Факторы риска падений у пациентов с артериальной гипертензией

Полный текст

Падения - серьезная проблема пожилых людей. Около 30% населения в возрасте 65 лет переживают падения каждый год, к 80 годам частота падений увеличивается до 80% [1]. Ряд работ подтверждает, что сам по себе пожилой возраст уже ассоциирован со средним риском падений [2, 3]. Падения для пожилых людей нередко заканчиваются серьезными травмами (черепно-мозговые травмы - ЧМТ, переломы). Так, около 90% переломов шейки бедра случаются в результате падений, и большинство из них происходит у людей старше 70 лет [4]. Падения и переломы занимают 3-е место у женщин и 4-е место в общем среди основных причин, требующих длительного лечения [5]. Нередко падения у пожилых людей заканчиваются летальным исходом, составляя около 70% всех смертей от несчастных случаев у людей 75 лет и старше. Так, в Японии падения - 2-я причина смерти (после дорожно-транспортных происшествий) в группе неумышленных несчастных случаев [6]. В США в 2015 г. зафиксировано приблизительно 33 тыс. смертельных случаев, связанных с последствиями падений [7]. Частота летальных исходов при падениях существенно увеличивается с возрастом независимо от пола или этнической принадлежности [4]. Даже если последствия падения не столь трагичны, тем не менее в каждом 3-м случае упавший человек обращается за медицинской помощью [8]. Падения также ассоциированы со снижением автономности функционирования, что требует длительных программ наблюдения и долговременного ухода. Все это значительно увеличивает экономические расходы здравоохранения [9]. Падения, случающиеся в период госпитализации пациента, - один из критериев контроля качества оказания медицинской помощи. Инструмент, измеряющий риск падений у пожилых госпитализированных пациентов, - шкала Морсе [10]. Падения в стационаре могут приводить к инвалидизации, временному или постоянному снижению привычного функционирования, увеличению длительности госпитализации и расширению спектра необходимых медицинских услуг [11]. Несмотря на трагичность проблемы, есть обнадеживающий факт - многие падения предотвратимы. Для этого необходимо прогнозировать падения и их последствия, а значит, оценивать факторы риска, которые условно делятся на 2 группы: внешние и внутренние [12]. К внешним факторам риска падений относятся: дефекты окружающей среды, неправильно подобранная обувь, вспомогательные средства для передвижения. К внутренним факторам относятся ранее случившиеся эпизоды падений, нарушение походки и баланса, саркопения, патология стопы, низкий индекс массы тела, сенсорные дефициты, когнитивные нарушения и депрессия, низкий уровень витамина D в крови, хронический болевой синдром, периферическая нейропатия, а также многие соматические заболевания и ряд лекарственных препаратов, применяемые для коррекции этих заболеваниq. В исследовании японских ученых главными факторами, ассоциированными с падениями, были указаны артрит, ежедневный прием 4 и более отпускаемых по рецепту лекарств [13]. Наиболее сильная связь риска падений и приема лекарственных препаратов отмечена для психотропных препаратов. При этом подчеркивается, что при отсутствии возможности прекращения лечения необходимо снижение дозы препарата [14]. Зачастую полипрагмазия является результатом полиморбидности, которая присуща большинству пожилых пациентов. Известно, что распространенность полиморбидности у лиц 80 лет и старше составляет около 80%, а число хронических заболеваний достигает в среднем 6,4 [15]. Ядро полиморбидности представлено сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), обусловленными сочетанием наследственной предрасположенности, возраста и факторов риска. ССЗ связаны с синдромом падений у пожилых пациентов, увеличивая риск падений на 32%. Наиболее распространенными ССЗ, связанными с падениями, являются ортостатическая гипотония, гиперчувствительность каротидного синуса, брадиаритмии (например, атриовентрикулярная блокада), тахиаритмия [16]. По данным ряда исследователей высокий риск падений ассоциирован с сердечной недостаточностью (p£0,001) и приемом мочегонных средств (p£0,032) [17]. Немало внимания