Diabetes mellitus: socio-ethical aspects and issues

Full Text

В сегодняшних условиях ускоренного научно-технического прогресса ярким примером торжества жизни, ее самоценности можно считать жизнь пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). До 20-х годов прошлого века СД был неизлечимым заболеванием, становившимся для больных «смертным приговором». Срок жизни человека, страдающего СД, не превышал 3-5 лет. После ряда проведенных исследований в 1920-22-е годы и открытия инсулина СД превратился в заболевание, с которым стало возможным доживать до глубокой старости. В последние годы СД становится междисциплинарным полем для исследований различных наук: медицинских, социологических, юридических, а также психологии, философии, биоэтики и др. По мнению авторов настоящей статьи, оптимальное познание общественных отношений в сфере здравоохранения (в силу их особой специфики и сложности) возможно исключительно посредством междисциплинарного (и даже мультидисциплинарного) подхода [6]. Именно поэтому в статье рассматриваются самые разные точки зрения и представлены последние исследовательские направления в области оказания медицинской помощи больным СД и предупреждения этого заболевания. Не стихающий исследовательский интерес в отношении СД авторы статьи не считают случайным и среди причин, способствующих этому интересу, выделяют несколько основных, на которых остановятся более подробно. К первой и тревожащей все мировое сообщество на протяжении последних десятилетий причине относится стремительный рост больных СД. По последним данным Международной диабетической ассоциации (International Diabetes Federation) число пациентов с СД к 2035 году будет составлять 600 миллионов. Увеличивается как количество больных диабетом 2 типа, к которому больше склонны люди пожилого возраста, так и 1 типа, которому подвержены молодые трудоспособные граждане от 14 до 40 лет. Уменьшение работоспособности, а также потеря трудоспособности граждан из-за болезни, необходимость выделения денежных средств для лечения осложнений, социальной поддержки со стороны государства становится серьезной финансовой, медико-социальной, психологической и биоэтической проблемой. Борьба с этим изнурительным заболеванием становится одной из приоритетных задач в сфере здравоохранения всего мира. В связи с этим, были приняты основополагающие международные документы: резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения от 19 мая 1989 года о профилактике сахарного диабета и борьбе с ним; резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения от 22 мая 2004 года о глобальной стратегии по питанию, физической активности и здоровью; резолюция ООН от 20 декабря 2006 года о сахарном диабете. Также ООН был объявлен Всемирный день борьбы с диабетом - 14 ноября, начиная с 2007 года [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной СД - ежегодно более 3,5 млн. больных, т.е. значительно больше, чем от СПИДа и гепатита. Тем не менее, на общем фоне ошеломительного увеличения больных СД в той же Германии или США ситуация в России не такая удручающая. На территории страны насчитывается более 280 тысяч диабетиков, имеющих СД 1 типа, что, конечно не мало, но в разы меньше, чем в Индии, Китае или США. Однако врачи заявляют, что около 6 миллионов граждан Российской Федерации не знают о том, что у них имеется СД. Прошедший в апреле в пресс-центре МИА «Россия Сегодня» тематический круглый стол, организованный Минздравом России совместно с ВОЗ, был посвящен теме СД [2]. Участники круглого стола: представители государственных органов, ВОЗ, государственных, общественных и пациентских организаций отметили «настораживающий тренд» роста больных СД. По итогам дискуссии были обозначены следующие основные направления: • проведение масштабной диспансеризации взрослого населения, а также обновление и расширение методических рекомендаций для врачей по организации и проведению диспансеризации; • проведение масштабной коммуникационной кампании, направленной на предотвращение неинфекционных заболеваний, большое внимание в которой должно быть уделено заболеваемости СД. Вторая причина исследовательского интереса - это изменившаяся парадигма в системе взаимоотношений врач-пациент. В центре данной группы исследований лежат сложные диалогические отношения пациента с другими субъектами: медицинскими работниками (врачами, средним медицинским