Психосоматические аспекты низкой приверженности больных артериальной гипертонией медикаментозной терапии‌‌

Полный текст

А ртериальная гипертония (АГ) - это хроническое заболевание, при котором постоянный прием препаратов является важной составляющей лечения. Необходимость длительного и регулярного лечения накладывает определенную ответственность как на вра- ча, так и на самого пациента. Несмотря на широкий арсе- нал современных антигипертензивных препаратов, ар- териальное давление (АД) контролируется недостаточно эффективно во всем мире [1]. Приверженность лечению является одним из компонентов, вносящих свой весомый вклад в достижение или недостижение целевых уровней АД. Приверженность лечению - это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жиз- ни) рекомендациям, полученным от врача [2]. В реальной клинической практике высокая приверженность антиги- пертензивной терапии наблюдается редко [3]. Сегодня мы можем констатировать, что около 1/2 назначенных лекарственных препаратов при хронических заболева- ниях реально не принимаются пациентами [4, 5]. Рас- сматривая причины низкой приверженности лечению (НПЛ), нельзя игнорировать личностные особенности пациента. Изучение приверженности больных АГ лече- нию с психосоматической точки зрения предусматривасистемные гипертензии | №3 | 2014 Таблица. 1. Характеристика пациентов в группах с ВПЛ и НПЛ Показатели 1-я группа - ВПЛ 2-я группа - НПЛ Число пациентов 30 131 Мужчины, % 43 22 Возраст, лет 52,9±1,7 53,1±2,4 Длительность АГ, годы (m±M) 7,4±1,7 11,2±1,4* Возраст начала АГ (m±M) 38,1±1,5 44,3±2,4* САД, мм рт. ст. (m±M) 147,3±3,6 155,2±2,6* ДАД, мм рт. ст. (m±M) 88,2±1,8 91,3±1,4 Наличие сопутствующих заболеваний, % 15,3 6,9* Отягощенная наследственность 17 89 Среднее/высшее образование 8/22 43/88 Работают/не работают/инвалидность 27/3/4 80**/51/13 Живут в семье/одни 25/5 102/29 Монотерапия 6 16 Комбинированная терапия 24 123 *p<0,05; **p=0,003 различие между группами. Таблица. 2. Частота использования моно- и комбинированной терапии на момент обследования Показатели 1-я группа - ВПЛ (n=30) 2-я группа - НПЛ (n=131) Монотерапия, % 15,2 16,3 Два и более препарата, % 84,8 83,7 Среднее количество принимаемых таблеток 2,04 2,64* *p<0,05 ет анализ психологических особенностей пациента, внутренней картины болезни, структуры сопутствующих психических расстройств и влияние данных факторов на приверженность. Существенную роль в формировании приверженности лечению играет такая психологическая структура, как внутренняя картина болезни, определяю- щая правильное понимание больным наличия заболева- ния и адекватности предполагаемой терапии. Больные различаются между собой по восприятию тяжести забо- левания, способности контролировать болезнь, оценке риска осложнений и рецидивов [6]. Известно, что тяже- лые психические расстройства снижают привержен- ность больных лечению [7-9]. Мы предположили, что психические расстройства непсихотического, легкого невротического уровня, которые усложняют картину АГ, бедную симптомами, могут повышать приверженность лечению. Цель исследования - изучить психосоматические аспекты приверженности лечению и взаимосвязь при- верженности с коморбидными соматическими рас- стройствами. Материал и методы В исследование включались пациенты, обратившиеся в консультативно-поликлиническое отделение ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК по направлению поликли- ник г. Москвы и Московской области с верифицирован- ным диагнозом АГ, длительностью заболевания не менее 1 года и давшие согласие на обследование с участием психиатра. В исследование не включались пациенты с тя- желыми сопутствующими заболеваниями, психической патологией, препятствующей обследованию: деменцией, манифестными психозами, прогредиентными формами шизофрении. Полученные результаты В исследование включен 161 больной АГ - 119 жен- щин, 42 мужчины в возрасте от 19 до 75 лет (средний воз- раст - 53,4±11,4 года). Средний возраст начала заболева- ния составил 39,1±2,5 года. Длительность заболевания в среднем составила 10,6±1,8 года. Для оценки приверженности