Bioethical problems of medicine in tragedy of the reproductive choice

Full Text

В одной из главных биоэтических проблем -взаимоотношений между пациентом и врачом мировоззренческие аспекты играют существенную роль. Мировоззрение определяется как система взглядов человека на мир, место человека и общества в нем, на отношение человека к миру и самому себе, а также соответствующие этим взглядам основные жизненные позиции людей, их идеалы, принципы деятельности, ценностные ориентации. Всякое мировоззрение складывается из убеждений. Они могут быть истинными или же, напротив, мнимыми; научными, религиозными, нравственными, обоснованными и необоснованными, прогрессивными и реакционными и т. д. Одни убеждения основываются на фактах, другие, напротив, коренятся лишь в субъективной уверенности, лишенной объективной основы. Опираясь на эти убеждения, участники диалога, касающегося здоровья человека осуществляют некую последовательность действий, приводящих или к выздоровлению, или к ухудшению его состояния, или даже смерти. Результат этих взаимоотношений в большей степени зависит от врача, поскольку он обладает специальными знаниями. () В проблеме репродуктивного выбора помимо этих двух участников диалога стоит третье лицо -ребенок, независимо от того, существует ли он или его существование лишь прогнозируется. Результат в этом случае будет касаться именно третьего лица, ребенка -либо жизнь (рождение), либо смерть (аборт), либо ни того, ни другого (контрацепция). В зависимости от убеждений, из которых складывается мировоззрение, врач акушер-гинеколог и пациентка в проблеме репродуктивного выбора могут вести себя по-разному. Врач, представитель самой гуманной в мире профессии может прилагать большие усилия в лечении бесплодия, невынашивания беременности, оказывать профессиональную помощь в родах. Но с другой стороны, он же вынужден сделать медицинский аборт по узаконенному желанию женщины, предложить ей целый арсенал средств контрацепции или вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе с использованием донорского материала, выполнить элективную (т.е. по желанию женщины) операцию кесарева сечения без должных на то оснований. В этом и во многом другом заключаются парадоксы современной акушерско-гинекологической практики. Выбор того или иного варианта ведения беседы с пациенткой несомненно зависит от духовнонравственного состояния врача, тех приоритетов, которыми он пользуется в повседневной жизни. Приведем яркий пример различий в формальном и личностно ориентированном подходе разных специалистов по отношению к пациентке, перед которой стояла проблема репродуктивного выбора. В гинекологическое отделение областной больницы поступила первобеременная женщина с направлением из районной больницы на прерывание беременности по медицинским показаниям. Поводом для такого серьезного заключения было наличие хронического заболевания у пациентки, которое входит в перечень показаний для прерывания беременности: пиелонефрит единственной почки. Одну почку пациентке удалили в раннем детстве в связи с карбункулом. Срок беременности на момент поступления был 22-23 недели. Психологическое состояние пациентки было подавленным, она мало разговаривала, скупо отвечала на вопросы о состоянии здоровья, утверждала, что ее ничего не беспокоит. Когда же был задан главный вопрос, хочет ли она прервать беременность в связи с высоким риском осложнений, угрожающих ее жизни, она заявила, что это не ее решение, а решение районного врача. Результаты клинического обследования свидетельствовали о том, что функция единственной почки не нарушена, хроническая почечная недостаточность отсутствует. Учитывая пожелания пациентки не прерывать беременность, компенсированное состояние здоровья, а также то, что беременность была первая, и ее прерывание скорее всего лишит женщину возможности когда-либо стать матерью с учетом имеющейся патологии, по обоюдному согласию с родственниками, было решено не прерывать беременность, готовить пациентку к родам и родоразрешать в условиях городского родовспомогательного учреждения, являющегося клинической базой медицинского университета. Радости пациентки не было границ. После того, как она узнала о таком решении, она сказала, что по дороге в областной центр все время молилась о сохранении жизни ее младенцу - удивительная зрелость чувства материнства при том, что женщине было ... 