующая адекватность или неадекватность. Во-вторых, высказывания самих пациентов и их родственников, ведь именно на них эта работа направлена. И здесь очень сложно оценить: с одной стороны общество занимается этими вещами, старается, пытается контролировать данную ситуацию, я не могу сказать, что контроля нет. Существует 44 несколько стационаров, достаточно больших, осуществляющих данную деятельность. Через наш стационар проходит порядка 3 тыс. заболевших ежегодно, я думаю, что в областном наркологическом диспансере проходит не менее 5-6 тыс. в год - это очень большие цифры. Что можно сказать по их реализации? У нас существуют определенные границы -маркеры: количество пролеченных пациентов, количество повторных обращений - это очень важно. Повторная заболеваемость очень сильна, это цикличность, возвратность. Пациенты могут у вас пролежать и два-три раза в год, но существуют и великолепные ремиссии по три пять лет. И вот отсюда некоторая сложность оценки наркологической обстановки. Она не может быть ежеминутной, нужны годы, чтобы в ней разобраться. Что с этим делать нужно, вот я вам скажу честно - мы еще не готовы давать конкретные рекомендации для лечения, нужно меняться. Почему произошел такой скачок количества наркоманов? Я бы даже сказал взрывоопасный рост. Естественно доступность наркотических средств, это одно из самых главных. То есть само по себе стремление употреблять наркотики у человека сформировывается, стремление испробовать что-то новое, оно существует у любого, и определенный процент это будет делать. Но главную роль играет доступность этого препарата, когда ты можешь зайти за угол, приобрести и использовать наркотик. Второе -изменился способ употребления, то есть это достаточно просто покурить, нет необходимости доставать шприцы или еще что-то, и третье, и административная часть, что зависит от общества - то, что отсутствует ответственность за употребление, хранение и распространение, хотя какие то шаги в этом направлении уже были сделаны. Вот те факторы, которые влияют на ситуацию. Монитор: Вы понимаете, что в целом оценивать наркологическую службу однозначно нельзя, она развивается в ответ на появление новых наркотиков. А новые наркотики в ответ на усилия наркологической службы. То есть, это диалог без конца? Эксперт 1. Здесь надо учитывать следующее. Первое - это сроки, показание результативности в сроках и эффективности помощи. Ключевой показатель - это год. Второй вопрос - уточнение слова «лечение», насколько лечение сводится только к медикаментозному лечению, или сюда включается еще и психологическая помощь? Оказание помощи по стандартам, выполнение правил лечения. Если лечение сводится только к медикаментозному, то насколько развиты другие виды лечения? То есть психологическая помощь, помощь общественных и религиозных организаций? Эксперт 2. Я понял. По поводу лечения. В состав лечения входят протоколы, на самом деле, это стандарты, которые мы обязаны выполнять, вплоть до назначения определенных препаратов и в определенном количестве. То есть медикаментозная помощь достаточно скрупулёзно расписана, с чем в последнее время достаточно часто хочется поспорить, хочется назначать препараты последних поколений, которые хотелось бы применять, попробовать, но это за гранью возможного для нас пока еще. По этим приказам, стандартам любой медик, чтобы мы с вами сейчас здесь ни обсуждали, обязан выполнить стандарты лечения, как бы нам другого не хотелось. Монитор. А если пациент желает отойти от стандартов? Эксперт 3(юрист, член Регионального этического комитета). Это очень важный вопрос, который касается взаимоотношений врача и пациента, в первую очередь. С одной стороны, обязательным является подписание информированного согласия пациентом. С другой - этот пациент наркоман, следовательно, контроль поведения ослаблен. Если он признан дееспособным, то должен сам выражать свою волю. Не согласен со стандартом лечения - иди в частную клинику, выбирай услугу и, если она не противоречит рекомендациям врача, получай то, что хочешь. За деньги. Вообще процедура оформления информированного согласия в наркологии очень проблемная. Обычно родственники приводят пациента, но