у пожилых людей уделяется ортостатической гипотензии - постуральному снижению систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) на 10 мм рт. ст. и более в течение 3 мин после перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение [18]. Частыми причинами ортостатической гипотензии у лиц пожилого возраста являются обезвоживание, атеросклероз, автономная нейропатия и избыточное лечение. В связи с неблагоприятным прогнозом при артериальной гипотензии у пациентов старше 80 лет рекомендовано назначение гипотензивной терапии только при уровне САД³160 мм рт. ст. и снижать АД до значений менее 140/80 мм рт. ст., но САД не должно быть ниже 130 мм рт. ст. Такие целевые значения АД рекомендованы вне зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска и вне зависимости от наличия ССЗ [19]. Артериальная гипертензия (АГ) по причине высокой распространенности в популяции старше 60 лет зачастую является составляющей медицинского домена пациентов, перенесших падение. Кроме того, АГ сама по себе может являться фактором риска падений, но при условии применения гипотензивных и вазоактивных лекарственных препаратов, так как их использование связано с ортостатическими эффектами, особенно в сочетании с такими симптомами, как головокружение и нарушение походки [20]. Пожилым пациентам не рекомендовано назначение петлевых диуретиков и a-адреноблокаторов (b-АБ) в связи с тем, что их прием ассоциирован с падениями и травмами [21, 22]. Самостоятельно АГ является фактором риска перелома шейки бедра, что, несомненно, увеличивает медико-социальную тяжесть падений [23]. В доступной нам литературе недостаточно охарактеризованы факторы риска падений у пациентов с АГ, не оценены клинические взаимосвязи. А поскольку популяция пациентов с АГ является многочисленной, то изучение риска падений у данной категории больных, возможно, повлияет на увеличение внимания к проблеме падений в рутинной общемедицинской практике. Цель исследования - изучить факторы риска падений у пациентов с АГ. Материалы и методы Были обследованы 155 пациентов гериатрического отделения: 133 (85,8%) женщины, средний возраст составил 75,29±8,31 года, и 22 (14,2%) мужчины, средний возраст - 79,14±4,64 года. Критерием включения пациентов в анализ было наличие хотя бы одного падения, случившегося в течение последнего года. Среди этих пациентов была выделена группа с АГ, где оценивали степень риска падений (шкала Морсе и шкала самооценки падений) и факторы риска падений с помощью общеклинических методов исследования и комплексной гериатрической оценки (КГО). База данных создана в программе Microsoft Eсxel 2011 для MacOS. Количественные показатели приведены в виде среднего арифметического (М) с соответствующим стандартным отклонением (SD). Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и относительных частот. Нормальность распределения полученных параметров оценивалась при помощи критериев Шапиро-Уилка. Для ненормально распределенных показателей применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для нормально распределенных - T-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при р<0,05. Результаты Характеристика АГ у пациентов с падениями Среди 155 обследованных пациентов с падениями у 148 (95,5%) имелась АГ. Мужчин было 21 (14,2%), возраст 79±6,56 года, женщин - 127 (85,8%), возраст 75,46±8,19 года. Первая степень АГ встречалась у 17 (11,5%) человек, 2-я степень - 47 (31,8%), 3-я степень - 84 (56,7%). При поступлении в стационар в плановом порядке у 18 человек АД было ниже целевых уровней, у 20 человек АД было выше целевых уровней, из них у 3 пациентов диагностирован гипертонический криз. Таким образом, в 25,7% случаев отмечены цифры АД вне целевых значений, что требовало пересмотра тактики ведения и коррекции гипотензивной терапии. Распространенность факторов, влияющих на прогноз и применяемых для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, наиболее распространенными факторами, влияющими на прогноз и применяемыми для стратификации общего сердечно-сосудистого риска у лиц пожилого возраста, являются атеросклероз, хроническая болезнь почек и снижение физической