персоналом), представителями социальных служб. Большая часть медицинского сообщества признала неэффективность биомедицинской модели взаимоотношений между врачом и пациентом, в особенности, при лечении хронических заболеваний. Врачи призывают своих коллег (не только эндокринологов) отходить от биомедицинской модели и применять и (или) учиться применению биопсихосоциальной модели, которая предполагает видение врачом не только и не столько болезни, сколько человека с его болью, переживаниями и сомнениями [1]. Помимо этого, становится неприемлемым патерналистский подход, поскольку, несмотря на то, что в России отношение между врачом и пациентом традиционно носят патерналистский характер, 43 личности при этом находятся в неравном положении. Н. Н. Седова подчеркивает, что патернализм является естественной и самой адекватной формой отношений врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью [5]. На протяжении последних десятилетий патерналистская модель признается неэффективной и неэтичной при взаимодействии с информированным, социально активным и юридически грамотным пациентом. Все чаще сегодня обсуждается пациент-ориентированный подход, который предполагает с одной стороны право пациента на автономию принятия любых решений, касающихся его собственного здоровья и жизни, а, с другой, требует от него ответственности за свое здоровье, за свои решения, за свое настоящее и будущее. Лечение СД - обоюдный процесс, в котором принимают участие двое - и врач, и пациент. Не секрет, если больной пренебрегает врачебными рекомендациями, усилиями одного врача остановить прогрессирование болезни невозможно, поэтому между врачом и пациентом должны осознанно нарабатываться доверительные, партнерские взаимоотношения. По итогам многочисленных исследований только уважительные партнерские отношения могут обеспечить приверженность пациента к лечению [4]. Врач, в свою очередь, не обязан нести на себе всю ответственность за результат лечения, поскольку в центре биоэтического сознания находится личностная активность самого пациента. Выступая в роли социального агента, врачу необходимо установить психологический контакт и мотивировать пациента на лечение, на преодоление, на социализацию. А. Ф. Сокол, Р. В. Шурупова называют равноценное личное общение врача и пациента, в котором врач положительно воздействует на психику пациента, на его душевное состояние и веру в исцеление «драгоценным способом врачевания» [8]. И все-таки только сам пациент способен собраться, психологически настроиться, принять свое заболевание не как препятствие к качественной и полноценной жизни, а как новый образ жизни с ежедневными измерениями глюкозы, уколами инсулина, обязательным соблюдением диеты и т.д. Практика показывает, что неучастие пациента с СД в своем лечении намного чаще приводит к психологической депрессии, уходу в болезнь, препятствует ведению полноценного образа жизни, способствуя социальной дезадаптации больных [7]. Несмотря на предпринимаемые государственные меры, на новые подходы в системе взаимоотношений врача и пациента, а также новые открытия в терапии СД, лечение этого заболевания требует пожизненного самоконтроля, а люди с диабетом, в среднем, умирают раньше, чем остальная часть населения. Соответственно исследовательский интерес разворачивается в сторону превентивных мер, мер по предупреждению СД, персонализированной профилактики диабета, а также поиска причин возникновения этого заболевания. Начиная с 2013 года, был опубликован ряд исследований, оценивающих эффективность мер, направленных на изменение образа жизни у лиц с манифестацией СД 2 типа или с повышенным риском диабета [10]. Сегодня уже доказано, что в преддверии СД 2 типа мероприятия по изменению образа жизни существенно помогают снизить риск диабета, дополнительно выяснялась возможность снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В пятилетних исследованиях под названием «НАВИГАТОР» приняли участие около 9300 человек из 40 стран [9]. Испытуемые со средним возрастом 63 года имели избыточный вес и еще один фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний - нарушенную толерантность к глюкозе. По результатам пятилетнего исследования риск сердечно-сосудистых осложнений был уменьшен пропорционально повышению физической активности. Начинали физическую нагрузку с 2000 шагов в день и повышали ее в зависимости от индивидуальных