Medicalizaition as a risk factor of palliative care institutionalization in Russia

Full Text

В системе российского института здравоохранения, являющегося одним из базовых социальных институтов, целесообразно выделить четыре субинститута, согласно выполняемым ими функциям: «Первичная медико-санитарная помощь», «Скорая медицинская помощь», «Специализированная медицинская помощь», «Паллиативная медицинская помощь» [23]. В последние годы в России происходит процесс институционализации паллиативной помощи, цель которой заключается в улучшении качества жизни пациентов и членов их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания [21, 22]. Роль паллиативной помощи в институте здравоохранения позволяет определить ее статус как субинституциональный. В социологическом исследовательском поле понятие «субинститут» фиксирует относительно автономные образования 50 внутри институтов, т.е. субинститут сочетает некоторые признаки института, но вписан в контекст общеинституциональной практики, обслуживает ее и вне этой практики существовать не может. Субинститут подчиняется общей цели института и обеспечивает осуществление одной из функций. Одной из главных функций социальных институтов является снижение уровня риска, являющейся неотъемлемой характеристикой деятельности любого института в следствии того, что институты могут приводить к ситуациям риска и неопределенности. Риск можно рассматривать как вероятность наступления нежелательного события, определяемая вероятностью и последствиями. Институциональные риски возникают в ситуациях неэффективности функционирования институциональных механизмов, нестабильности институциональной среды и прочих проявлений нерациональности институтов [18, 24]. Как отмечает Н.А. Лебедева-Несевря [11], существование риска обсуждается как объективная опасность, однако данная опасность «всегда опосредуется социальными и культурными стереотипами и процессами» [20]. Социально детерминированные риски концептуализируются в качестве социальных феноменов, с одной стороны, возникающих из решений и целенаправленного поведения (деятельности) людей, а с другой стороны, обладающих объективным характером социальной угрозы [1]. Институциональные риски определяются как возможная опасность отклонения от желаемого результата (которую можно измерить), порожденную институциональными изменениями, незрелостью институтов. Применительно к понятию «риск» термин «институциональный» означает причинно следственную связь с нерациональностью функционирующих институтов и несовершенством институциональной среды в целом. Говоря об институциональных рисках, исследователи отмечают их существенное многообразие, причиной которого является достаточно широкий спектр самих социальных институтов и возможных связанных с ними искажений [4].Институциональные риски рассматриваются как результат снижения функциональной эффективности институциональной системы общества. Дефиниция «риск» неразрывно связано с «негативные последствия». При определенных условиях институциональные риски перерастают в институциональные угрозы, которые, в свою очередь, могут вызвать в институциональные деформации и тем самым реализовать рискогенный потенциал институциональной системы, накопившийся в ходе институциональной трансформации общества [7]. Институциональные риски, согласно определению С.В. Шимко, - это риски, возникающие в институциональном пространстве в результате снижения функциональной эффективности социальных институтов, не способных адекватно реагировать на социальные изменения, с высокой динамикой протекающие в современном обществе [19]. Последствия институционального риска, как правило, приводят к трансформации социальных институтов разных уровней организации, или к их дестабилизации. Рискогенные процессы способны существенно трансформировать или разрушить институциональную структуру общества. Это связано, прежде всего, с ослаблением функциональной активности социальных институтов [17].В период интенсивных социальных трансформаций в обществе часто возникают ситуации, когда изменившиеся общественные потребности не находят адекватного отражения в структуре и функциях действующих социальных институтов. Такое несоответствие может привести к дисфункциям. Концептуализация дисфункций связана с работами Р. Мертона. «Исследовать дисфункциональные аспекты социальной деятельности - значит анализировать те стороны социальной жизни, которые являются вызовом существующему порядку вещей» [3]. Нарастание дисфункций в деятельности социального института может вести к институциональному кризису, причиной которого служит неспособность института эффективно выполнять свои главные функции [13]. В ракурсе дисфункциональных практик формирующегося в России субинститута паллиативной помощи, нами обсуждается медикализация паллиативной помощи. Как уже ранее отмечалось в наших исследованиях [10], в принятых в России законодательных документах паллиативная помощь рассматривается как паллиативная медицинская помощь. Если в западной литературе проблема медикализации активно обсуждается, то в России существуют немногочисленные исследования [16] феномена медикализации, медико-социологическая концептуализация которого связана с именем профессора Н.Н. Седовой [14, 15]. Медикализация рассматривается как процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения [2]. Л.Д. Рассказов рассматривает несколько векторов развития современной России, и медикализация - один из них. Стремительно прогрессируя, она характеризуется поступательностью и эволюционирует во времени и пространстве, вовлекая в сферу своего влияния все большее число социальных институтов. Медикализация содействует возникновению новых проблем общества [12].Существует несколько подходов к определению медикализации, которая может определяться как процесс, в течение которого состояние человека начинает рассматриваться как медицинская проблема, требующая соответствующего решения. В данном контексте риск медикализации паллиативной помощи пациенту в ситуации хронического заболевания, приводящий к снижению функциональной эффективности субинститута паллиативной помощи, связан с недостаточностью оказания помощи [5]. В своих исследованиях [9, 6] мы приводим аргументы, доказывающие опасность медикализации паллиативной помощи больным с хроническими, угрожающими жизни заболеваниями. 1. Концептуальное положение современной паллиативной помощи заключается в понимание того, что пациент и его семья испытывают страдание в связи с угрожающем жизни заболеванием пациента. Речь идёт о совокупном страдании: физическом, душевном. Очевидно, что регламентированная законодательством РФ паллиативная медицинская помощь пациенту является недостаточной. 2. Второй аргумент связан с современными направлениями паллиативной помощи. В Резолюции Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1649 (2009) от 28.01.2009 [22] паллиативная помощь рассматривается как образец инновационного подхода 51 к здравоохранению и социальной политике и выделяется 4 направления паллиативной помощи: - управление симптомами; - психологическая, духовная и эмоциональная поддержка; - поддержка семьи больного; - помощь в связи со смертью близкого человека. Паллиативная медицинская помощь пациенту реализует лишь управление симптомами. 3. Третий, наиболее веский аргумент. Как уже отмечалось, целью паллиативной помощи является достижение максимально возможного в сложившейся ситуации качества жизни больного и его семьи [21, 22]. По определению экспертов ВОЗ, интегративный показатель качества жизни включает различные критерии оценки (физический, психологический, уровень самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда) [25]. Исследования качества жизни больных в ситуации хронических заболеваний [8] доказывают, что паллиативная медицинская помощь может повлиять лишь на физическую сферу и в некоторой степени - на суммарный показатель качества жизни. Несомненно, что при организации паллиативной помощи больным с хроническими заболеваниями в современной России, для преодоления и предупреждения дисфункциональных практик необходимо научное осмысление междисциплинарного медико-социологического контекста феномена паллиативной помощи.

About the authors

I. L Krom

«V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation; Centre for Medical and Sociology Research

Email: irina.crom@yandex.ru
D.Sc. (medicine), Professor of the Health Organization and Public Health Department (the courses of Law and History of Medicine), Head

M. V Yerugina

«V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: lab48@yandex.ru
D.Sc. (medicine), Head of the Department of Health Organization, Public Health, (the courses of Law and History of Medicine)

E. A Andriyanova

«V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: Elena-Andriyanova@yandex.ru
D.Sc. (sociology), Head of the Department of Philosophy, Humanities and Psychology

A. B Shmerkevich

Centre for Medical and Sociology Research

Email: di-center@mail.ru
PhD (medicine), Research Fellow

References

Supplementary files