How does political reflection determine the choice of methods in bioethics

Full Text

Проблематика взаимосвязи биоэтики с политикой часто становится предметом научных дискуссий. Однако формы интервенции биоэтики в политику, и политики в биоэтику не ограничиваются темой биополитики [3, c. 8]. На сегодняшний день во многих странах этические комитеты защищают права пациентов и участников научных исследований, определяют направление развития правовой системы в области здравоохранения. Кроме того, развитие новых технологий и осознание возможных негативных последствий от необдуманного их использования приводит к тому, что проблемы биоэтики выходят за границы университетов и превращаются в актуальные темы общественных дискуссий. Эта публичная сторона биоэтики хорошо известна. В тоже время, существует ещё одно политическое измерение биоэтики, исследованное не столь подробно, связанное с самими способами коммуникации пациента и врача. Каким же образом политическая проблематика предопределяет выбор отношений между медицинским работником и больным? Для того чтобы ответить на поставленный вопрос, необходимо разобраться в том, что представляет собой процесс принятия решения в биоэтике. Парадигмальной для современной биоэтики является модель принятия решений, основанная на четырех основополагающих принципах: не навреди, делай добро, принципе уважения автономии пациента и принципе справедливости [2, c.74]. Эта модель, предложенная ещё в 80-е годы прошлого века двумя авторами: Томом Бочампом и Джеймсом Чилдрессом, и позднее получившая название принциплизма, неоднократно подвергалась критике. Наиболее уязвимым, а потому самым критикуемым, является принцип уважения автономии пациента. Напомним, сформулированные на основе Белмонтского доклада принципы оставляют за пациентом окончательное право выбора стратегии лечения. Однако врач нередко лишен возможности реализовать принцип автономии в достаточной мере. Чаще всего автономия нарушается при работе с детьми, людьми с психическими расстройствами и т.д. Интересный подход к проблеме соблюдения автономии предложила австралийский автор Джинетт Кеннетт. Основываясь на идеях Питера Фредерика Стросона и Кристины Корсгаард, Дж. Кеннетт утверждает, что автономия пациента является не базовым условием моральных отношений между врачом и пациентом, но одной из наиболее желательных целей. По её мнению, в основе автономии лежит концепция самости, вырабатываемая в процессе социализации каждым человеком [7, p. 95]. При этом, важным этапом становления собственного «Я» является формирование обратной связи, позволяющей изменять собственное поведение в зависимости от реакции окружения. В этом смысле, значимый другой представляет собой своеобразное зеркало, в котором и видится «Я» [7, p. 98]. Здесь надо сделать оговорку: Дж. Кеннетт, обращаясь к истории Джонатана Девесона - больного шизофренией [7, p. 90], не уточняет, к каким ещё психическим расстройствам применима её модель автономии. Говоря о людях с различными психическими заболеваниями, Дж. Кеннетт утверждает, что степень автономии пациента зависит от тех форм обратной связи, которые возникают при непосредственном общении больного с близкими друзьями, родственниками и врачом. В обычной ситуации окружение подавляет любые формы проявления пациентом автономии, предполагая что вследствие болезни он «не отвечает за себя», «не может понять последствий поступка» и т.д. Эти предпосылки создают у больного ложное представление о самом себе. Пациенты подобные Джонатану Девесону не могут получить адекватную обратную связь, и, тем самым, теряют возможность сформировать объективный образ «Я». Для обеспечения автономии пациента ближайшему окружению больного и врачу следует относится к его словам и поступкам таким образом, чтобы тот смог получить адекватный, целостный образ своей личности. В этом отношении, по мысли Дж. Кеннетт, мы можем достичь поставленной цели, и сформировать автономного субъекта даже при наличии у него различных психических расстройств. Предложенная Дж. Кеннетт концепция автономии, наносит достаточно чувствительный удар по позициям принциплизма, представленного идеями Бочампа и Чилдресса, поскольку