On the importance of control of the level of interference communications in improving safety of treatment of surgical patients

Full Text

Современная практика оказания хирургической помощи отличается сложностью и зависима от ряда объективных и субъективных факторов. Основными среди них являются: неоднородный исходный соматический статус различных пациентов, оперативно меняющаяся клиническая ситуация, необходимость использования широкого спектра медицинских технологий, ускоренный темп принятия множества решений в ургентной ситуации и многовекторное давления со стороны административных и надзорных структур [4, 5]. В таких обстоятельствах риск нежелательных, хотя порой - высоковероятных по определению явлений, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций, не просто возможен, но и неизбежен. Несмотря на технологический прогресс в развитых 35 странах здоровью каждого 7-10 пациента причиняется вред во время стационарного лечения [10]. Результаты ряда выполненных в стране исследований выявили отсутствие у коллег понимания комплексного характера и мультидисциплинарной сущности проблемы обеспечения безопасности пациентов (БП) в хирургии [4, 5]. Основные усилия, направленные на обеспечение БП, сосредоточенны на мероприятиях по изучению эпидемиологии ошибок и нежелательных явлений, а также на совершенствование технического и организационного компонентов лечебного процесса, но врачебная практика ежедневно доказывает, что предлагаемых комплексов профилактики неблагоприятных исходов хирургического лечения недостаточно. Кроме клинических факторов и технологических предпосылок, к основным причинам высокого риска возникновения нежелательных последствий хирургического лечения следует отнести и недостатки медицинских коммуникаций между субъектами медицинского права и плохую работу медицинских работников в команде [6]. Если рассматривать информационно-правовой компонент обеспечения современной медицинской помощи, то, при всём кажущемся внешнем благополучии с этим компонентом обязательных врачебных компетенций в медицинской организации (МО) любого уровня, пристальный анализ состояния обеспечения прав пациентов даёт неожиданные результаты. Так, согласно данным специалистов Росздравнадзора России, проводившим внешние аудиты выборочно в 10 МО страны, оказалось, что от до % хирургических пациентов не смогли назвать, какие именно документы они подписывали (в рамках информированного согласия). Пациенты не знали, в чём именно заключалось выполненное им оперативное вмешательство. Оказалось, что они также не могут назвать потенциальные осложнения, которые с ними обсуждались лечащим врачом-хирургом заранее. Кроме того, пациенты не смогли вспомнить, какова планировалась продолжительность и особенности реабилитационного периода после операции [3]. И в данном случае не особенно важно, проводили ли хирурги с ними все необходимые по закону согласования или пациенты сами безучастны к своей “медицинской судьбе”, поскольку принцип осознанного принятия пациентом важных решений нарушается в обоих случаях [1, 2, 4, 8, 10]. Также как и нарушается основа для контроля со стороны пациента всего процесса восстановления его собственного здоровья [6, 7, 13]. Эти цифры более чем красноречиво свидетельствуют о необходимости детального изучения качества информационного сопровождения лечебного процесса и полноты правового обеспечения современной хирургической помощи в каждой МО [3, 6-8]. Уже многократно было доказано, что игнорирование преимуществ использования этих двух важнейших компонентов современной медицинской помощи вступает в противоречие с сутью коллегиальный модели взаимоотношений лечащего врача и пациента, не только законодательно, но и фактически закрепляющей права последнего [1, 2, 6, 8, 9]. Именно поэтому в общей концепция повышения безопасности лечения хирургических пациентов равноправное место занимают мероприятия по совершенствованию биоэтической и коммуникационной составляющей лечебного процесса [3, 11, 12]. Не подвергается сомнению, что в своей каждодневной работе медицинские работники должны уделять особое внимание качественному общению с пациентами, однако, при организации и администрировании целостного комплекса “безопасной хирургической помощи” в МО, руководителям следует предусмотреть эффективный механизм контроля за уровнем “коммуникационной удовлетворённости”, как пациентов, так и медицинских работников. Цель нашего исследования состояла в проведении мониторинга качества межличностных коммуникаций между пациентами и медицинскими работниками как одного из критериев эффективности комплексного подхода к БП. Материал и методы. В рамках контрольноадминистративных функций, а также для того, чтобы оценить “отдалённый” эффект от начала внедрения системы контроля качества и безопасности хирургических пациентов в НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД» (УБ) нами было синхронно проведено анкетирование 33 врачей, 49 медицинских сестёр (МС) и 105 пациентов в 2017 