подписывать согласие, если он в адекватном состоянии, не имеют права. И, в то же время, врач старается привлечь их в процессе реабилитации, дает советы, просит следить за пациентом. Нелогично. Монитор. А не нужно ли здесь вмешательство психиатра, который бы корректировал поведение? Эксперт 3. Чтобы вмешался психиатр, нужно чтобы больной согласился на осмотр психиатра. Как только он слышит слово «психиатр», у него сразу появляется негативизм, который существует у него вообще ко всему что происходит, он тут же переносится на врача-психиатра. Очень часто врачи стараются как можно меньше не употреблять «раздражающие» термины, называют психиатра психологом, например. Это некоторая попытка лукавить, это тоже нарушение, но иначе нельзя. Монитор. А как обстоят дела в частных клиниках в этим отношении? Там тоже стандарты или, как мы тут слышали, предоставляется более широкий спектр услуг и есть выбор? Эксперт 4 (врач психиатр-нарколог частной клиники). Стандарты должны выполняться, безусловно, но в частной клинике - это уже совсем другая группа пациентов. Они более мотивировано приходят туда, они более лабильны, они приходят более подготовленные, уже мотивированные родственниками или какой-то жизненной ситуацией, что да, мне нужна помощь. И допустим, если говорить в нашем случае о психиатрах и наркологах, то здесь, если совмещается и психиатр, и нарколог в одном лице, и если пациент подписывает добровольное согласие, то здесь гораздо проще маневрировать. Можно оказывать как психиатрическую так наркологическую помощь. И мне представляется, что это - оптимальная модель. Монитор. Я все-таки очень хочу выяснить вопрос о роли родственников пациентов наркологической службы. Какие основные проблемы бывают? Эксперт 5 (врач-нарколог городского наркологического диспансера). В связи с этим вопросом, я бы показал роль родственников на примере лечения алкоголизма. Когда пациенты приходят к врачу, они, как любой алкоголик с метаморфозой личности, алкогольным синдромом, стараются показать себя с лучшей стороны: «Я там только иногда, только по выходным, чуть-чуть!». А жена сообщает, что такого не может быть, я с ним живу 10 лет и пьет он каждый день. И, конечно, проблема вырисовывается более четко, когда сидит родственник, когда есть время, когда есть мотивация социально-личностного характера, семейная бывает, конфликтный момент, когда «развод и девичья фамилия», когда все всплывает наружу, проблему гораздо проще решать и надо 45 потратить часа полтора врачу, чтобы смотивировать человека. Они сидят, бравируют поначалу, но когда проходит время, когда ты аргументировано доказываешь ему не медицинскими терминами, а уже жизненными ситуациями, то первое мнение абсолютно меняется на противоположенное, и они уже могут «потухнуть», сидят слушают, думают о проблеме, говорят, да я сначала думал, что это будет совсем по-другому что-то сделают, а сейчас я понимаю, что проблема гораздо больше, чем казалось на первый взгляд. И, зачастую, в первую встречу может никаких манипуляций проводиться не будет, это может будет вторая или третья встреча, и именно таким способом результативность лечения повышается многократно. А если мы в процесс лечения вовлекаем родственников, что обязательно, со-зависимых, а в наших ситуациях бывает что это не только родственники, но и работодатель, который заинтересован в сохранении хорошего специалиста, то эффективность возрастает на 50%. Это не просто мое мнение, это проведены исследования, все это опубликовано в научной литературе. При наличии контроля, а в государственной медицине по 704 приказу о диспансерном наблюдении пытаются раз в месяц отметку районного нарколога ставить, эффективность не очень высока. Достаточно вспомнить ЛТП, эффективность, которых была всего 17%, а то и ниже. Поэтому, как мне кажется, озвученная проблема наводит нас на мысль что, без помощи родственников не обойтись, но и с их помощью трудно добиться хорошего эффекта, если у врача нет времени на пациента в том объеме, в котором именно этот пациент нуждается. Есть врачи, которые принципиально выгоняют родственников и работают только с больным, они потенциально минимизируют свои шансы или шансы больного