использовались специ- альные опросники и шкалы: оригинальный опросник жалоб больного АГ, разработанный нашей исследователь- ской группой, тесты на уровень субъективного контроля А и Б, опросник реагирования личности на болезнь, гос- питальный опросник тревоги и депрессии, шкала Morisky-Green, основанная на самоотчете больных. На основании опросников, а также анализа субъективных анамнестических сведений больного АГ и наблюдений родственников, выписки из амбулаторной карты район- ной поликлиники, данных амбулаторной карты поликли- ники кардиологического центра, данных клинической беседы все пациенты были разделены на 2 группы: -я группа - с высокой приверженностью лечению (ВПЛ), те, кто начал лечиться сразу после установления диагноза и регулярно принимал назначенную терапию, - 30 (19%) больных: 17 женщин, 13 мужчин, средний воз- раст - 52,9±11,7 года. -я группа - с НПЛ, те, кто начал лечиться не сразу после установления диагноза и не принимал или нерегу- лярно принимал назначенную терапию, - 131 (81%) больной: 102 женщины, 29 мужчин, средний возраст - 53,1±11,8 года (табл. 1). У пациентов с ВПЛ достоверно чаще встречались со- путствующие заболевания. В то же время возраст дебюта АГ и длительность заболевания был достоверно выше у пациентов с НПЛ. Систолическое АД было достоверно выше в группе с НПЛ, по уровню диастолического АД группы достоверно не различались. Кроме того, в группе с НПЛ работающих пациентов было достоверно больше, чем в группе с ВПЛ. Таким образом, привержены лечению больные, имею- щие сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца - ИБС, нарушение ритма сердца), а также те, у ко- торых АГ протекает с не очень высокими цифрами и име- ет небольшую продолжительность. Анализ терапии, ко- торую получали пациенты на момент обследования, представлен в табл. 2. Группы пациентов достоверно различались по средне- му количеству принимаемых таблеток. Это согласуется с литературными данными о том, что приверженность вы- ше в случае минимизации количества препаратов [10]. В группах пациентов с ВПЛ и НПЛ сравнивались осо- бенности жалоб и симптомов АГ (по результатам ориги- нального опросника больного АГ) и их корреляции с Таблица 3. Распределение аффективных расстройств по группам приверженности 1-я группа - ВПЛ (n=30) 2-я группа - НПЛ (n=131) р Циклотимия, n (%) 10 (33,3) 35 (26,7) 0,3 Биполярные аффективные расстройства, n (%): 0 13 (2,3) 0,07 Гипомания 0 8 Смешанные аффекты 0 5 Дистимия, n (%) 12 (40) 9 (6,9) 0,0000 Рекуррентные депрессии 0 3 0,4 Депрессивный текущий эпизод 0 7 0,19 Таблица 4. Распределение тревожных расстройств по группам приверженности, n (%) 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=131) р Паническое расстройство 17 (56,7) 10 (7,6) 0,0000 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 3 (10) 17 (13) 0,66 Тревожные и депрессивные реакции адаптации 7 (23,3) 5 (3,8) 0,0002 Посттравматическое стрессовое расстройство 1 (3,3) 7 (5,3) 0,47 Соматоформное расстройство 3 (10) 25 (19) 0,24 симптомами психических расстройств на основании консультации психиатра. В группе больных с ВПЛ мужчин было 13 (43,3%) чело- век. Из них 9 человек - из круга тревожных с ананкастны- ми чертами, а 4 - с истерическими и тревожными черта- ми. Пациенты - мужчины данной группы предпочитали жесткий режим приема препаратов. Начало заболевания, как правило, характеризовалось высокими цифрами АД (180/100 мм рт. ст. и выше), кризовым течением, кризы сопровождались паническими атаками, страхом смерти от кардиологического заболевания, страхом возникнове- ния инсульта, страхом стать обузой своим близким. У восьми пациентов - сопутствующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у одного - хронический га- стрит. Эти пациенты уже имели опыт приема курсового лечения хронического заболевания и были готовы вы- полнять все рекомендации врача. Их отличали высокий уровень образования, социальный статус, материальное положение. Женщин в группе больных с ВПЛ было 17 (56,7%) чело- век. Здесь так же, как и у мужчин, обращает на себя внима- ние тяжелое начало заболевания