Полиморфизм гена альдостеронсинтазы у больных артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца при различной массе миокарда левого желудочка

Полный текст

Введение В настоящее время в Российской Федерации складыва- ется неблагоприятная ситуация в отношении сердечно- сосудистых заболеваний, коэффициенты смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в нашей стране в 3 раза превышают среднеевропейские показатели [1, 2]. Важнейшим фактором, повышающим риск сердечно-со- судистой заболеваемости и смертности при ИБС и арте- риальной гипертензии (АГ), является гипертрофия лево- го желудочка (ГЛЖ) [3, 4]. Сложность определения прогноза при ИБС в сочета- нии с АГ вынуждает к разработке новых моделей страти- фикации риска у данной категории больных. Ценную ин- формацию в отношении прогноза при этом может дать определение уровня натрийуретического пептида (НУП) и альдостерона в плазме крови данной категории боль- ных, что было подтверждено в ряде клинических иссле- дований [5-7]. Необходимо отметить, что в многочислен- ных исследованиях показана связь повышения уровня НУП и клинико-функциональных показателей у больных с ИБС. Продемонстрирована взаимосвязь тяжести пора- жения коронарных артерий и уровня НУП в крови [8]. Установлено, что уровень НУП может свидетельствовать не только о тяжести атеросклеротического поражения у больных со стабильной ИБС, но и дает возможность про- гнозировать неблагоприятные исходы у этой группы больных [9]. Ключевую роль в развитии и прогрессирова- нии ГЛЖ играет гиперактивация ренин-ангиотензин- альдостероновой системы с повышением уровня ее ос- новных гормонов, в том числе альдостерона, которому как независимому фактору развития и прогрессирования кардиоваскулярных повреждений стали уделять внима- ние сравнительно недавно, когда были открыты минера- локортикоидные рецепторы, локализованные в кардио- миоцитах, гладкомышечных клетках сосудов сердца [10]. Также общепризнанным является то, что в возникнове- нии ГЛЖ при АГ и ИБС велика роль генов-модификато- ров, генов симпатоадреналовой системы, компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гена, об- разующего альдостерон, гена НУП [1, 11, 12]. Несмотря на то что среди больных с повышенной массой миокарда ЛЖ большинство составляют лица с сочетанием ИБС и АГ, взаимосвязь этих особенностей с определенными ге- нетическими маркерами окончательно не установлена и требует дальнейшего изучения. Цель исследования - оценка взаимосвязи уровней альдостерона и НУП плазмы с вариантами полиморфиз- ма гена альдостеронсинтазы у больных с ИБС в сочета- нии с АГ при разной массе миокарда ЛЖ. Материалы и методы Исследование проведено на базе ГБУЗ НСО «Новоси- бирский областной клинический кардиологический дис- пансер». Обследованы 63 больных (мужчины в возрасте 40-65 лет; средний возраст 55,8±0,9 года) с АГ в сочета- нии со стабильной стенокардией I-III функционального класса. У всех больных имела место III стадия гипертони- ческой болезни. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании в соответствии с международными этиче- скими требованиями Всемирной организации здраво- охранения (Женева, 1993). Критерии исключения: сахарный диабета типа 2, нару- шение функции щитовидной железы, острый коронар- ный синдром давностью до 6 мес, постинфарктная анев- ризма ЛЖ, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность более II функ- ционального класса NYHA, ожирение выше 2-й степени, выраженная анемия, тяжелая легочная гипертензия и дру- гие клинически значимые сопутствующие заболевания. Больные были разделены на 2 группы: 1-ю составили 32 пациента с признаками ГЛЖ (средний возраст 56,3±0,5 года), среднее значение индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) - 165±3,5 г/м2; во 2-ю группу был включен 31 мужчина с ИБС и АГ (средний возраст - 55,4±0,6 года) с нормальным ИММЛЖ (113,8±0,8 г/м2). Было выполнено комплексное клиническое обследова- ние с применением инструментальных и лабораторных методов, в том числе оценены концентрации альдостерона и мозгового НУП плазмы. Концентрацию N-терминального фрагмента предшественника мозгового НУП (NT-proBNP) и альдостерона крови определяли иммуноферментным