г. Статистический анализ был произведен на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Access 7.0 и Microsoft Excel 7.0. Данные представлены в виде М±ш, где М - среднее, m -стандартная ошибка среднего. При сравнении средних величин в различных группах использовали критерий Стьюдента. Различие в показателях считали статистически достоверным при p<0,05. Результаты и обсуждение. Достижение декларируемых показателей высокого качества хирургического лечения и БП невозможно без чёткой регламентации многогранной и комплексной работы по реализации системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ККБМД) в МО. Общеизвестно, что на современном этапе уже недостаточно стремиться только к контролю, а следует развивать систему управления (менеджмента) качеством медицинской помощи в рамках максимально возможного стандарта БП. Добиться этого в МО не удастся без качественного улучшения уровня организации и координирования мотивационных, образовательных, коммуникационных, диагностических, лечебных и контрольных мероприятий в большей части учреждений национальной системы практического здравоохранения. Следуя этой логике, исследование проблемы БП в хирургии мы исходно строили на комплексной основе. Попытки соответствовать сути комплексного принципа построения научного исследования, а именно - целенаправленному и планомерному установлению и применению системы взаимоувязанных требований к объекту исследования (в нашем случае - к обеспечению безопасности хирургических пациентов) на базе разных научных дисциплин, привели нас к пониманию необходимости корректного определения сути принятия “безопасность пациентов”. Дело в том, что в нашей стране качество и безопасность медицинской помощи трактуются как неразрывные понятия [5]. И если, согласно п. 21, статьи 2 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», 36 “Качество медицинской помощи” (КМП) -совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата”, то официального определения значения термина “безопасность пациентов” в анналах национального медицинского права нет. Именно необходимость разработки системообразующего принципа организации хирургической помощи, в максимальной степени отвечающего требованиям, как безопасности, так и высокого КМП побудила нас к созданию такого определения БП в хирургии, которое бы соответствовало логике, семантике и конструктивной типологии построения смысла этого многогранного клинического понятия. В итоге мы предлагаем рассматривать под термином “Безопасность хирургических пациентов" - комплексное понятие, объединяющее прогрессивные образовательные, клинические и управленческие технологии, направленные на предотвращение негативных последствий хирургического лечения на основе их внутренних связей и общих перспектив развития. Безусловная необходимость включения в понятие “безопасность хирургических пациентов” неклинических слагаемых продиктована логикой комплексного подхода к проблеме. На наш взгляд эта логика подразумевает: - обязательное присутствие общей информационной, правовой и мотивационной платформы для эффективного управления персоналом, - необходимость внедрения прогрессивных форм дополнительного профессионального образования сотрудников для роста их квалификации, - обеспечение прогрессивного управленческого воздействия при осуществлении организационной и контрольно-административной деятельности на уровне каждой МО для реализации эффективного управления многочисленными рисками. Мы убеждены, что в качестве обязательных структурных составляющих системы безопасности хирургических пациентов должны быть представлены: - информационно-правовой компонент (мероприятия по повышению качества биоэтических взаимоотношений, высокий уровень медицинских коммуникаций всех участников лечебного процесса, повышение информационной доступности необходимых знаний для пациента, рост правовой защищённости пациентов и медицинских работников); - образовательно-мотивационный компонент (мероприятия по повышению профессиональной компетентности медицинских работников и высокого уровня мотивации среди них и пациентов) ; - хирургический (периоперационный) компонент (внедрение прогрессивных хирургических технологий и риск-менеджмента на всех этапах хирургического лечения); - контрольно-административный компонент (контроль и управление качеством и безопасностью выполнения хирургических вмешательств и сопутствующего лечения); - организационный компонент (современный уровень организации и координирования при реализации всех выше изложенных компонентов) (рис. 1). Рис. 1. Компоненты системы безопасности пациентов в хирургии Наш опыт реализации комплексного подхода к БП в хирургии базируется на чётком плане и принципах реализации мероприятий по итогам результатов ККБМД в УБ, среди них: 1. Организационные - проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи, административные обходы, административные дежурства в вечерние часы, выходные и праздничные дни, работа врачебных комиссий (подкомиссий) и другие; 