переносит внимание с рационального, спекулятивного принципа, как условия правильной, морально оправданной деятельности, к автономии как цели. Кроме того, автономия оказывается продуктом двусторонних отношений, в которые вовлечен пациент и его окружение. В этом смысле, морально оправданный поступок врача, соблюдающего принцип автономии - зависит от внеморальных аспектов, например, от адекватности восприятия пациентом «самого себя» по принципу обратной связи. Схожая проблема обнаруживается и при исследовании иного принципа - справедливости. Как 11 таковой он зависит от концепции справедливости, которую должен иметь практикующий врач/исследователь. Эта концепция должна быть сформулирована в общем виде, чтобы впоследствии применяться к конкретным случаям. Как возможна такая этическая теория? В качестве примера, с которого следует начать отвечать на поставленный вопрос, обратимся к идеям Платона. Как известно, в первой книге «Государства», он даёт достаточно четкое понятие справедливости - действия сильного в интересах слабого [1, c. 112]. Однако при попытке уточнить данное понятие, Платон оказывается перед необходимостью создания масштабного политического мифа, оправдывающего наличие социальной иерархии. Этот миф необходим Платону, чтобы продемонстрировать, что неравенство, и несправедливость на индивидуальном уровне - есть всего лишь необходимый этап формирования всеобщего блага и справедливого полиса. Кроме того, пример «Государства» Платона показывает, что становление представления о справедливости невозможно без учета политического контекста, обеспечивающего неявные условия межличностной коммуникации. Именно здесь, со всей очевидностью, возникает проблема политического в биоэтике, поскольку моральный поступок невозможен без рефлексии социально-политической ситуации. Проблематика взаимообусловленности биоэтики и политики подробно анализируется в работах профессора университета Осло Сьёрна Холма. В своих работах он отстаивает идею детерминированности плюральности методологических установок в биоэтике, плюральным характером политики в странах развитой либеральной демократии [6, p. 154]. Зависимость биоэтики от политических процессов проявляется в чрезвычайно популярной сегодня среди исследователей теме «рефлексивного баланса». Профессор Виргинского университета Джон Аррас пишет: «Не так давно, тот же самый воздух [воздух биоэтики], был наполнен шумом от столкновения методологий. Казуисты, феминисты, нарративисты и прагматисты были вместе вовлечены в парные упражнения по разоблачению защитников принциплиза, представляющих до сих пор диминирующий метод в поле практической этики» [4, p. 47]. Однако сегодня, по замечанию Дж. Арраса, борьба методологий сменяется идеей «рефлексивного баланса». И вот, продолжает он: «Живые символы принциплизма Том Бочамп и Джэймс Чилдресс, вежливо благодарят всех своих критиков за то, что те сделали столько много действительно полезных предположений, уверяя всех, что каждому из них найдется подобающее место в развертывающемся великом синтезе принциплизма» [4, p. 47]. Джон Аррас с недоверием относится к этой идее «великого синтеза», предполагающей возможность создания всеобъемлющей системы принципов. Преодоление же сложившейся критической ситуации в биоэтики он связывает с разработкой концепта «рефлексивного баланса». Аррас так суммирует представление о рефлексивном балансе: «Моральные принципы есть гипотезы выдвинутые чтобы придать смысл набору моральных суждений компетентного судьи. Принципы объясняют моральное суждение <...