активности. Тогда как курение и употребление алкоголя, характерные для лиц молодого возраста, встречаются реже. У всех пациентов с АГ наблюдались поражения органов-мишеней различной тяжести. В зависимости от этого II стадия гипертонической болезни диагностирована у 68 (45,9%) человек, III стадия - у 80 (54,1%) человек. Ассоциированные клинические состояния у пациентов с гипертонической болезнью III стадии были представлены: ишемическая болезнь сердца - ИБС [постинфарктный кардиосклероз - 15 (18,75%) пациентов, стенокардия напряжения - 42 (52,5%), 5 из них перенесли коронарную реваскуляризацию]; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 49 (61,3%); перенесенный инфаркт головного мозга - 19 (23,8%); транзиторная ишемическая атака - 4 (5%); тяжелая хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации - СКФ<30 мл/мин) - 2 (2,5%). У 52 (35,1%) пациентов общий сердечно-сосудистый риск оценен как очень высокий, у остальных (96; 64,9%) как высокий. Из 148 пациентов 130 (87,8%) получали гипотензивную терапию регулярно, остальные 18 (12,2%) - нерегулярно. 41 (31,5%) пациенту на амбулаторном этапе была назначена монотерапия. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)/Европейского общества по артериальной гипертензии - ЕОАГ (2018 г.) [19] и российским рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [24] монотерапия возможна в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1-й степени и пожилых пациентов старше 80 лет, а также у пациентов со старческой астенией, независимо от возраста. Частота назначения гипотензивных препаратов в качестве монотерапии представлена на рис. 1. Нужно отметить высокую частоту назначения b-АБ (36,6%) в качестве монотерапии, которую в большинстве случаев можно объяснить наличием таких клинических ситуаций, как ИБС, сердечная недостаточность, необходимость контроля ритма. 89 (68,5%) человек получали комбинированную гипотензивную терапию, частота и структура которой представлена на рис. 2 и в табл. 2. Среди двойных комбинации преобладало сочетание ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + b-АБ (n=12), что обусловлено наличием у пациентов сочетания АГ с ИБС и ХСН. Нередко назначались комбинации ИАПФ (n=14) с диуретиками или антагонистами кальция (АК), а также блокаторами рецепторов ангиотензина - БРА (n=10) с диуретиками или АК. Данные сочетания, согласно клиническим рекомендациям ЕОК/ЕОАГ (2018 г.) [19], являются 1-й линией при назначении двойной гипотензивной терапии. Лидерами в тройных комбинациях стали блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - РААС (ИАПФ или БРА), b-АБ и диуретики, что обусловлено сочетанием АГ с ИБС и ХСН, а также блокаторы РААС (ИАПФ или БРА), АК и диуретики. Последняя комбинация, согласно клиническим рекомендациям ЕОК/ЕОАГ (2018 г.) [19], является приоритетной. В среднем при поступлении в стационар пациенты получали 2,06±0,63 гипотензивных препарата. После коррекции гипотензивной терапии в стационаре - 2,13±0,71. Структура гипотензивных препаратов до и после коррекции представлена на рис. 3. Характеристика падений у пациентов с АГ Частота падений в течение 1 года у пациентов с АГ составила 2,59±2,2, 2 и более падений случилось у 91 (61,5%) человека. Треть падений случилась дома (33,8%),1/2 - на улице (52%), 21 (14,2%) пациент падали как на улице, так и дома. По шкале самооценки риска падений 131 (88,5%) пациент имел высокий риск падений. Высокий риск падения в стационаре (по шкале Морсе) был выявлен у 63 (42,6%) пациентов, у 73 (49,3%) - выявлен невысокий риск. Последствиями падений стали: нетяжелые травмы (вывих - 2%, ушиб - 62,2%) и тяжелые травмы (перелом - 12,2%, ЧМТ - 2,6%), что явилось поводом для госпитализации пациентов. Многие пациенты отмечали наличие переломов в анамнезе, 15 (10,1%) человек указали на 2 и более случившихся переломов. У всех пациентов оценивались факторы риска падений (табл. 3). В большинстве случаев у пациентов отмечалось сочетание факторов риска. Как видно из табл. 3, наиболее распространенными факторами риска падений у пациентов с АГ были ранее случившиеся падения в анамнезе, сенсорный дефицит, нарушения