2. Образовательные - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через сеть Интернет), организация дистанционного обучения и другие; 3. Дисциплинарные - применение дисциплинарных взысканий в соответствии с трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников; 4. Экономические - использование показателей качества медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников, контроль за использованием ресурсов; 5. Мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации - проведение ремонтов, обновление оборудования, внедрение информационных систем; 6. Мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками - планирование подготовки специалистов, обеспечение преемственности, наставничество. Согласно цели данной статьи, в УБ по итогам 2017 года работы было проведено социологическое исследование, своего рода внутренний аудит, суть которого состояла в одновременном анкетировании врачей, МС и пациентов. Результаты анкетирования разных категорий респондентов, свидетельствующие об уровне их “коммуникационной удовлетворённости”, были синхронизированы между собой при анализе и корреляции ответов на схожие вопросы. Так 24 врача из 33 опрошенных (72,7±7,7%) не сомневаются, что пациенты считают их высококвалифицированными специалистами. Среди пациентов подобную высокую оценку своим врачам дали все 105 опрошенных (р<0,001). 23 врача (69,7±8,0%) уверены, что в глазах пациента они 37 представляются специалистами, добивающимися хороших профессиональных результатов. Пациенты при ответе на этот вопрос продемонстрировали, что оценивают своего лечащего врача значительно выше, чем он сам, поскольку положительно ответили 100 респондентов (95,2%±2,1%), что в пределах значимой статистической достоверности (р<0,01). 20 врачей (60,6%±8,5%) полагают, что на взгляд пациентов они выглядят заботливыми и сострадательными, в то время как сами пациенты дали положительный ответ на этот вопрос в 96,2±1,9% (n=101) (р<0,001). 28 врачей (84,8±6,2%) не подвергают сомнению то, что пациенты видят в них специалистов, уделяющих достаточно времени общению со своими больными. Последние же придерживаются подобного мнения в большем числе случаев - в 102 (97,1±1,6%), хотя разность в мнениях по этому вопросу и не достигла статистической достоверности (р>0,05). В том, что пациентам они видятся в качестве ценного сотрудника, уверены 20 врачей (60,6±8,5%) и они опять оказались более критичными при оценке своей профессиональной ценности, чем пациенты, поскольку последние оказались позитивны в этом вопросе в 101 случае из 105 (96,2±1,9%) (р<0,001). Результаты исследования качества медицинских коммуникаций между пациентами и МС также представляют интерес. Только 25 МС из 49 опрошенных (51,0±7,1%) полагают, что пациенты считают их высококвалифицированными специалистами. Это достоверно более низкий показатель при сравнении с мнением врачей по этому пункту (72,7±7,7%) (р<0,01). Для сравнения среди пациентов подобную оценку контактирующим с ними МС дали 103 респондента (98,1±1,3%) (р<0,001 по сравнению с самооценкой МС). 43 МС (87,8±4,7%) уверены, что в глазах пациентов они представляются добивающимися хороших профессиональных результатов. Самооценка представителей среднего медицинского персонала по этому пункту была недостоверно выше, чем врачей, среди которых это показатель составил в среднем 69,7±8,0% (р>0,05). Ответы пациентов на этот вопрос продемонстрировали, что они высоко оценивают контактирующих с ними МС по этой профессиональной характеристике в 92,4±2,6% (n=97) и эта оценка была адекватна самооценке МС (р>0,05). Заботливыми и сострадательными, по собственному мнению, выглядят 29 МС (59,2±7,0%), что не отличается от самооценки врачей по данному пункту анкеты (60,6±8,5%) (р>0,05). Сами же пациенты дали положительный ответ на этот вопрос в 96,2±1,9% (n=101) (р<0,001, по сравнению с самооценкой МС). 28 МС (57,1±7,1 %) уверены, что пациенты считают их специалистами, уделяющими достаточно времени общению со своими подопечными. Последние же придерживаются подобного мнения в 102 случаях (97,1±1,6%) (р<0,001). При сравнении самооценок по этой характеристике, мнение врачей о своих профессиональных качествах оказалось более высоким - 84,8±6,2%, чем представителей среднего медицинского персонала (р<0,05). Наши МС в только 22 случаях из 49 (44,9±7,1 %) не сомневаются, что они видятся пациентам ценными сотрудниками, хотя пациенты столь высоко оценили наш средний персонал в 100 случаях из 105 (95,2±2,1%) (р<0,001). Разности во мнениях между старшим (60,6±8,5%) и средним медицинским персоналом в данном пункте не было выявлено (р>0,05). Рис. 2. Положительное мнение разных групп респондентов о продуктивности и высоком качестве взаимного общения То, что их общение с пациентами бывает продуктивным, считают 28 врачей (84,8±6,2%) и все 100% пациентов. Убеждены в продуктивности своего общения с пациентами все 49 МС (100%), а с МС - 98 пациентов (93,3±2,4%) (р<0,01). При этом врачи оцениваю продуктивность своего