Risk factors for falls in patients with arterial hypertension

Full Text

Падения - серьезная проблема пожилых людей. Около 30% населения в возрасте 65 лет переживают падения каждый год, к 80 годам частота падений увеличивается до 80% [1]. Ряд работ подтверждает, что сам по себе пожилой возраст уже ассоциирован со средним риском падений [2, 3]. Падения для пожилых людей нередко заканчиваются серьезными травмами (черепно-мозговые травмы - ЧМТ, переломы). Так, около 90% переломов шейки бедра случаются в результате падений, и большинство из них происходит у людей старше 70 лет [4]. Падения и переломы занимают 3-е место у женщин и 4-е место в общем среди основных причин, требующих длительного лечения [5]. Нередко падения у пожилых людей заканчиваются летальным исходом, составляя около 70% всех смертей от несчастных случаев у людей 75 лет и старше. Так, в Японии падения - 2-я причина смерти (после дорожно-транспортных происшествий) в группе неумышленных несчастных случаев [6]. В США в 2015 г. зафиксировано приблизительно 33 тыс. смертельных случаев, связанных с последствиями падений [7]. Частота летальных исходов при падениях существенно увеличивается с возрастом независимо от пола или этнической принадлежности [4]. Даже если последствия падения не столь трагичны, тем не менее в каждом 3-м случае упавший человек обращается за медицинской помощью [8]. Падения также ассоциированы со снижением автономности функционирования, что требует длительных программ наблюдения и долговременного ухода. Все это значительно увеличивает экономические расходы здравоохранения [9]. Падения, случающиеся в период госпитализации пациента, - один из критериев контроля качества оказания медицинской помощи. Инструмент, измеряющий риск падений у пожилых госпитализированных пациентов, - шкала Морсе [10]. Падения в стационаре могут приводить к инвалидизации, временному или постоянному снижению привычного функционирования, увеличению длительности госпитализации и расширению спектра необходимых медицинских услуг [11]. Несмотря на трагичность проблемы, есть обнадеживающий факт - многие падения предотвратимы. Для этого необходимо прогнозировать падения и их последствия, а значит, оценивать факторы риска, которые условно делятся на 2 группы: внешние и внутренние [12]. К внешним факторам риска падений относятся: дефекты окружающей среды, неправильно подобранная обувь, вспомогательные средства для передвижения. К внутренним факторам относятся ранее случившиеся эпизоды падений, нарушение походки и баланса, саркопения, патология стопы, низкий индекс массы тела, сенсорные дефициты, когнитивные нарушения и депрессия, низкий уровень витамина D в крови, хронический болевой синдром, периферическая нейропатия, а также многие соматические заболевания и ряд лекарственных препаратов, применяемые для коррекции этих заболеваниq. В исследовании японских ученых главными факторами, ассоциированными с падениями, были указаны артрит, ежедневный прием 4 и более отпускаемых по рецепту лекарств [13]. Наиболее сильная связь риска падений и приема лекарственных препаратов отмечена для психотропных препаратов. При этом подчеркивается, что при отсутствии возможности прекращения лечения необходимо снижение дозы препарата [14]. Зачастую полипрагмазия является результатом полиморбидности, которая присуща большинству пожилых пациентов. Известно, что распространенность полиморбидности у лиц 80 лет и старше составляет около 80%, а число хронических заболеваний достигает в среднем 6,4 [15]. Ядро полиморбидности представлено сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), обусловленными сочетанием наследственной предрасположенности, возраста и факторов риска. ССЗ связаны с синдромом падений у пожилых пациентов, увеличивая риск падений на 32%. Наиболее распространенными ССЗ, связанными с падениями, являются ортостатическая гипотония, гиперчувствительность каротидного синуса, брадиаритмии (например, атриовентрикулярная блокада), тахиаритмия [16]. По данным ряда исследователей высокий риск падений ассоциирован с сердечной недостаточностью (p£0,001) и приемом мочегонных средств (p£0,032) [17]. Немало внимания у пожилых людей уделяется ортостатической гипотензии - постуральному снижению систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) на 10 мм рт. ст. и более в течение 3 мин после перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение [18]. Частыми причинами ортостатической гипотензии у лиц пожилого возраста являются обезвоживание, атеросклероз, автономная нейропатия и избыточное лечение. В связи с неблагоприятным прогнозом при артериальной гипотензии у пациентов старше 80 лет рекомендовано назначение гипотензивной терапии только при уровне САД³160 мм рт. ст. и снижать АД до значений менее 140/80 мм рт. ст., но САД не должно быть ниже 130 мм рт. ст. Такие целевые значения АД рекомендованы вне зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска и вне зависимости от наличия ССЗ [19]. Артериальная гипертензия (АГ) по причине высокой распространенности в популяции старше 60 лет зачастую является составляющей медицинского домена пациентов, перенесших падение. Кроме того, АГ сама по себе может являться фактором риска падений, но при условии применения гипотензивных и вазоактивных лекарственных препаратов, так как их использование связано с ортостатическими эффектами, особенно в сочетании с такими симптомами, как головокружение и нарушение походки [20]. Пожилым пациентам не рекомендовано назначение петлевых диуретиков и a-адреноблокаторов (b-АБ) в связи с тем, что их прием ассоциирован с падениями и травмами [21, 22]. Самостоятельно АГ является фактором риска перелома шейки бедра, что, несомненно, увеличивает медико-социальную тяжесть падений [23]. В доступной нам литературе недостаточно охарактеризованы факторы риска падений у пациентов с АГ, не оценены клинические взаимосвязи. А поскольку популяция пациентов с АГ является многочисленной, то изучение риска падений у данной категории больных, возможно, повлияет на увеличение внимания к проблеме падений в рутинной общемедицинской практике. Цель исследования - изучить факторы риска падений у пациентов с АГ. Материалы и методы Были обследованы 155 пациентов гериатрического отделения: 133 (85,8%) женщины, средний возраст составил 75,29±8,31 года, и 22 (14,2%) мужчины, средний возраст - 79,14±4,64 года. Критерием включения пациентов в анализ было наличие хотя бы одного падения, случившегося в течение последнего года. Среди этих пациентов была выделена группа с АГ, где оценивали степень риска падений (шкала Морсе и шкала самооценки падений) и факторы риска падений с помощью общеклинических методов исследования и комплексной гериатрической оценки (КГО). База данных создана в программе Microsoft Eсxel 2011 для MacOS. Количественные показатели приведены в виде среднего арифметического (М) с соответствующим стандартным отклонением (SD). Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и относительных частот. Нормальность распределения полученных параметров оценивалась при помощи критериев Шапиро-Уилка. Для ненормально распределенных показателей применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для нормально распределенных - T-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при р<0,05. Результаты Характеристика АГ у пациентов с падениями Среди 155 обследованных пациентов с падениями у 148 (95,5%) имелась АГ. Мужчин было 21 (14,2%), возраст 79±6,56 года, женщин - 127 (85,8%), возраст 75,46±8,19 года. Первая степень АГ встречалась у 17 (11,5%) человек, 2-я степень - 47 (31,8%), 3-я степень - 84 (56,7%). При поступлении в стационар в плановом порядке у 18 человек АД было ниже целевых уровней, у 20 человек АД было выше целевых уровней, из них у 3 пациентов диагностирован гипертонический криз. Таким образом, в 25,7% случаев отмечены цифры АД вне целевых значений, что требовало пересмотра тактики ведения и коррекции гипотензивной терапии. Распространенность факторов, влияющих на прогноз и применяемых для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, наиболее распространенными факторами, влияющими на прогноз и применяемыми для стратификации общего сердечно-сосудистого риска у лиц пожилого возраста, являются атеросклероз, хроническая болезнь почек и снижение физической активности. Тогда как курение и употребление алкоголя, характерные для лиц молодого возраста, встречаются