с высоких цифр АД. По- вышение АД на высоте криза сопровождалось паниче- ской атакой, страхом смерти, страхом инсульта. Манифе- стация заболевания чаще была отмечена в климактериче- ском периоде. В большинстве случаев началу заболева- ния и обращению к врачу предшествовала психогенная провокация, например, смерть родственника от кардио- логического заболевания. Среди сопутствующих заболе- ваний у женщин данной группы встречалась эндокрин- ная патология - заболевание щитовидной железы (гипо- тиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит), сахар- ный диабет. В этой группе преобладали пациентки с ин- волюционной истерией, соматоформными, паническим расстройством, генерализованным тревожным рас- стройством. Все перечисленные расстройства отлича- лись яркой клинической симптоматикой. Тревожные и депрессивные реакции адаптации на пси- хотравмирующие события, а также нозогенные (приспо- собительные) реакции (гипернозогнозия) [11] наблюда- лись как у мужчин, так и у женщин этой группы. Страх смерти от кардиологического заболевания, страх тяже- лого осложнения - инфаркта, инсульта, страх стать обу- зой для близких был в основе ВПЛ в данной группе паци- ентов. Пациенты жаловались на головокружение, повы- шенную чувствительность к раздражителям, чаще звуко- вым. Боли у этих пациентов были с четкой локализацией. Повышение АД сопровождалось тревогой, страхом. Известно, что больные с ВПЛ имеют более высокий уровень адаптации в семье и на производстве. Приверженные лечению пациенты отличаются высокой про- изводственной занятостью, повседневной активностью. Все пациенты с ВПЛ социально активны, работают, при- чем среди них есть работающие инвалиды и пенсионеры. В этой группе оказались предприниматели, женщина - декан пенсионного возраста, мужчина - старший на- учный сотрудник. Преобладали пациенты с высшим об- разованием, высоким социальным статусом, имеющие семью. Женщины предпочитали гибкий режим приема препаратов в соответствии с симптомами и своей соци- альной активностью. В группе с НПЛ мужчины составляли 22,1%, женщины - 77,9%. Через несколько месяцев после установления диаг- ноза начали принимать лечение 18 (13,7%) человек, из них регулярно - 7 (5,4%) человек, нерегулярно - 11 (8,4%). Через несколько лет после установления диаг- ноза начали принимать лечение 38 (29%) человек, из них регулярно - 7 (5,4%) человек, нерегулярно - 31 (21,7%). Не лечились до обращения в кардиоцентр 26 (19,9%) че- ловек. Начали принимать лечение сразу, но в дальнейшем принимали терапию нерегулярно 32 (24,4%) человека. Пациенты данной группы отличались более тяжелыми депрессиями, значимо меньшим уровнем тревожности и невротическими развитиями по типу ипохондрии здо- ровья, которые предпочитали приему лекарственной те- рапии растительную терапию, гомеопатические сред- ства, биологически активные добавки. Среди данной группы лиц большая часть относилась к пациентам с чер- тами зависимого расстройства личности, которые ори- ентировались на мнение родственников и соседей, слу- чайные источники информации. Особенностью аффективных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью является легкий, субклини- ческий уровень, характеризующийся депрессивными эк- вивалентами, которые классик психиатрии P.Kielholz [12] именовал «маскированными» (стертые, не достигающие полной психопатологической завершенности депрес- сии, при которых проявления гипотимии маскируются симптомокомплексами, выходящими за пределы психо- патологических расстройств аффективного регистра, ча- ще всего наблюдаются при затяжном течении заболева- ния либо при латентных формах патологии). Маскиро- ванные депрессии обозначают также как «скрытые», «лар- вированные», «алекситимические депрессии» либо как «тимопатические» (депрессивные эквиваленты). Как от- мечал W.Brautigam [13], в клинической картине ведущее положение занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффек- тивных регистров. Понятие «фаза» (или «эпизод»), вве- денное в научную психиатрию К.