ме- тодом. Генетические методы исследования включали в себя определение полиморфизма гена альдостеронсинтазы с помощью метода полимеразной цепной реакции. Статистическая обработка полученных данных выпол- нена при помощи пакета программ Statistica для Windows 7.0. Определение достоверности различий между каче- ственными показателями сравниваемых групп проводи- ли с помощью критерия χ2, для оценки различий значе- ний количественных показателей в разных группах при- меняли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответ- ствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Количественная характери- стика выраженности связи клинических показателей с характером генотипа определялась путем проведения корреляционного анализа с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена (R). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипоте- зы принимали равным 0,05. Результаты Анализ распределения частот генотипов по полимор- физму С-344Т гена CYP11В2 показал, что из общей выбор- ки 63 больных 30 (47,6%) имели генотип Т/С, 11 (17,4%) - генотип С/С и 22 (34,9%) - генотип Т/Т. Аллель Т встреча- лась в 58,7%, аллель С - 41,3% случаев (табл. 1). Сравнительная оценка распределения больных с ИБС и АГ по этим генотипам в сравниваемых группах показала, что в 1-й группе у абсолютного большинства больных вы- явлен генотип CYP11В2 T/С - в 62,5% случаев, а во 2-й груп- пе частота встречаемости данного генотипа была значимо ниже - 32,3% (p<0,05). В то же время во 2-й группе больных достоверно чаще (p<0,05) встречался вариант CY11В2 T/T - у 48,4%, а среди больных с ГЛЖ данный генотип встречался в 3 раза реже - только у 15,6% обследованных (р<0,005). Ча- стота обнаружения генотипа CYP11В2 C/С существенно не различалась в сравниваемых группах и составила у пациен- тов с ГЛЖ 21,9%, а в группе больных без ГЛЖ - 19,3% (р>0,005); также в группе лиц с ГЛЖ по сравнению с боль- ными без признаков ГЛЖ чаще встречалась аллель Т (64,5% против 46,8%; р<0,05), в то время как аллель С достоверно чаще встречалась в группе больных с нормальным индек- сом массы миокарда по сравнению с больными с ГЛЖ (53,2% и 35,5% соответственно; р<0,05); табл. 2. Оценка зависимости уровней систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) от нук- леотидного полиморфизма показала, что пациенты с ге- нотипом CYP11В2 Т/С имеют достоверно более высо- кий уровень САД и ДАД по сравнению с лицами с геноти- пом CYP11В2 С/С и CYP11В2 Т/Т независимо от наличия ГЛЖ (табл. 3). Был проведен анализ ассоциаций полиморфизма С-344Т гена альдостеронсинтазы с учетом основных эхо- кардиографических параметров. Так, у больных с ГЛЖ с ге- нотипом CYP11В2 Т/С диаметр аорты был значимо (p<0,05) больше, чем у больных с другими генотипами. Так- же у пациентов данной группы отмечалось увеличение от- Аллели, n (%) Генотипы, n (%) С Т Т/С С/С Т/Т 52 (41,3%) 74 (58,7%) 30 (47,6%) 11 (17,4%) 22 (34,9%) Таблица 1. Распределение генотипов и аллелей С-344Т полиморфного гена CYP11В2 у больных с ИБС в сочетании с АГ системные гипертензии | №1 | 2014 носительно больных с иным генотипом значений фракции выброса (ФВ) и фракции укорочения (p<0,05) и достоверно увеличение значений показателей ММЛЖ и ИММЛЖ. Сопоставление концентраций альдостерона и НУП с ИММЛЖ показало, что уровень альдостерона у лиц с ГЛЖ был на 39,4% выше (р=0,007), чем при нормальном ИММЛЖ, хотя абсолютные значения уровня альдостеро- на оставались в пределах нормы в обеих группах боль- ных. Концентрация НУП в группе лиц с ГЛЖ была в 2,1 раза выше (р=0,001), чем у пациентов без ГЛЖ. Не- смотря на то что средние значения данного показателя в группах укладывались в рекомендуемый референсный интервал, у 16,1% больных с ГЛЖ был установлено повы- шение НУП более 200 пг/мл, а среди пациентов без ГЛЖ было выявлено аналогичное увеличение показателя лишь в 6,25% случаев (см. рисунок). Изучение зависимости концентраций альдостерона у больных АГ от генотипа позволило выявить его суще- ственное увеличение при генотипе CYP11В2 T/С до 140,5±3,9 пг/мл (табл. 4), что было значимо (p<0,05) вы- ше, чем при генотипах CYP11В2 C/С - 90,0±1,3 пг/мл и CYP11В2 Т/Т - 93,8±0,7 пг/мл. В то же время достоверных