на выздоровление. Эксперт 5 (социальный работник). Мне кажется, что только помощи родственников недостаточно. Необходимо участие в процессе реабилитации и социальных работников, и психологов, и коллег, друзей. Главное - подключиться после окончания лечения, чтобы помочь заполнить человеку пустоту, которая образуется после утраты такой ценности как алкоголь или наркотики. Здесь врачи не помогут, здесь нужны люди, которые живут рядом и помогают человеку занять себя, находят что-то интересное в жизни для него. Эксперт 6 (жена бывшего алкоголика, частный предприниматель). Здесь есть сложность. Излечившись от алкоголизма, человек часто не знает, куда себя деть. Ему надо помочь, но родственники здесь бессильны. Их мнение, обычно, не учитывают. Лучше, когда влияние оказывает чужой человек. И я не согласна, что врач здесь уже не участвует. Он - самая авторитетная фигура для того, кого он вылечил. Именно к его советам человек будет прислушиваться. Я знаю это по собственному опыту. Эксперт 5. Я думаю, что реабилитационный этап столь важен, что врачу нельзя устраняться никак. Но тут нужны и другие медицинские специалисты. Поскольку речь идет о последовательном исполнении всех этапов лечения, они должны действовать вместе, просто роль лидера на каждом этапе играет определенный специалист, но они всегда вместе. Но в наркологической помощи, конечно же, и психиатр, и психиатр-нарколог в одном лице. Потому что мало оказать медицинскую помощь, нужно поговорить! Это обязательный этап, этап сопровождения, этап замещения выпавшего удовольствия, того иллюзорного, болезненного мира счастья. Это тоже нужно и все это потом приходится собирать по крупицам, а государственное здравоохранение, загнанное в рамки стандартов, не дает возможности поддерживать нравственный контакт с пациентом. По результатам обсуждения были сделаны следующие выводы. 1. Все эксперты согласны, что необходим реабилитационный период в лечении наркоманий и алкоголизма, который включает в себя посещение пациентом других специалистов, он очень важен. Доказано, что без реабилитационного периода не существует никаких положительных итогов лечения. 2. Какая система должна реабилитировать больного? До сих пор нет единого метода, агенты реабилитации действуют разрозненно. Вмешательство семьи бывает часто без согласования с врачом, что может иметь негативные последствия [1, 2]. Тем более, что очень часто «лечением» наркоманий занимаются не просто неквалифицированные люди, но и откровенные шарлатаны. 3. Очень важен выбор самим больным именно своего психотерапевта, так же, как своего психиатра. В персонализированной медицине подбирают медикаментозное лечение на основе генетического тестирования - индивидуально для пациента. Но пока никто не подбирает врача, соответствующего индивидуальным особенностям пациента. Вероятно, в других областях медицины это и может быть несущественным, но не в наркологии! А для того, чтобы реализовать индивидуальный подход в этой отрасли, необходимо большое количество врачей психиатров-наркологов, их высокая квалификация и отсутствие временных ограничений на приеме на одного пациента. Обязательным условием, при этом, должна быть хорошая биоэтическая подготовка таких врачей. 4. Принципиальным для эффективности лечения и реабилитации является установление нравственного контакта врача и пациента, поскольку именно авторитет врача является тем системообразующим фактором, который определяет успех реабилитационного периода. 5. Необходимо активно внедрять методы персонализированной медицины в наркологии, при этом расширяя их за счет применения личностного подхода [3, 4].

About the authors

B. A Nawrotsky

magazine "Sociology of the City"

Email: banavr17@gmail.com
Doctor of philosophical Sciences, Professor, Chief editor Volgograd

S. A Veshneva

right Bank of the hospital FBUS WAMC FMBA of Russia

Email: veshneva@mail.ru
The candidate of medical Sciences, head physician Astrakhan

O. V Poplavskaya

Volgograd state medical University

Email: poplavok9@rambler.ru
PhD, associate Professor in the Department of psychiatry and narcology with a course of psychiatry and narcology Volgograd

References

Supplementary files