>. Если предложенные нами принципы идеально сцеплены с нашими продуманными суждениями, мы находимся в состоянии баланса» [4, p. 48]. Поскольку подробное рассмотрение этой темы не является целью данной работы - здесь нет необходимости тщательно излагать критику «рефлексивного баланса», однако, все же следует отметить, что в общей форме она обнажает проблему несоответствия спекулятивных этических принципов и конкретных случаев их применения. Это означает, что проблема методов вовсе не ушла в прошлое. Более того, возникнув в философии Джона Ролза, идея «рефлексивного баланса» была призвана обосновать его концепцию справедливости. Этот факт лишний раз демонстрирует привязку этических методов к особенностям политической рефлексии. Рассмотрим, какие представления о методах в биоэтике существуют сегодня. Джеймс Чилдресс, со ссылкой на ставшие классическими труды английского философа Генри Сиджвика, определяет методы в биоэтике «как рациональную процедуру, с помощью которой мы определяем, что индивидуальное человеческое существо «обязано» - или что есть «правильно» для него - сделать, или как пытаться достичь чего-либо волевым действием» [5, p. 15]. В своей статье «Методы в биоэтике», он предлагает достаточно подробную классификацию и последовательную критику этических методов: 1. Методы основанные на принципах. 1.1. Консиквенциалистские принципы. Общей чертой консиквенциализма является идея оценки поступка в соответствии с пользой, или положительным эффектом, который он принесет в будущем. [5, p. 17] А. Деятельностно-ориентированные консиквенциалистские методы. Как отмечает Чилдресс, большая часть подходов, ориентированных на действие являются той или иной формой утилитаризма. Они не содержат одного дескриптивного правила, помогающего выбирать действие, которое принесет в будущем как можно большее благо. Чилдресс критикует указанный подход, демонстрируя, что правильная оценка поступка возможна только в будущем, после наступления возможных последствий [5, p. 18]. Б. Консиквенциалистские методы ориентированные на правило. Самым ярким представителем данного направления, по мнению Чилдресса, является Бред Хукер, сформулировавший общее для консиквенциализма правило: «Этическая оценка действий должна основываться на правилах, которые могут быть оправданы беспристрастно и беспристрастное оправдание имеет место тогда и только тогда, когда разумно ожидаемая, общая польза от выполнения этих правил подавляющим большинством больше, чем разумно ожидаемая в целом польза любых альтернативных правил» [5, p. 19]. Ключевой аспект критики состоит в указании на трудности при определении критериев объективной пользы от выполнения тех или иных правил. 1.2.Деонтологические принципы. Чилдресс отмечает, что деонтологические подходы в биоэтике основываются на религиозных принципах и текстах, а также на идеях Канта и кантианской традиции в целом. Наиболее важными проблемами деонтологического подхода в биоэтики являются вероятные противоречия между принципами. Также реализация деонтологического подхода возможно только в том случае, если пациент и врач разделяют одни и те же ценности [5, p.20]. 1.3. Принциплистский подход. Данный подход разрабатывается Чилдрессом и Бочампом. Как 12 известно, они предлагают четыре основополагающих для биоэтики принципа и несколько дедуктивно извлекаемых из принципов правил. Проблему противоречия между принципами при реализации их на практике Чилдресс пытается разрешить, вводя идею иерархии биоэтических принципов, а также детально прорабатывая процесс перехода от принципа к реальному случаю [5, p. 21]. Это движение «сверху-вниз», от принципа к случаю, включает в себя несколько этапов: выработка теоретической рамки интерпретации случая [5, p. 25]; спецификация, то есть уточнение принципа, определение его места в общей иерархии [5, p. 26]; уравновешивание различных принципов [5, p. 28]. 2. Методы, основанные на прецедентах. Для указанного направления характерно индуктивное движение от случая к его обобщению, и выработки правил основанных на реальных случаях. Основной проблемой данной методологии, по Чилдрессу, является отсутствие четких интерпретационных рамок. Так, один и тот же случай, в зависимости от статуса интерпретатора или его опыта может получить принципиально различающиеся толкования [5, p. 28]. 3. Этика личной добродетели - базовые принципы данной методологии были заложены ещё Аристотелем. Современные авторы, развивающие эту традицию, предполагают, что никакой принцип не может быть единственным условием достижения блага. В основе морально оправданного поведения лежит личная добродетель - нацеленность личности на достижение каких-либо целей. Как отмечает Чилдресс, наличие у личности ценностных ориентиров вовсе не означает, что такой человек будет поступать морально [5, p. 34]. 