отличий по уровню альдостерона между группами боль- ных с генотипами CYP11В2 C/С и CYP11В2 T/T выявлено не было (независимо от ИММЛЖ), к тому же данные взаи- мосвязи не зависели от ИММЛЖ. Сравнение уровней НУП показало, что у больных с ге- нотипом CYP11В2 T/С значение данного показателя со- ставило 131±7,4 пг/мл, а у пациентов с генотипами CYP11В2 С/С и CYP11В2 Т/Т было достоверно ниже (p<0,05), соответственно 57,8±5,1 и 59,3±4,9 пг/мл неза- висимо от ИММЛЖ. Полученные данные позволили сделать предположе- ние о наиболее неблагоприятном сочетании параметров, характеризующих состояние сердечно-сосудистой си- стемы у пациентов с генотипом CYP11В2 T/С. Проведенный корреляционный анализ выявил нали- чие ряда взаимосвязей концентраций НУП и альдостеро- на с клиническими и лабораторными параметрами. Так, прослежена значимая отрицательная корреляция индек- са массы тела с уровнем альдостерона (R=-0,21), положительная связь альдостерона с параметрами эхокардио- графии: ударный (R=0,25) и конечно-диастолический (R=0,50) объемы. Выявлены значимые положительные корреляции концентрации НУП с индексом массы тела, показателями САД (R=0,35) и ДАД (R=0,28), стажем АГ (R=0,26), ударным (R=0,53) и конечно-диастолическим объемами ЛЖ (R=-0,50). Закономерным представляется и обнаружение значимых коэффициентов корреляции Спирмена умеренной силы с показателями, свидетель- ствующими о наличии признаков ГЛЖ у больных с ИБС и АГ: межжелудочковая перегородка (R=0,32), ММЛЖ (R=0,36) и ИММЛЖ (R=0,33). Результаты корреляционного анализа свидетельствова- ли также о наличии ряда значимых связей показателей клинического обследования больных с ИБС и АГ с вариан- тами полиморфизма генов. Так, при генотипе CYP11В2 T/С обнаружена положительная связь с наличи- ем признаков ГЛЖ (R=0,30) и концентрацией альдостеро- на (R=0,31). Корреляция наличия генотипа CYP11В2 T/С со значением ФВ была менее выраженной (R=0,26), но коэффициент Спирмена был достоверным (p<0,05). Наличие генотипа CYP11В2 С/С было отрицательно связано с уровнем ФВ, хотя эта связь оказалась слабой (R=-0,25), но значимой. Более выраженной, также отри- цательной, была корреляция уровня фракции укороче- ния с данным генотипом (R=-0,34). Генотип CYP11В2 T/Т был связан с наличием ГЛЖ; кор- реляция отрицательная, коэффициент корреляции значимый и максимальный среди всех выявленных кор- реляционных связей (R=-0,41). Также данный генотип был отрицательно ассоциирован с такими показателями эхокардиографического исследования, как задняя стенка ЛЖ, межжелудочковая перегородка и ИММЛЖ, однако сила связи была в этих случаях несколько меньше, хотя значения R были достоверными и составили соответ- ственно -0,27, -0,27 и -0,31. Обсуждение результатов Проведенные исследования показали, что распределе- ние частот встречаемости генотипов полиморфного локу- са С-344Т гена альдостеронсинтазы в группах больных с Таблица 2. Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса С-344Т гена альдостеронсинтазы у больных с ИБС и АГ с разной массой миокарда Генотип/аллель 1-я группа (n=32) 2-я группа (n=31) абс. % абс. % CYP11В2 T/С 20 62,5 10 32,3* CYP11В2 T/T 5 15,6 15 48,4* CYP11В2 С/С 7 21,9 6 19,3* CYP11В2 Т 40 64,5 30 46,8 CYP11В2 С 22 35,5 34 53,2 *Различия достоверны (p<0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе без ГЛЖ по критерию χ2. Таблица 3. Уровень САД и ДАД в зависимости от генотипа у больных с ИБС в сочетании с АГ, M±m Показатель, мм рт. ст. CYP11В2 Т/С (n=30) CYP11В2 С/С (n=11) CYP11В2 Т/Т (n=22) САД 142,8±2,3 134,5±2,1* 133,4±2,2** ДАД 91,5±1,2 86,2±1,4 81,3±1,6 Здесь и далее в табл. 4: *различия достоверны (р<0,05) по U-критерию Манна-Уитни между группами больных с генотипом CYP11В2 T/C и генотипом CYP11В2 С/С; **различия достоверны (р<0,01) между группами больных с генотипом CYP11В2 T/C и генотипом CYP11В2 Т/Т. Таблица 4. Концентрации альдостерона и НУП в зависимости от генотипа, M±m, Me (Q25; Q75) Показатели CYP11В2 Т/С (n=30) CYP11В2 С/С (n=11) CYP11В2 Т/Т (n=22) Альдостерон, нг/мл (N=14-193) 140,5±3,9117,8 (96,7; 157,5) 90,0±1,3*90,0 (64,0; 107,4) 93,8±0,7**87,4 (65,3; 118,8) НУП, пг/мл (N=0-200) 131,0±7,4104,6 (92,8;149,3) 57,8±5,1*56,1 (42,0; 71,5) 59,3±4,9**57,3 (44,1; 76,2) Концентрации альдостерона и NT-proBNP в сыворотке крови. 