Роль бисопролола в ведении пациентов с артериальной гипертензией

Полный текст

Олгое время позиции -адреноблокаторов (-АБ) в лечении артериальной гипертензии (АГ) выгля- дели бесспорными. Однако в последние несколько лет этот класс препаратов стал подвергаться серьез- ной критике, что привело к тому, что в ряде рекоменда- ций (NICE, JNC-8, ASH/ISH) по лечению АГ -АБ не толь- ко перестали рассматриваться как препараты 1-й линии антигипертензивной терапии, но и были поставлены на 3-4-е место среди прочих антигипертензивных препаратов (АГП). В то же время в рекомендациях ESH/ESC, CHEP и нацио- нальных российских рекомендациях по АГ -АБ наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сартанами, антагонистами кальция и диуретика- ми рассматриваются в качестве основных АГП. Основным аргументом против использования -АБ в качестве стартовой терапии стали их меньшая антиги- пертензивная активность в сравнении с другими класса- ми препаратов, худшее влияние на жесткие конечные точки (особенно у лиц старше 60 лет), повышение риска развития сахарного диабета (прежде всего в комбинации с тиазидными диуретиками) по результатам различных метаанализов [1-5], а также негативное влияние на эла- стичность аорты («амортизирующие» сосуды), сопровож- дающееся усилением индекса аугментации (отраженной волны) [6]. И если не вдаваться в полемику по деталям этих метаанализов, то оказывается, что в них были ском- прометированы «старые» представители этого класса, и прежде всего гидрофильный атенолол. Можно констати- ровать, что на сегодняшний день нет безоговорочно веских аргументов против применения «новых» -АБ в качестве средств начальной терапии пациентов с АГ. Но, наверное, самым важным аргументом против -АБ является анализ результатов исследования ASCOT [7], со- гласно которому частота сердечных сокращений (ЧСС) не может быть прогностически важным фактором эффективности применения -АБ при АГ. Однако субанализ исследования VALUE показал, что при контроле артери- ального давления (АД) и более высокой ЧСС риск разви- тия сердечно-сосудистых осложнений (ССО) повышен на 50% [6]. В исследовании LIFE также был продемонстри- рован больший риск CCО и сердечной недостаточности у пациентов с АГ и ЧСС>84 уд/мин [8]. Более того, без использования -АБ в лечении АГ не обойтись, поскольку величина АД зависит от величины сердечного выброса (произведение ударного объема сердца на ЧСС) и сосудистого сопротивления. Сегодня, кроме -АБ, целенаправленно воздействовать на ЧСС ни- какие другие классы АГП не могут (эффект агонистов имидазолиновых рецепторов и верапамила существенно слабее). Как минимум 1/3 пациентов с АГ (в том числе с метаболическим синдромом - данные Tecumesh study) являются потенциальными кандидатами на терапию -АБ, поскольку имеют тахикардию с ЧСС>80 уд/мин. Важным аргументом в пользу широкого применения -АБ при АГ является наличие большой доказательной ба- зы их применения, причем бисопролол (Конкор) по ко- личеству исследований, числу пациентов, участвовавших в них, и спектру сердечно-сосудистой патологии является одним из несомненных лидеров. Фармакологические свойства бисопролола позволяют при его применении решить большинство задач, которые стоят перед практическим врачом при лечении АГ в свете существующих рекомендаций. Использование бисопролола (Конкора) позволяет как при монотерапии, так и его комбинации с амлодипином и гидрохлоротиазидом (6,25 мг) достичь целевого АД как минимум у 1/2 и 2/3 пациентов соответственно. Антиги- пертензивное действие бисопролола имеет дозозависи- мый характер. Так, в одной из работ [9] установлено, что при назначении препарата в дозах 5, 10 и 20 мг/сут систо- лическое АД снижалось соответственно на 10, 14 и 20%. По мере возрастания дозы увеличивалось число пациен- тов с диастолическим АД<90 мм рт. ст. Антигипертензив- ный эффект бисопролола сравнивался с представителя- ми различных классов АГП. В рандомизированном двой- ном слепом 8-недельном исследовании [10] у больных АГ пожилого возраста бисопролол в дозе 10-20 мг/сут пре- восходил по своей эффективности нифедипин пролон- гированного действия по 20-40 мг 2 раза в сутки. Результаты двойного слепого рандомизированного ис- следования ISOMET [11] продемонстрировали, что би- сопролол сопоставим с метопрололом по степени сни- жения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и ЧСС при физи- ческой нагрузке. Бисопролол оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, особенно у пациентов с ги- персимпатикотонией. При этом остаточный эффект би- сопролола через 24 ч по отношению к 3-часовому его уровню (86-93%) был выше, чем у метопролола (53-66%). Очевидно, что однократный прием 10 мг бисо- пролола гарантирует статистически значимое снижение среднего дневного и среднего ночного АД с плавным его снижением в течение суток, сохранением суточного рит- ма АД и надежным снижением ЧСС на фоне физической нагрузки в течение всего 24-часового периода после приема препарата. Интересные данные были получены в исследовании IMS, где сравнивалась антигипертензивная эффективность бисопролола и атенолола у куриль- щиков [12]. Бисопролол и атенолол оказались эффектив- ными в 80 и 52% случаев соответственно. В сравнитель- ных исследованиях с использованием амбулаторного 24-часового мониторинга АД также выявлено, что эф- фективность бисопролола в течение 24 ч выше, чем у дру- гих назначаемых 1 раз в сутки препаратов (например, атенолола или антагониста кальция нитрендипина). При терапии бисопрололом гипертрофия левого желу- дочка (ГЛЖ) уменьшается на 10-14,5%. Это существенно выше, чем в среднем по группе -АБ, с учетом данных всех трех метаанализов по уменьшению ГЛЖ. В сравни- тельном