4. Этика заботы. Основные принципы данной методологии предполагают уделять большее внимание моральному чувству и ответственности. Авторы, работающие в рамках этики заботы, пытаются сформулировать правила поведения, которые были бы не столь абстрактны, как принципы Бочампа и Чилдресса, и исходили бы из конкретной ситуации. В тоже время, данный подход, резюмирует Чилдресс, весьма избирателен, и возможен при наличии близких, доверительных отношений. Кроме того, будучи достаточно близкой к этике добродетели, этике заботы присущи те же недостатками [5, p. 39]. 5. Коммунитаристские подходы. Чилдресс отмечает, что в данной рубрике обычно рассматривают совокупность различных теорий, подчеркивающих важную роль общества в процессе формирования ценностного мира личности. Иными словами, в рамках врачебной или научной деятельности, мы никогда не обнаруживаем изолированного индивида, обладающего абстрактно понимаемой свободой или автономией. Ключевой же проблемой данного подхода является отсутствие принципиального согласия среди исследователей понимания сущности социальных процессов [5, p. 40]. Предложенный выше чрезвычайно краткий обзор различных методологий, был представлен здесь для того, чтобы продемонстрировать тенденции в развитии биоэтики. За указанными проблемами методологии, по нашему мнению, стоит вопрос политический: очевидная недостаточность одного метода в биоэтики возникает не столько вследствие принципиальной фальсифицируемости любой этической теории, сколько вследствие множественности политик в современных обществах. Иными словами, в мультикультуральных обществах невозможно выработать единую этическую теорию, и на её основе выбрать общую биоэтическую стратегию. Если вернуться к теме справедливости, которая обсуждалась в начале статьи, то государства с либерально-демократическим строем предполагают единое публичное политическое пространство, в котором положение в иерархии определяется конкуренцией, по типу свободного рынка. В соответствии с этим, решается и проблема автономии, как способности индивида действовать на этом рынке. В данном случае, идея рынка выполняет ту же функцию, что и идея справедливого полиса в философии Платона. Она должна продемонстрировать всем участникам социальных процессов их изначальное равенство, и возникновение неравенства вследствие индивидуального выбора. Здесь нет необходимости пытаться подробно разбирать насколько истина или ложна идея свободного рынка. Гораздо более важной видится проблема справедливости в странах с нелиберальнодемократическими режимами. Для них характерна неразвитость, как публичного политического пространства, так и рыночной экономики. Следовательно, в странах с нелиберальными режимами обоснование неравенства и несправедливости происходит через отсылку к религиозному или этнокультурному наследию. При наличии в государстве доминирующей религиозной или народной традиции, можно утверждать существование некоторого консенсуса по поводу базовых ценностных ориентиров. В странах же мультикультурных - такого соглашения нет. Иными словами, у врача и пациента, действующих в мультикультуральном государстве с нелиберальным режимом, с высокой степенью вероятности будут отсутствовать общие представления о добре, зле, справедливости, автономии и т.д. В этом отношении, врач и пациент вынуждены будут всякий раз договариваться о тех ценностях, которые они предполагают использовать для разрешения спорных ситуаций. Таким образом, мы обнаруживаем необходимость новой методологии в рамках биоэтики, которая бы исходила и ситуативных, конвенциональных этических принципов. Какой она будет? Вероятно, она должна содержать черты принциплизма, этики заботы и конвенциализма. Однако выработка такой методологии - дело будущего.

About the authors

K. A Petrov

Volgograd State Medical University; Volgograd Medical Research Center

Email: yetersoncvril@yandex.ru
Ph.D, Associate Professor of the department of Philosophy, Bioethics and Law with a course of Medical Sociology, Senior Researcher, Department of Ethical, Legal and Sociological Expertise in Medicine, Volgograd Medical Research Center Volgograd

References

Supplementary files