Частота сердечных сокращений у больных артериальной гипертонией: возможный маркер повышенного риска или самостоятельная терапевтическая мишень?

Полный текст

Ч астота сердечных сокращений (ЧСС) является од- ним из самых простых параметров, анализируе- мых кардиологом, и составляет обычно от 60 до 80 уд/мин, но может превышать 100 уд/мин у детрениро- ванных лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, или составлять менее 30 уд/мин у профессиональных спорт- сменов. В опубликованных в последние десятилетия на- учных работах внимание исследователей неоднократно фокусировалось на роли ЧСС в прогрессировании сер- дечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Данные эпидемио- логических исследований позволили предположить, что ЧСС покоя и особенности восстановления ЧСС после фи- зических нагрузок, отражающие преимущественно тонус парасимпатической нервной системы, а также вариабель- ность сердечного ритма коррелируют с риском сердеч- но-сосудистой смертности (ССС) и могут отчасти опре- делять продолжительность жизни. ЧСС как независимый фактор риска повышенной смертности Впервые результаты исследования, продемонстриро- вавшие взаимосвязь между повышенной ЧСС и сердечно- сосудистой заболеваемостью, были опубликованы в 1940 г. [1]. Достоверная взаимосвязь тахикардии с повы- шенной общей смертностью и ССС подтверждена в даль- нейшем в целом ряде наблюдений [2-5]. Двадцатитрехлетнее наблюдение за мужчинами сред- него возраста (n=5713) исходно без клинических проявлений ССЗ показало, что среди лиц с ЧСС покоя более 75 уд/мин риск внезапной смерти от инфаркта миокарда повышен в 3,5 раза, среди лиц с недостаточным приро- стом ЧСС во время физической нагрузки (менее 89 уд/мин) - в 4 раза после поправки по возрасту, куре- нию, уровню физической активности, наличию сахарно- го диабета (СД), индексу массы тела, уровню артериаль- ного давления (АД), холестерина [6]. Предсказательная прогностическая ценность повышен- ной ЧСС в покое в отношении общей смертности подтвер- ждена в 18-летнем исследовании японской мужской по- пуляции среднего возраста (n=573). Пациенты были поде- лены на 5 групп в зависимости от ЧСС покоя, и после по- правки по возрасту, уровню АД, мочевой кислоты и холесте- рина наиболее низкий риск смерти (14,3%) отмечен в груп- пе с ЧСС 60-69 уд/мин, а наиболее высокий (38,2%) - с ЧСС более 90 уд/мин, таким образом, относительный риск (ОР) в последней группе был более чем в 2,5 раза выше [7]. В исследовании FINE изучено влияние сердечно-сосу- дистых факторов, таких как возраст, систолическое АД, уровень липопротеинов высокой и низкой плотности, индекс массы тела, ЧСС и курения, на 10-летний риск об- щей смертности у пожилых людей европейской популя- ции (n=2285). Из перечисленных факторов риска только возраст, ЧСС и курение являлись независимыми предик- торами общей смертности у пожилых [8]. Суммарно более 30 исследований были посвящены проблеме взаимосвязи ЧСС и смертности у исходно здоровых лиц, среди них ассоциация с общей смертностью не доказана лишь в 2, а ССС - в 6 работах. В большинстве же ЧСС расценена как самостоятельный фактор повы- шенного риска. Изучение независимой предсказательной ценности ЧСС в отношении ССС у лиц с АГ представляет особую за- дачу. Нередко увеличение ЧСС сопровождается повышен- ным АД, особенно у лиц с усиленным симпатическим то- нусом [9-12]. Это может быть связано с тем, что и в пато- генезе артериальной гипертонии (АГ), и тахикардии осо- бое место занимает активация симпатической нервной системы. В 1980-е годы впервые выполнен анализ этих взаимосвязей в крупных эпидемиологических исследова- ниях, таких как Чикагское и Фремингемское, в том числе и у пациентов с АГ [2, 13, 14]. Результаты 36-летнего Фремингемского наблюдения позволили высказать предположение о том, что ЧСС мо- жет считаться независимым предиктором ССС у лиц с не- леченой АГ (n=4530, возраст от 35 до 74 лет), поскольку с увеличением ЧСС на 40 уд/мин с поправкой на возраст и систолическое АД ОР общей смертности повышался в 2,18 и 2,14 раза для мужчин и женщин соответственно; ОР ССС - в 1,68 и 1,70 раза для мужчин и женщин соответ- ственно [15]. Дополнительно проводился анализ серий наблюдений, когда весь период исследования делился на 6-летние интервалы, в каждом из которых отдельно оце- нивался риск общей и ССС в зависимости от исходных значений ЧСС за 6 лет, 4 и 2 года каждого периода. Отсут- ствие достоверных различий в результатах по каждому из этих отдельных периодов подтвердило гипотезу о том, что ЧСС не может рассматриваться только как индикатор уже имеющейся у пациента хронической