реже. У всех пациентов с АГ наблюдались поражения органов-мишеней различной тяжести. В зависимости от этого II стадия гипертонической болезни диагностирована у 68 (45,9%) человек, III стадия - у 80 (54,1%) человек. Ассоциированные клинические состояния у пациентов с гипертонической болезнью III стадии были представлены: ишемическая болезнь сердца - ИБС [постинфарктный кардиосклероз - 15 (18,75%) пациентов, стенокардия напряжения - 42 (52,5%), 5 из них перенесли коронарную реваскуляризацию]; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 49 (61,3%); перенесенный инфаркт головного мозга - 19 (23,8%); транзиторная ишемическая атака - 4 (5%); тяжелая хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации - СКФ<30 мл/мин) - 2 (2,5%). У 52 (35,1%) пациентов общий сердечно-сосудистый риск оценен как очень высокий, у остальных (96; 64,9%) как высокий. Из 148 пациентов 130 (87,8%) получали гипотензивную терапию регулярно, остальные 18 (12,2%) - нерегулярно. 41 (31,5%) пациенту на амбулаторном этапе была назначена монотерапия. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)/Европейского общества по артериальной гипертензии - ЕОАГ (2018 г.) [19] и российским рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [24] монотерапия возможна в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1-й степени и пожилых пациентов старше 80 лет, а также у пациентов со старческой астенией, независимо от возраста. Частота назначения гипотензивных препаратов в качестве монотерапии представлена на рис. 1. Нужно отметить высокую частоту назначения b-АБ (36,6%) в качестве монотерапии, которую в большинстве случаев можно объяснить наличием таких клинических ситуаций, как ИБС, сердечная недостаточность, необходимость контроля ритма. 89 (68,5%) человек получали комбинированную гипотензивную терапию, частота и структура которой представлена на рис. 2 и в табл. 2. Среди двойных комбинации преобладало сочетание ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + b-АБ (n=12), что обусловлено наличием у пациентов сочетания АГ с ИБС и ХСН. Нередко назначались комбинации ИАПФ (n=14) с диуретиками или антагонистами кальция (АК), а также блокаторами рецепторов ангиотензина - БРА (n=10) с диуретиками или АК. Данные сочетания, согласно клиническим рекомендациям ЕОК/ЕОАГ (2018 г.) [19], являются 1-й линией при назначении двойной гипотензивной терапии. Лидерами в тройных комбинациях стали блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - РААС (ИАПФ или БРА), b-АБ и диуретики, что обусловлено сочетанием АГ с ИБС и ХСН, а также блокаторы РААС (ИАПФ или БРА), АК и диуретики. Последняя комбинация, согласно клиническим рекомендациям ЕОК/ЕОАГ (2018 г.) [19], является приоритетной. В среднем при поступлении в стационар пациенты получали 2,06±0,63 гипотензивных препарата. После коррекции гипотензивной терапии в стационаре - 2,13±0,71. Структура гипотензивных препаратов до и после коррекции представлена на рис. 3. Характеристика падений у пациентов с АГ Частота падений в течение 1 года у пациентов с АГ составила 2,59±2,2, 2 и более падений случилось у 91 (61,5%) человека. Треть падений случилась дома (33,8%),1/2 - на улице (52%), 21 (14,2%) пациент падали как на улице, так и дома. По шкале самооценки риска падений 131 (88,5%) пациент имел высокий риск падений. Высокий риск падения в стационаре (по шкале Морсе) был выявлен у 63 (42,6%) пациентов, у 73 (49,3%) - выявлен невысокий риск. Последствиями падений стали: нетяжелые травмы (вывих - 2%, ушиб - 62,2%) и тяжелые травмы (перелом - 12,2%, ЧМТ - 2,6%), что явилось поводом для госпитализации пациентов. Многие пациенты отмечали наличие переломов в анамнезе, 15 (10,1%) человек указали на 2 и более случившихся переломов. У всех пациентов оценивались факторы риска падений (табл. 3). В большинстве случаев у пациентов отмечалось сочетание факторов риска. Как видно из табл. 3, наиболее распространенными факторами риска падений у пациентов с АГ были ранее случившиеся падения в анамнезе, сенсорный дефицит, нарушения равновесия, остеоартрит. Также необходимо отметить факт приема диуретиков. Диуретики, с одной стороны, являются рекомендованной группой гипотензивных лекарственных