15 лет. Сейчас она счастливая мать двоих детей, имеет полноценную семью, состояние здоровья ее вполне удовлетворительное. Трудно представить, каков был бы результат, если бы все участники диалога пошли по формальному пути, ведь девочка и ее родители не настаивали на сохранении беременности, а были готовы покорно выполнять «требования министерского приказа»? Так же как и врач, пациентка тоже, в свою очередь, может проявить настойчивость в диалоге и в одних случаях предпринимать большие усилия в стремлении иметь ребенка, а в других с помощью медицинских средств «планировать» беременность по своему усмотрению, требовать удовлетворения своего права на прерывание беременности, необоснованно отказываться от лечения при угрожающем ее жизни или жизни ее нерожденного ребенка заболевании, воспользоваться суррогатным материнством или напротив, самой предложить этот вариант для другой женщины за финансовое вознаграждение. Из этих перечисленных возможностей особенно уродливым, оскверняющим человеческое достоинство всех участников репродуктивного выбора является, на наш взгляд, суррогатное материнство. Врачебное сообщество еще в 1998 году выразило негативное отношение к этому в заявлении Этического Комитета Международной Федерации Акушеров-Гинекологов (FIGO), в котором говорится, что Комитет проявляет сильную сдержанность к этому вопросу, поскольку суррогатство нарушает общепринятый институт семьи, и, если оно допускается в каком-либо государстве, то должно опираться на принятых законах, предусматривающих полную информированность общества и защищенность суррогатной матери в связи с ее социальноэкономическим статусом. (5) 17 С житейской позиции суррогатную мать можно сравнить с мачехой, которая относится к ребенку с холодной неизбежностью, лишая его душевной теплоты и лишь строго выполняя медицинские процедуры. После рождения, практически всегда путем кесарева сечения, ребенок попадает к другой мачехе, которая его не вынашивала и не рожала и, чаще всего, не сможет обеспечить грудное вскармливание, представляющее собой несомненный символ материнства. В этих условиях новорожденный по существу дважды испытывает чувство предательства по отношению к нему. Подобная психотравма безусловно не пройдет без тяжелых последствий для всей семьи. На одной из научных конференций по ЭКО, проходившей несколько лет назад, был сделан доклад об опыте суррогатства, в котором были описаны 7 клинических случаев. Закономерным исходом их был один - ни в одном результат не был счастливым для детей. Особенно поразил научный эксперимент (по другому это не назовешь), когда эмбрионы от семейной пары, полученные в пробирке, были подсажены суррогатной матери (два эмбриона) и биологической матери (3 эмбриона) и все беременности «прижились». К сожалению или, может, наоборот, к счастью, живых детей от этого эксперимента не получилось. Далеко не каждая женщина примет чужого ребенка сердцем и обласкает любовью, а это то необходимое, что дает нерожденному младенцу желание придти в жизнь. Материнская любовь - последнее, что может спасти человека в безвыходной ситуации в любом возрасте. Даже от простого перечисления проблем, связанных с репродуктивным выбором становится понятно, что позитивная или негативная нравственная направленность, сила и характер убеждений участников диалога играют основополагающую роль в его исходах. Что способствует формированию мировоззрения и можно ли его изменить, является предметом многих обсуждений. Относительно аборта все участники дискуссий сводятся к консенсусу, что аборт является злом. По определению Е.Я.Поляковой с соавт. (7), с медицинской точки зрения аборт - зло потому, что наносит ущерб здоровью женщины, с демографической - потому, что ставит под угрозу нормальное воспроизводство населения, с социальной - так как способствует упадку института семьи, с психологической - приводит к нарушениям личностного развития и психологическим проблемам (постабортный синдром), с духовно-нравственной точки зрения аборт также является злом, причем злом абсолютным. Тем не менее, врач акушер-гинеколог, дававший торжественное обещание «не вредить», и пациентка, понимающая истинный смысл аборта как уничтожение зародившейся в ней жизни, идут на этот шаг по обоюдному согласию. Врач оправдывает себя тем, что «выполняет требование пациентки», перекладывая ответственность с себя на безликий «закон». В данном случае милосердие, как универсальная ценность молчит, потому что по отношению к женщине врач не бескорыстен, а по отношению к нерожденному младенцу он не проявляет «жертвенную помощь» в спасении от смерти. Явление это