равновесия, остеоартрит. Также необходимо отметить факт приема диуретиков. Диуретики, с одной стороны, являются рекомендованной группой гипотензивных лекарственных препаратов, с другой стороны, их прием ассоциирован с увеличением риска падений. Такая ситуация, безусловно, требует очень тщательного анализа анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных показателей для принятия клинического решения о необходимости назначения диуретиков у лиц пожилого возраста с риском падений. Всем пациентам была проведена КГО. Полученные результаты приведены в табл. 4 в зависимости от уровня АД на момент осмотра. Полученные данные КГО свидетельствуют, что у пациентов с АГ при АД ниже целевых показателей в сравнении с целевыми и даже высокими цифрами АД отмечается более высокая распространенность старческой астении (р<0,05), хуже показатели функционального статуса (индекс активности повседневной жизнедеятельности, невыполнение теста с подъемом со стула, краткая батарея тестов физического функционирования), выше частота падений и высокого риска падений по шкале Морсе (р<0,05). Важнейший показатель, отражающий автономность пожилого пациента, - это скорость ходьбы. Так, у пациентов с цифрами АД ниже целевых скорость ходьбы составила 0,48±0,28 м/с, с АД в пределах целевых значений - 0,83±0,34 м/с, с высокими цифрами АД - 1,11±0,63 м/с (р<0,05). Важно помнить, что скорость ходьбы менее 0,8 м/с свидетельствует о снижении мобильности и развитии зависимости от посторонней помощи в течении следующих 2 лет, а менее 0,6 м/с - прогностический фактор для выраженного функционального и когнитивного снижения и зачастую необходимости в пребывании в интернате [25]. Таким образом, для пациентов с АГ низкое АД является фактором риска падений. Наши данные также подтверждают важность выполненного пересмотра целевых уровней АД на фоне назначенной гипотензивной терапии (САД должно быть 130-139 мм рт. ст., ДАД - 70-79 мм рт. ст.) у пожилых пациентов (65 лет и старше), тогда как у более молодых пациентов (моложе 65 лет) САД на фоне антигипертензивной терапии не должно быть ниже 120 мм рт. ст., что отражено как в европейских, так и российских клинических рекомендациях [19, 24]. Результаты КГО при разных стадиях гипертонической болезни представлены в табл. 5. Полученные данные КГО демонстрируют, что при III стадии гипертонической болезни, а значит, более высоком риске развития осложнений, отмечается тенденция к ухудшению показателей функционального статуса: индекс активности повседневной жизнедеятельности, краткая батарея тестов физического функционирования и увеличение риска падений по шкале Морсе и шкале самооценки риска падений. Заключение АГ - одно из самых распространенных соматических заболеваний пожилых людей. Гипотензивная терапия повышает риск падений. При уровне АД ниже целевого отмечается более высокая распространенность старческой астении и хуже показатели функционального статуса, что является плохим прогностическим признаком для людей пожилого возраста. Это определяет важность регулярного контроля за уровнем АД и своевременной коррекции гипотензивной терапии у пожилых пациентов. Прогрессирование гипертонической болезни с более тяжелым поражением органов-мишеней повышает риск падений, что обусловливает важность своевременного назначения адекватной гипотензивной терапии для уменьшения степени выраженности изменений со стороны компрометированных органов.

Об авторах

Наталья Олеговна Ховасова

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»; РГНКЦ

канд. мед. наук, доц. каф. болезней старения, ст. науч. сотр. лаб. заболеваний костно-мышечной системы

Антон Вячеславович Наумов

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»; РГНКЦ

д-р мед. наук, проф. каф. болезней старения, зав. лаб. заболеваний костно-мышечной системы

Ольга Николаевна Ткачева

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»; РГНКЦ

д-р мед. наук, проф., зав. каф. болезней старения, дир., глав. внештатный гериатр Минздрава России

Виктория Ивановна Мороз

РГНКЦ

Email: vikulya-moroz@yandex.ru
мл. науч. сотр. лаб. заболеваний костно-мышечной системы ОСП

Список литературы

Дополнительные файлы