препаратов, с другой стороны, их прием ассоциирован с увеличением риска падений. Такая ситуация, безусловно, требует очень тщательного анализа анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных показателей для принятия клинического решения о необходимости назначения диуретиков у лиц пожилого возраста с риском падений. Всем пациентам была проведена КГО. Полученные результаты приведены в табл. 4 в зависимости от уровня АД на момент осмотра. Полученные данные КГО свидетельствуют, что у пациентов с АГ при АД ниже целевых показателей в сравнении с целевыми и даже высокими цифрами АД отмечается более высокая распространенность старческой астении (р<0,05), хуже показатели функционального статуса (индекс активности повседневной жизнедеятельности, невыполнение теста с подъемом со стула, краткая батарея тестов физического функционирования), выше частота падений и высокого риска падений по шкале Морсе (р<0,05). Важнейший показатель, отражающий автономность пожилого пациента, - это скорость ходьбы. Так, у пациентов с цифрами АД ниже целевых скорость ходьбы составила 0,48±0,28 м/с, с АД в пределах целевых значений - 0,83±0,34 м/с, с высокими цифрами АД - 1,11±0,63 м/с (р<0,05). Важно помнить, что скорость ходьбы менее 0,8 м/с свидетельствует о снижении мобильности и развитии зависимости от посторонней помощи в течении следующих 2 лет, а менее 0,6 м/с - прогностический фактор для выраженного функционального и когнитивного снижения и зачастую необходимости в пребывании в интернате [25]. Таким образом, для пациентов с АГ низкое АД является фактором риска падений. Наши данные также подтверждают важность выполненного пересмотра целевых уровней АД на фоне назначенной гипотензивной терапии (САД должно быть 130-139 мм рт. ст., ДАД - 70-79 мм рт. ст.) у пожилых пациентов (65 лет и старше), тогда как у более молодых пациентов (моложе 65 лет) САД на фоне антигипертензивной терапии не должно быть ниже 120 мм рт. ст., что отражено как в европейских, так и российских клинических рекомендациях [19, 24]. Результаты КГО при разных стадиях гипертонической болезни представлены в табл. 5. Полученные данные КГО демонстрируют, что при III стадии гипертонической болезни, а значит, более высоком риске развития осложнений, отмечается тенденция к ухудшению показателей функционального статуса: индекс активности повседневной жизнедеятельности, краткая батарея тестов физического функционирования и увеличение риска падений по шкале Морсе и шкале самооценки риска падений. Заключение АГ - одно из самых распространенных соматических заболеваний пожилых людей. Гипотензивная терапия повышает риск падений. При уровне АД ниже целевого отмечается более высокая распространенность старческой астении и хуже показатели функционального статуса, что является плохим прогностическим признаком для людей пожилого возраста. Это определяет важность регулярного контроля за уровнем АД и своевременной коррекции гипотензивной терапии у пожилых пациентов. Прогрессирование гипертонической болезни с более тяжелым поражением органов-мишеней повышает риск падений, что обусловливает важность своевременного назначения адекватной гипотензивной терапии для уменьшения степени выраженности изменений со стороны компрометированных органов.

About the authors

Natalia O Khovasova

Pirogov Russian National Research Medical University; Russian Clinical and Research Center of Gerontology of Pirogov Russian National Research Medical University

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Anton V Naumov

Pirogov Russian National Research Medical University; Russian Clinical and Research Center of Gerontology of Pirogov Russian National Research Medical University

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Olga N Tkacheva

Pirogov Russian National Research Medical University; Russian Clinical and Research Center of Gerontology of Pirogov Russian National Research Medical University

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Victoriya I Moroz

Russian Clinical and Research Center of Gerontology of Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vikulya-moroz@yandex.ru
Junior Researcher Moscow, Russia

References

Supplementary files