1-я группа 2-я группа 140 120 100 80 Заключение Генотип CYP11В2 Т/С гена альдостеронсинтазы имеют 46,7% больных с ИБС в сочетании с АГ независи- мо от величины ИММЛЖ. Для больных с ГЛЖ характер- ны: генотип CYP11В2 Т/С (62,5%) и наличие аллели Т, выявленной в 1,3 раза чаще, чем у больных с нормаль- ным ИММЛЖ. При этом у больных с ГЛЖ в 3 раза реже встречается вариант генотипа CYP11В2 Т/Т и в 1,5 раза 127,7 60 40 20 0 91,6 123,8 58,9 реже выявляется аллель С. У больных АГ в сочетании с ИБС с генотипом CYP11В2 T/С концентрация НУП в 2,5 раза выше, чем у больных с генотипами CYP11В2Т/Т и CYP11В2 С/С; гено- тип CYP11В2 T/С ассоциирован с повышением уровня альдостерона независимо от ИММЛЖ. Альдостерон, пг/мл Мозговой НУП, пг/мл ИБС в сочетании с АГ соответствовало таковому у европе- оидов [4]. Ген альдостеронсинтазы отнесен к генам-канди- датам в развитии ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Предпосылками к поиску генетических марке- ров ГЛЖ и ремоделирования сосудов послужили данные клинических и экспериментальных исследований. Было установлено, что ГЛЖ достаточно часто распространена среди лиц, у которых нет гемодинамических причин к ее развитию [13]; у нормотензивных лиц с отягощенной по АГ наследственностью наблюдаются более высокие значе- ния ММЛЖ, чем в контроле [14], у больных АГ, так же как и в общей популяции, отмечается наследование предраспо- ложенности к ГЛЖ [15]. Полученные данные свидетель- ствовали о том, что генотип CYP11В2 T/С ассоциирован с повышением уровня альдостерона и признаками ГЛЖ, в то время как при генотипе CYP11В2 T/Т, напротив, эти сдви- ги отмечаются значительно реже. В настоящее время установлено, что альдостерон и ан- гиотензин II вызывают гиперпродукцию коллагена в миокарде, а катехоламины и ангиотензин I способ- ствуют развитию вазоконстрикции, в свою очередь, все эти сдвиги участвуют в патогенезе как ИБС, так и АГ [11, 17]. Результаты исследований последних десятилетий позволили в 1991 г. Dzau и Braunwald предложить схему «сердечно-сосудистого континуума», представляющую из себя цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска (включающих и АГ) и заканчиваю- щихся терминальной хронической сердечной недоста- точностью [2]. Экспрессия совокупности генов ренин-ангиотензин- альдостероновой системы реализуется в фенотипе вы- соким уровнем АД, ГЛЖ, электрокардиографическими изменениями, утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий [16]. Полученные нами данные под- тверждают, что использование генетических маркеров у больных с ИБС и АГ поможет выделить группу лиц, тре- бующих более «агрессивного» ведения и более при- стального последующего наблюдения. Следует согла- ситься с М.А.Евдокимовой (2011 г.), что такой подход эф- фективнее учета одиночных параметров, при этом воз- можность включения генетических факторов в модели стратификации риска необходимо подтвердить иссле- дованиями, проведенными с участием больных россий- ской популяции [17]. Результаты проведенных исследований со всей очевид- ностью подтверждают необходимость мультидисципли- нарного подхода к ведению больных с ИБС и АГ с исполь- зованием расширенного арсенала современных диагно- стических методов. Этот аспект следует учитывать при создании стандартов медицинской помощи и протоко- лов ведения больных. * Внедрение в практику популяционного генетического анализа представляется актуальным для оценки веро- ятности формирования ГЛЖ у больных с сочетанием ИБС и АГ, в связи с тем что регресс ГЛЖ связан с улучше- нием прогноза.

Об авторах

Давыд Александрович Яхонтов

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. курсом доказательной медицины каф. госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии

Дарья Александровна Деришева

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

аспирант каф. госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии

Людмила Федоровна Гуляева

ФГБУ Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики СО РАМН, Новосибирск

д-р мед. наук, проф., зав. лаб. молекулярных механизмов канцерогенеза

Список литературы

Дополнительные файлы