Ясперсом [14], распространяется на ограниченные во времени обратимые из- менения аффективной жизни, возникающие спонтанно (аутохтонно) или вызываемые какими-либо «случайны- ми неадекватными стимулами». В качестве триггерного механизма может выступать соматическая болезнь [15]. Как показали исследования, у личностей с аномалиями шизоидного, истерического, тревожного, аффективного круга в рамках хронического течения соматических за- болеваний (в том числе гипертонической болезни, ИБС) возможна манифестация аффективных фаз. При этом де- прессии «заимствуют» ритм (обострения, ремиссии), свойственный соматической патологии [16]. Распределе- ние аффективных расстройств по группам привержен- ности представлено в табл. 3. Пациенты с субклиническим уровнем депрессии от- личались более высокой приверженностью лечению. В группе с ВПЛ пациенты с дистимией составляли 40%, а c циклотимией - 33,3%. В группе с НПЛ данное соотноше- ние было 6,9 и 26,7%. Различия между группами высоко- достоверно. В группе пациентов с ВПЛ не было тяжелых депрессий, в частности депрессий с тоскливым аффек- том, рекуррентных депрессий, депрессивного текущего эпизода, а также больных с биполярным аффективным расстройством. В то же время в группе пациентов с НПЛ данные расстройства имели место. Пациенты с циклотимией в зависимости от фазы и тя- жести аффективного состояния были привержены тера- пии на выходе из депрессии и нарушали режим приема лекарств на высоте депрессивной фазы. Пациентам двух групп были свойственны как аффективная неустойчи- вость, возбудимость, тревожность, мнительность, сниже- ние способности к переживанию положительных эмо- ций, фиксация на неприятностях, негативных впечатле- ниях, ригидность в эмоциональной сфере [17, 18], так и склонность к ипохондричности [19]. Пациенты, привер- женные лечению, отличались отношением к заболева- нию в виде регулярного ведения дневника контроля АД. Известно, что одной из психологических особенно- стей больных АГ является высокий уровень тревожности. Пациентам свойственна борьба с постоянно нарастаю- щим враждебно-агрессивным чувством, но в целом они сохраняют контроль над собой. По мнению ряда авторов, постоянное сдерживание агрессивных импульсов всегда связано с тревожностью [20]. Все больные в нашем иссле- довании имели разный уровень тревожности и различ- ные невротические расстройства тревожного спектра. По уровню тревоги имелись различия между группами (табл. 4). В группе с ВПЛ достоверно чаще встречались пациен- ты с паническими атаками, тревожно-депрессивными си- туационными реакциями. Достоверных различий между пациентами исследуемых групп с соматоформными рас- стройствами не найдено. Жалобы пациентов с НПЛ на тупые боли сжимающего характера в разных частях тела без четкой локализации (грудная клетка, головные боли), которые носили тягост- ный характер, отличались диффузностью и длитель- ностью до нескольких дней, наличие постоянно суще- ствующих «мушек» перед глазами, шума в ушах посто- янного характера относились к симптомокомплексу пси- хопатологического происхождения. Пациенты также оценивали интенсивность симптома. Яркая боль, голово- кружение или нарушение ритма сердца расценивались пациентами из группы ВПЛ как опасные для жизни либо значительно ограничивающие привычную деятельность симптомы, что вынуждало их принимать лекарства или быть заинтересованными в лечении. Гипертоническая болезнь - одно из самых распростра- ненных психосоматических расстройств. Мы попыта- лись проанализировать пересечение разных симптомов сложных симптомокомплексов психической и соматиче- ской сферы, находящихся в различных коморбидных со- отношениях и оценить, как это влияет на приверженность. При обнаружении органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы весь комплекс жалоб и объективных симптомов, как правило, объ- ясняется в рамках одного заболевания, что ведет к недо- оценке вклада в симптомокомплекс функциональных расстройств. Признаки угнетенного настроения, песси- мизм, сниженная самооценка субъективно оцениваются пациентами, а также некоторыми докторами как след- ствие физического недомогания. Необходимо учитывать особенности самосознания