массовое, за редчайшим исключением. Подтверждением этому может, например, служить отказ всего врачебного коллектива одной из женских консультаций подписать обращение своего коллеги к женщинам, идущим на аборт по желанию, содержащее нравственные и медицинские аргументы отказаться пациентке от своего пагубного решения (11). Безусловно, есть акушеры-гинекологи, которые полностью не приемлют не только производства абортов, но даже выдачу направления на них по этическим, моральным или религиозным мотивам. Этический Комитет FIGO предлагает в подобной ситуации врачу направить пациентку к тому специалисту, который согласиться выполнить прерывание беременности (5). В этом случае врач якобы снимает с себя ответственность за аборт и перекладывает его на своего сговорчивого коллегу. Возникает конфликт интересов. Не изменив своего намерения, пациентка вынуждена искать другого специалиста, часто обращаться в коммерческие клиники, или что, к сожалению, случается, идти на риск криминального вмешательства. При этом теряется время для выполнения аборта в сроки, когда осложнения могут быть минимальными. Таким образом, и выполнение аборта, и отказ от его выполнения не избавляет врача от нравственной потери и может привести к так называемому профессиональному выгоранию. Новые формы организационной работы, предусматривающие предабортное консультирование психологом и «неделю тишины», к сожалению, не приносят пока радикальных перемен в снижении числа абортов, чему в большей мере способствует контрацепция. По мнению Е.Я.Поляковой с соавт. (7) эта ситуация сформировалась благодаря реализации свободы индивидуума в современном обществе, в котором переплетаются элементы модерна и постмодерна. Основными чертами его являются прагматизм, а также потребительское отношение ко всему окружающему миру (общество потребления), когда человек ставит в центр мироздания самого себя. В исследовании А.А.Шестакова (10) был составлен социологический портрет современной беременной женщины, который ярко демонстрирует расстановку акцентов на себя, а не на ребенка. Как бы можно было поступить врачу акушеру-гинекологу в отношении обращения к нему женщины о прерывании беременности? Безусловно, никоим образом нельзя обходиться штампами или стереотипами. У каждой пациентки имеются свои доводы и причины, которые необходимо извлечь из глубин ее души, и, поскольку ситуацию необходимо развивать только в направлении отказа от прерывания беременности, попытаться разбудить в ее сердце то самое чувство, которое позволяет женщине обрести в жизни счастье - любовь, в данном случае любовь к ребенку. И тогда нравственная потеря обернется в свою противоположность. Подобные этические проблемы возникают и в других трагедиях репродуктивного выбора: программах подготовки к родам (выполнение УЗИ, лекарственная профилактика, прививок от гриппа), выбора метода и даже сроков рождения ребенка (программированные роды, эпидуральная анестезия по желанию, элективное кесарево сечение), продолжительности грудного вскармливания, выполнения календаря прививок ребенку и др. Особенно трагична ситуация с методом родоразрешения. Непомерно высокий процент кесаревых сечений, превысивший в стране 25% всех родов, указывает на настоящую пандемию. Противоестественность метода появления ребенка на свет становится принятой обществом нормой, повлекшей за собой целый каскад трудно разрешимых 18 медико-социальных и этических проблем. Так же как и в трагедии аборта, кесарево сечение обусловливает повреждающее влияние на всех его участников: врача, пациентку и ребенка. Врач теряет квалификацию ведения естественных родов, что на протяжении многовековой истории человечества считалось искусством. Пациентка испытывает хирургическую агрессию с соответствующими рисками, ближайшими и отдаленными последствиями. А ребенок лишается первого, наиважнейшего детерминированного природой опыта борьбы за выживаемость, что не позволяет ему проявить в жизни задуманное о нем Творцом - полноценно раскрыться личности. И мать, и ребенок при этом теряют репродуктивный потенциал, оказывающий существенное влияние на демографические показатели (2,6). Попытка выяснить скрытую причину неудачного репродуктивного дебюта более чем у 200 матерей после кесарева сечения обнаружила необычную картину: 50% опрошенных были склонны обвинить врачей, 25% - нарушением физиологических процессов («шейка матки не открывалась») и лишь 25% признались, что очевидно не были психологически готовы к родам. Очень характерная