особенностей в течение последующих 12 месяцев. У испытуемых, которые в своей повседневной жизни осуществляли 2000 шагов и более, риск сердечно-сосудистых заболеваний был снижен примерно на 8 %. Таким образом, было установлено, что изменение образа жизни помогает предотвратить как диабет 2 типа, так и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно сегодняшнему уровню знаний последовательное аутоиммунное разрушение бета-клеток поджелудочной железы происходит не только из-за генетической предрасположенности. Поэтому в фокусе многочисленных исследований появилось изучение факторов внешней среды как факторов риска возникновения СД: вирусные инфекции, диеты в раннем детском возрасте, вес при рождении, раннее увеличение веса, хроническая стрессовая нагрузка и т.д. Влияние критических событий в жизни и хронической стрессовой нагрузки на заболеваемость СД многократно обсуждалось в научной среде, однако оно не могло быть достоверно оценено, поскольку имелись лишь ретроспективные данные. Так, в Швеции был запущен пилотный проект по изучению влияния критических событий в жизни подростков на развитие у них СД в течение первых 14 лет жизни [11]. К критическим событиям в жизни относили смерть в семье, серьезные заболевания (за исключением СД), изменения в составе семьи (например, раздельное проживание родителей), серьезные семейные конфликты. В проекте приняли участие 10495 родителей детей в возрасте от 2 до 14 лет. Данные их обследований, выполненных в ходе обязательных профилактических осмотров, собирались в общей сложности в 250 клиниках, а случаи возникновения СД 1 типа заносились в шведский регистр диабета. По итогам проекта у 58 детей в возрасте от 3 до 14 лет был диагностирован СД 1 типа. А при дальнейшей обработке полученных данных было выявлено, что опыт критического события в детстве увеличивает риск возникновения СД 1 типа в три раза, даже после перепроверки и включения в исследование конфиденциальных данных о факторах наследственности и возраста подростков при включении их в исследование. Также были пересмотрены такие переменные как размер и масса тела женщин после беременности, уровень образования родителей, профессиональная деятельность матери перед родами, вес в детстве и др., однако существенный повышенный риск заболевания СД все равно остался. Несмотря на полученные результаты, авторы проекта признают, что генетические факторы в сравнении с критическими жизненными событиями имеют больший риск развития в дальнейшем СД 1 типа [12]. Тем не менее, авторы выражают уверенность, что психологическому стрессу, как потенциальному фактору риска возникновения СД 1 типа, в будущих исследованиях будет уделяться больше внимания. 44 На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы: > Исследовательский интерес к изучению СД становится междисциплинарным и в первую очередь связан с увеличением количества больных СД во всем мире со скоростью «неинфекционной пандемии». > Изменение взаимоотношений на партнерские в системе «врач-пациент» становиться жизненно необходимым в первую очередь для полноценной и качественной жизни самого пациента с СД. Партнерские взаимоотношения -это труд обеих сторон, но для врача это еще и проверка его нравственного и профессионального соответствия, поскольку именно партнерские отношения между врачом и пациентом полностью согласуются с принципами биоэтики, в том числе биомедицинской этики. > Новые и качественные исследования различных факторов, способствующих возникновению СД (помимо генетических), сегодня необходимы не только для персонализированной терапии и профилактики этого заболевания, но и для научно подкрепленных данных по осуществлению превентивных мер в борьбе с ним.

About the authors

E. V Farber

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: flame-738@mail.ru
lawyer, assistant Professor of the medical law department Moscow

Y. D Sergeev

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: association@med-law.ru
Corresponding Member of the RAS, Honored Lawyer of the Russian Federation, MD, professor, Head of the Department of Medical Law Moscow

R. V Shurupova

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: akraisa@gmail.com
Doctor of Sociological Sciences, PhD (pedagogy), Associate Professor, Professor of the Department of Theory and Technology of Education in higher education Moscow

References

Supplementary files