больных, неспособность вы- разить и описать свое душевное состояние (алексити- мия). Пациенты склонны приписывать плохое самочув- ствие соматическому недомоганию. Приверженность лечению больных АГ - одна из слож- ных проблем, требующих комплексного подхода в ее ре- шении. Формирование внутренней картины болезни [21] при АГ отличается от других заболеваний отсутствием болезненных ощущений, что не приводит пациента к по- ниманию его роли в процессе лечения, как при других за- болеваниях. Исключение составляет тяжелое начало, ко- гда появляются болезненные ощущения, либо кризовое течение АГ, которое, как правило, сочетается с паниче- скими атаками и сопровождается страхом. Понимание болезни, ее оценка происходят только в том случае, когда бедная симптоматика АГ дополняется симптомами ко- морбидного заболевания - как соматического, так и пси- хического расстройства: соматоформного, аффективно- го, тревожного, панического. Самые распространенные психические заболевания в соматической практике - это тревожные и аффективные расстройства разной выра- женности и разного происхождения (дистимия, цикло- тимия, смешанное тревожно-депрессивное, паническое, генерализованное тревожное расстройство). Выявление коморбидной психической патологии и личностных нарушений, которые могут быть предрас- полагающими факторами в заинтересованности паци- ента в процессе лечения, является важным моментом в амбулаторном ведении пациентов с сочетанной пато- логией. Коморбидность - основная причина более высокой приверженности при лечении АГ. Приверженность не на- растает с длительностью заболевания, а, наоборот, сни- жается. Наиболее приверженными лечению являются па- циенты с тяжелым началом заболевания. Панические ата- ки чаще встречаются у приверженных лечению больных. Дистимии также чаще отмечаются у приверженных лече- нию больных. Психические расстройства обычно сни- жают приверженность. Имеются в виду расстройства психотического уровня. В настоящем исследовании име- ли место расстройства субклинического, непсихотиче- ского, невротического уровня. Данные расстройства по- вышают приверженность лечению. Понимание болезни, ее оценка происходят только в том случае, когда бедная симптоматика АГ дополняется симптомами коморбидно- го заболевания - как соматического, так и психического расстройства: соматоформного, аффективного, тревож- ного, панического. Это требует иной лечебной тактики с участием кардиолога и психиатра. В начале лечения уста- новка на лекарство и осознание болезни в большей сте- пени предопределяют приверженность, чем собственно побочные эффекты. Выводы Для больных АГ, демонстрирующих ВПЛ, характерны: небольшая длительность заболевания; сочетание кризов с тревожными приступами в дебюте заболевания; наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, нарушения ритма сердца, язвенная болезнь, заболевание щитовид- ной железы); высокий уровень тревоги, панические атаки, тревож- ные и фобические пароксизмы; субклинические депрессии (дистимия, циклотимия); тревожно-депрессивные ситуационные реакции адап- тации и нозогенные (приспособительные) тревожно- депрессивные реакции (гипернозогнозия).‌‌ Больные АГ с НПЛ характеризуются более тяжелой аффективной симптоматикой (депрессивными и маниа- кальными фазами биполярного аффективного расстрой- ства и рекуррентными депрессиями) и разными вариан- тами патохарактерологического развития личности.

Об авторах

Татьяна Вениаминовна Фофанова

ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Email: t.fofanova@yandex.ru

Фаиль Таипович Агеев

ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

д-р мед. наук, проф., рук. НДО

Елена Борисовна Кадушина

ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

врач-психиатр НДО

Михаил Юрьевич Дробижев

ФГБУ Научный центр психического здоровья РАМН

д-р мед. наук

Мария Дмитриевна Смирнова

ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Email: naliya1@yandex.ru
канд. мед. наук, науч. сотр. НДО

Алла Евгеньевна Кузьмина

ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НДО

Список литературы

Дополнительные файлы