общения с пациентами более сдержано, чем средний медицинский персонал (р<0,05) (рис. 2). Полную удовлетворённость качеством общения с пациентами продемонстрировали 22 врача (66,7±8,2%) и опять же все пациенты (100%). При оценке взаимоотношений: средний медицинский персонал - пациенты, удовлетворённость качеством взаимного общения продемонстрировали 47 МС (95,9±2,8%) и опять же все пациенты (100%) (р>0,05), что применительно к медицинским работникам иллюстрирует больший оптимизм у МС, чем у врачей (р<0,01). Степень взаимной полезности общения врачей и пациентов в анкете предлагалось выразить в процентах. Представительницы среднего медицинского персонала оценили степень взаимной полезности своего общения с пациентами в 88,9±2,0%, что оказалось выше, чем мнение врачей по этому пункту анкеты (81,7±2,9%) (р<0,05). Что касается параллельного мнения пациентов, то они одинаково достоверно выше оценили полезность для себя процесса общения с МС, выразившуюся в 98,3±0,6% и с врачами - 98,5±0,8% (р<0,001 для обоих сравнений с мнением медицинских работников) (рис. 3). Рис. 3. Выявленная при анкетировании степень полезности взаимного общения медицинских работников и пациентов При попытке оценки своей профессиональной подготовленности в вопросах общения с пациентами и их представителями, МС в среднем определили её степень на уровне 87,7±1,6%. Этот показатель был равен параметру, 38 полученному при анкетировании врачей - 87,6±2,0%. МС, считающих необходимым усовершенствовать свои навыки общения с пациентами оказалось 39 (79,6±5,8%), в то время как врачей с подобным мнением было 22 (66,7±8,2%) (р>0,05). Необходимость включения вопросов совершенствования медицинских коммуникаций в программу преддипломной подготовки специалистов поддерживает 31 МС (63,3±6,9%), что достоверно уступает показателю врачей (n=31 или 93,9±4,1%) (р<0,05). Того же мнения, но уже применительно к последипломному обучению, придерживаются 28 МС (57,1±7,1%), что ещё более достоверно уступает (р<0,01) потребности врачей в расширении программы последипломного обучения, которую поддерживают 29 респондентов (87,9±5,7%). В целом следует признать, что все категории наших респондентов считают уровень межличностных медицинских коммуникаций, сложившихся на период исследования, как высокий. Нас как организаторов комплексного подхода к БП не может не радовать, что контрольно-административные и организационные мероприятия по обеспечению ККБМД в УБ, способствовали объективному уровню самокритичности сотрудников и высокой степени удовлетворённости пациентов. Так, ни по одному из вопросов анкеты, степень удовлетворённости качеством медицинских взаимоотношений наших врачей и МС не превысило этот показатель у пациентов. Пациенты по всех характеристикам дали более положительные оценки контактирующим с ними медицинским работникам. Это касается: оценки квалификации персонала, способности добиваться высоких профессиональных результатов, способности проявлять сострадание и заботу о пациенте, тщательности при соблюдении биоэтических аспектов работы и профессиональной ценности наших медицинских работников. Заключение. Обеспечение лучшего доступа населения к медицинской помощи и высокий уровень ее безопасности имеют решающее значение для эффективности практической модели здравоохранения, реализуемой в каждой МО. В современных условиях эффективно оказывать хирургическую помощь пациентам возможно только с обязательной реализацией комплексных мер по правовой защищённости пациентов, основанной на высоком уровне биоэтических взаимоотношений субъектов медицинского права и качестве межличностных коммуникаций, возникающих в процессе лечения. В повседневной врачебной практике следует уделять повышенное внимание совершенствованию коммуникационных навыков сотрудников, а также обеспечению регулярного мониторинга степени “коммуникационной удовлетворенности” пациентов. Использование целенаправленных внутренних аудитов по оценке уровня информационно-правового компонента системы обеспечения БП в хирургии позволяет провести прецизионную детализацию именно биоэтических аспектов лечебной работы и получить дополнительные основания для её совершенствования.

About the authors

A. M. Karsanov

North-Ossetian State Medical Academy; Non-governmental institution «Railway Hospital at the station Vladikavkaz» JSC Russian Railways

Email: karsan@inbox.ru
Candidate of medical Sciences, Associate professor of the Department of Surgical Diseases №3 of North-Ossetian State Medical Academy; Oncologist, Non-governmental institution «Railway Hospital at the station Vladikavkaz» JSC Russian Railways Vladikavkaz

E. A Berseneva

National Research Institute for public health

Email: eaberseneva@gmail.com
doctor of Medical Sciences, head of the higher and additional professional education Vladikavkaz

O. V. Remizov

North-Ossetian State Medical Academy

Email: oleg_remizov@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Rector Vladikavkaz

References

Supplementary files