картина для постмодерна - «виноваты все, только не я». (3). Когда выбор сделан с неблагоприятными решениями для ребенка, на лицо имеется кризис личности, устранение которого - удел клинической психологии. Это для пациентки. А что же для врача? Ведь если не устранить этот кризис личности врача, не восстановится нравственный стержень: совесть - орган моральной интуиции, который представляет собой «самооценку человеком своих чувств, поступков, мыслей через призму высших нравственных ценностей» (1). О последствиях врачевания таким специалистом не трудно догадаться. Чтобы помочь врачам избежать нравственного упадка, предлагаем вспомнить отечественные философские традиции в медицине. В начале 19-го века профессор Императорского Московского Университета Матвей Яковлевич Мудров составил семь правил «благочестия врача». Одним из главных было правило соблюдения высоких нравственных качеств, первое место среди которых занимает любовь к ближнему (9). Продолжение постулатов М.Я.Мудрова ярко отражены в публикациях одного из самых проницательных русских мыслителей Ивана Александровича Ильина. Они показывают религиозно-нравственный фундамент личности русского врача, формировавшегося под влиянием сознательной русской медицинской традиции (4). «Согласно этой традиции, деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода... Врачебная присяга, которую приносили все русские врачи и которою мы все обязаны русскому Православию, произносилась у нас с полною и благоговейною серьезностью ... Но этим еще не сказано самое важное, главное - это любовь. Служение врача есть служение любви и сострадания; он призван любовно обходиться с больным. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет «души» и «сердца». Тогда все вырождается и врачебная практика становится отвлеченным «подведением» больного под абстрактные понятия болезни (morbus) и лекарства (medicamentum). ... На самом деле пациент совсем не есть отвлеченное понятие, состоящее из абстрактных симптомов: он есть живое существо, душевно-духовное и страдающе. ... Именно таким должен врач увидеть его, постигнуть и лечить. Именно к этому зовет нас наша врачебная совесть. Именно таким мы должны полюбить его, как страдающего и зовущего брата. Горе тому из нас, кто упустит в лечении духовную проблематику своего пациента и не сумеет считаться с нею! Врач и пациент суть духовные существа, которые должны совместно направить судьбу страдающего духовного человека. ... энергия его телесного организма, его «соматического Я», дана ему для того, чтобы он тратил и сжигал его вещественные запасы в духовной работе. И вот есть люди, которые сжигают слишком много своей энергии и своих веществ в духовной работе - и от этого страдают; и есть другие люди, которые пытаются истратить весь запас своих телесных сил и веществ - через тело, духом же пренебрегают - и от этого терпят крушение. Есть болезни пренебреженного и потому истощаемого тела; и есть болезни пренебреженного и потому немощного духа. Врач должен все это установить, взвесить и найти индивидуально-верное решение; и притом так, чтобы пациент этого не заметил. Нельзя лечить тело, не считаясь с душою и духом. ... Только так мы постигнем страдание нашего пациента в его органической целокупности и сумеем верно облегчить его таинственную болезнь».(Цит. по И.А.Ильин «Путь к очевидности», 1957). В послесловии своей замечательной книги «Путь к очевидности» И.А.Ильин дает ответ на вопрос - что делать для того, чтобы изменить сложившееся положение дел, отойти от прагматизма и штампов в таком важном служении, как оказание помощи будущей Матери. «Мы, люди современной эпохи, не должны и не смеем предаваться иллюзиям: кризис, переживаемый нами, не есть только политический или хозяйственный кризис; сущность его имеет духовную природу. Поэтому нам необходимо подлинное углубление духа; мы должны прежде всего сосредоточиться и уйти ... в ту священную сферу, благодатность и божественность которой возвестил нам Сын Божий, Иисус Христос. ... Человечество нуждается в обновлении духа и облагорожении инстинкта, в возвращении к евангельской вере...».

About the authors

N. A Zharkin

Volgograd State Medical University

Email: zharkin55@mail.ru
Doctor of Science (Medicine), Professor, head of the Department of obstetrics and gynecology Volgograd

T. G Semikhova

Volgograd State Medical University

Pediatrician, specialist of methodological work, Department of obstetrics and gynecology Volgograd

References

Supplementary files