рандомизированном исследовании бисопролол (10-20 мг/сут) приводил к достоверному уменьшению индекса массы миокарда ЛЖ на 11%, что было идентично эффекту ИАПФ (эналаприл 20-40 мг/сут) [13]. В другом исследовании бисопролола в дозе 5-10 мг у больных АГ и ГЛЖ через 6 мес индекс массы миокарда ЛЖ достоверно уменьшился на 14,6%, толщина миокарда задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки - на 8 и 9% соответственно. При этом регресс ГЛЖ нельзя бы- ло объяснить одним лишь гипотензивным действием препарата [14]. Результаты сравнительного исследования атенолола, метопролола тартрата и бисопролола у пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом и/или хронической обструктивной болезнью легких показали явные преиму- щества бисопролола. Пациенты были рандомизированы на 3 группы. Больные 1-й группы получали атенолол 25 мг дважды в сутки, 2-й - метопролола тартрат 25-50 мг дважды в сутки, 3-й - бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки. АД измерялось в ходе суточного амбулаторного монитори- рования, качество жизни оценивалось по шкале DISS Disa- bility, определялось содержание глюкозы крови и оцени- вались параметры внешнего дыхания. Оказалось, что у всех пациентов на фоне терапии -АБ происходило достоверное снижение АД и ЧСС. Через 2 ч после приема до- зы атенолола и метопролола тартрата выявлялись досто- верное повышение концентрации глюкозы крови и сни- жение пиковой скорости выдоха. В группе бисопролола данные параметры оставались неизмененными. При из- учении качества жизни было выявлено, что атенолол ухудшал показатели по подшкалам «работа» и «социаль- ная жизнь», метопролол - по подшкале «работа», тогда как бисопролол улучшал оба этих параметра. Более того, би- сопролол способен улучшать церебральную перфузию и эректильную функцию у мужчин с АГ [15]. В исследовании L.Prisant и соавт. продемонстрировано, что частота сексу- альной дисфункции при приеме бисопролола не отлича- лась от таковой при приеме плацебо [16]. Важным достоинством бисопролола является его спо- собность снижать скорость пульсовой волны и улучшать эластичность плечевой артерии. В исследовании ADLI изучались эффекты различных классов АГП (амлодипин 5 мг, доксазозин 4 мг, лизиноприл 10 мг, бисопролол 5 мг и бендрофлуметиазид 2,5 мг) на центральное давление, отраженную волну и индекс аугмен- тации. Бисопролол наравне с лизиноприлом и амлодипи- ном снижал центральное АД. При этом бисопролол оказы- вал разнонаправленное по сравнению с исследуемыми пре- паратами влияние на индекс аугментации и скорость отра- женной волны: индекс аугментации был выше при приме- нении других препаратов, а скорость отраженной волны была максимальной при лечении бисопрололом [17]. Что же обусловливает исключительные свойства бисо- пролола в сравнении с другими -АБ? Различия по степе- ни кардиоселективности у разных -АБ очень велики и составляют 1,8:1 для неселективного пропранолола, 1:35 - атенолола и бетаксолола, 1:20 - метопролола и 1:75 - бисопролола [14, 18]. Следовательно, наименьший риск развития побочных эффектов, связанных со стиму- ляцией 2-адренорецепторов, отмечается при примене- нии бисопролола. Показано, что благодаря высокой селективности бисопролол не оказывает существенного влияния на углеводный и липидный обмен, поэтому мо- жет применяться у больных сахарным диабетом и мета- болическим синдромом [19]. Влияние бисопролола на уровень глюкозы крови у больных с сопутствующим са- харным диабетом типа 2 изучено в исследовании H.Janka, которое не выявило достоверных различий в изменении уровня глюкозы в группе бисопролола и плацебо [20]. Бисопролол не повышает содержание холестерина и липо- протеидов в плазме крови [21, 22]. Важным свойством бисопролола является уникальная способность растворяться как в жирах, так и в воде (ам- фифильность). Амфифильность обусловливает сбаланси- рованный клиренс бисопролола, что обеспечивает боль- шую безопасность при его применении у больных с уме- ренной печеночной или почечной недостаточ- ностью [23], а также высокую эффективность у пациентов с избыточной массой тела. Возможность применения бисопролола при бронхо- обструктивных заболеваниях также была показана в ран- домизированном двойном слепом плацебо-контроли- руемом исследовании у пациентов с хроническими об- структивными заболеваниями легких (в том числе и бронхиальной астмой) [19]. Итак, бисопролол (Конкор) по ряду ключевых для АГП характеристик (кардиоселективность, амфифильность, длительность действия, метаболическая нейтральность и т.д.) занимает лидирующие позиции. Он обладает одной из наиболее мощных доказательных баз целесообразности своего применения у пациентов с сопутствующей сердеч- ной недостаточностью различных функциональных классов (исследования CIIS). Следовательно, бисопролол радикально отличается от атенолола и других «старых» -АБ, которые поставили под сомнение целесообразность их применения у лиц с АГ и высоким риском сердечно-сосу- дистых осложнений. Фактически бисопролол (Конкор) может рассматриваться как препарат выбора у пациентов с АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (стабиль- ной стенокардией), особенно при тенденции к увеличе- нию ЧСС, у больных с хронической сердечной недостаточ- ностью, причем он эффективен как у пожилых (старше 60 лет), так и у более молодых больных (моложе 60 лет).

Об авторах

С В Недогода

ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: nedogodasv@rambler.ru
д-р мед. наук, проф., проректор по лечебной работе, зав. каф. терапии и эндокринологии ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ 400131, Россия, Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1

Список литературы

Дополнительные файлы