сердечно-сосу- дистой патологии, а обладает собственной прогностиче- ской ценностью. В исследовании Syst-Eur у нелеченых (группа плацебо) пожилых больных с изолированной АГ и ЧСС>79 уд/мин (верхний квинтиль) риск общей смертности был выше в 1,89 раза, ССС - в 1,6 раза по сравнению с пациентами с ЧСС<79 уд/мин. Регрессионный анализ продемонстриро- вал, что предиктором смерти были ЧСС (p<0,01), возраст (p<0,01), уровень креатинина (p=0,01), наличие СД (p=0,02), ССЗ в анамнезе (p=0,01), уровень триглицеридов (p=0,02), курение (p=0,04). Амбулаторное измерение ЧСС по сравнению с измеренной в клинике ЧСС не добавляло прогностической информации. Среди пациентов, полу- чавших активное лечение, слабая взаимосвязь ЧСС и смертности исчезала после поправки по прочим факто- рам риска [16]. В другом крупном популяционном исследовании под- тверждена значимая взаимосвязь учащения ЧСС (>80 уд/мин) и ССС среди мужчин - ее ОР с поправкой по другим факторам риска составил 1,48 среди лиц моложе 55 лет и 1,32 среди лиц старше 55 лет [17]. Однако некоторые вопросы, в частности сложное взаи- модействие между ЧСС, АД, дислипидемией, другими фак- торами риска, остаются открытыми [9, 18]. Механизмы, лежащие в основе взаимосвязи АД и ЧСС с ССС, мало из- учены. В экспериментальных работах показано, что сла- бость и повреждения эластических волокон артериаль- ной стенки связаны с их способностью к деформации. В работах in vivo показано, что повреждение эластиче- ских волокон артериальной стенки в первую очередь за- висит от среднего АД, в то время как способность к де- формации наиболее связана с амплитудой пульсового давления, а также цикличностью, обусловленной ЧСС. У обезьян формирование атеросклеротической бляшки в сонных артериях прямо коррелирует с ЧСС, в то время как снижение последней замедляет прогрессирование атеросклероза [19, 20]. В клинических исследованиях вы- сокая жесткость артериальной стенки, основная детерми- нанта ударного давления, достоверно взаимосвязана с по- вышенной ЧСС даже после поправки по возрасту и уров- ню АД [21]. Поэтому, анализируя взаимосвязи АД и ЧСС, важно оценить возможность кумулятивного эффекта пульсового давления и ЧСС на ССС. Эта задача была реа- лизована в крупном французском популяционном иссле- довании, выполненном A.Benetos и соавт. в стране с отно- сительно низким сердечно-сосудистым риском [22]. Це- лью исследования было изучение влияния повышенной ЧСС на смертность в подгруппах в зависимости от воз- раста, пола и уровня АД, для чего 19 386 лиц (63% - муж- чины) в возрасте от 40 до 69 лет, обратившихся с целью профилактического осмотра, разделили на 4 группы в за- висимости от ЧСС и наблюдали на протяжении 20 лет. Как среди мужчин, так и среди женщин ЧСС являлась до- стоверным предиктором несердечно-сосудистой смерт- ности. ОР ССС у мужчин после поправки по возрасту и другим факторам риска в группах с ЧСС 60-80, 81-100, более 100 уд/мин составил соответственно 1,35, 1,44, 2,18 по сравнению с группой с ЧСС<60 уд/мин, причем данная закономерность отмечена как среди лиц с нормальным АД, так и среди лиц с АГ. Интересно, что смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) повышалась с уве- личением ЧСС достоверно только у пациентов с АГ, нор- мотензивные лица имели аналогичную тенденцию, кото- рая не являлась статистически значимой. Влияния ЧСС на ССС у женщин отмечено не было. Таким образом, были сделаны выводы о том, что взаимосвязь ЧСС с ССС у муж- чин, во-первых, обусловлена преимущественно повыше- нием смертности от коронарных событий, во-вторых, не зависит от возраста и уровня АД, в-третьих, ассоциирова- на с уровнем пульсового давления - у пациентов с высо- ким пульсовым давлением (выше 65 мм рт. ст.) повыше- ние ЧСС не сопровождалось увеличением ССС. Суммируя результаты опубликованных на сегодняш- ний день исследований, можно сказать, что ни в одном из них не было опровергнуто отрицательное влияние повы- шенной ЧСС на ССС. Однако всегда ли это влияние абсо- лютно независимо от прочих факторов риска? Так, в ра- боте A.Reunanen и соавт., наблюдавших более 10 тыс. че- ловек около 23 лет, включение в расчетную модель АД ме- няло статистическую значимость взаимосвязи ЧСС с ССС на недостоверную [23]. Исследователи сделали вывод о том, что высокая ЧСС является достоверным неспецифи- ческим предиктором смертности, однако повышенный риск ССС должен объясняться взаимосвязью ЧСС с повы- шенным АД. Сходные выводы об исчезновении взаимосвязи повы- шенной ЧСС и смертности после поправки по другим факторам риска первоначально были сделаны в Чикаг- ском и Парижском популяционных исследованиях [2, 4], однако дополнительный анализ, включавший более дли- тельный период наблюдения, опроверг эти заключения. Повторное обследование чикагской когорты спустя 20 лет подтвердило, что для мужчин и женщин в возрасте 40-59 лет ЧСС является независимым предиктором ССС после поправки по факторам риска [24]. Аналогично пе- ресмотр данных Парижского проспективного исследова- ния по результатам более длительного наблюдения обна- ружил достоверную взаимосвязь ЧСС с внезапной смертью и фатальным инфарктом миокарда даже после поправки по возрасту, индексу массы тела, курению, уров- ню АД, липидов, наличию СД и анамнеза внезапной смер- ти или инфаркта миокарда у родственников [25]. Сходные закономерности подтвердили результаты опубликованного в 2013 г. 6-летнего исследования Copenhagen Holter Study, в которое включали пациентов без предшествующего анамнеза кардиальной патологии. Частота сердечно-сосудистых событий и общей смертно- сти оценивалась в зависимости от исходных значений ЧСС (см. рисунок). Повышение риска отмечено начиная с 70 уд/мин ЧСС покоя и среднесуточной ЧСС, однако для средней ночной ЧСС отрезной точной можно считать 60 уд/мин [26]. Таким образом, в большинстве исследований с участи- ем исходно здоровых лиц взаимосвязь ЧСС и общей смертности и/или ССС являлась достоверной даже после поправки по другим традиционным факторам риска ате- росклероза. Подобная же ассоциация справедлива для лиц с АГ, ИБС [27-32], сердечной недостаточностью [33], СД [34]. В опубликованном в 2006 г. согласительном документе Европейского гипертензивного общества проанализиро- ваны результаты 51 исследования, что позволило сделать заключение о несомненной взаимосвязи учащения ЧСС и повышенного риска общей и ССС, которая не зависит от сопутствующих факторов риска [35]. Предсказательная ценность повышенной ЧСС в отношении смертности со- хранялась даже после включения в статистическую модель таких факторов, как физическая активность, легочные объемы, применение -адреноблокаторов (-АБ) или антигипертензивная терапия, уровень гемоглобина, вариабель- ность сердечного ритма, лодыжечно-плечевой индекс, ги- пертрофия левого желудочка. Предсказательная ценность ЧСС в отношении повышения смертности справедлива для всех возрастных групп, воспроизводима в большинстве ис- следований у мужчин и менее постоянно - у женщин. Про- гностическое значение ЧСС сохранялось даже после ис- ключения из анализа первых лет наблюдения. Повышенная ЧСС: роль генетических и внешних факторов Механизмы, обусловливающие ускорение ЧСС, много- образны. В работе B.Singh подчеркивается вклад генети- ческих факторов как основной детерминанты ЧСС покоя. В Фремингемском исследовании наследуемость ЧСС ана- лизировалась при помощи оценки корреляции между братьями и сестрами после поправки по основным влияющим факторам и составила 21%, в работе L.Martin и соавт. получены сходные значения - 26% [36, 37]. K.Rana- de и соавт., анализируя кандидатные гены, выявили взаи- мосвязь повышенной ЧСС и сер49-гли полиморфизма 1-адренорецепторов [38]. У лиц, гомозиготных по серину, отмечалась самая высокая ЧСС покоя. J.Wilk и соавт. описали связь повышенной ЧСС с особенностями поли- морфизма генов четвертой хромосомы [39]. Тем не менее выявленные генетические особенности не могут быть единственными детерминантами, определяющими ча- стоту сердечного ритма. B.Singh показал, что факторы внешней среды, такие как индекс массы тела, систоличе- ское и диастолическое АД, курение, потребление алкого- ля, играют как минимум не менее значимую роль в под- держании ЧСС и вариабельности сердечного ритма (13-40% против 12-23%). L.Martin и соавт. сообщают, что у лиц (особенно женщин) с повышенной ЧСС отмечают- ся достоверно более высокие значения уровней инсули- на и глюкозы, окружности талии, индекса массы тела, диастолического АД, основных компонентов метаболи- ческого синдрома. Это позволило S.Cook и соавт. поднять вопрос о возможной патогенетической связи повышен- ной ЧСС покоя и синдрома инсулинорезистентности [40]. Недостающим звеном в этой цепочке может стать де- фект биодоступности оксида азота (NO), который вовле- чен в автономную регуляцию сердечно-сосудистой си- стемы [41]. В коронарных артериях NO участвует в пара- симпатической вазодилатации и подавляет симпатиче- скую вазоконстрикцию, NO также модулирует миокарди- альную сократительную способность в ответ как на холинергическую, так и -адренергическую стимуляцию [42-46]. Особенно важно, что NO влияет на автономную регуляцию ЧСС, усиливая парасимпатический тонус как у здоровых лиц, так и у больных с сердечной недостаточ- ностью [47]. ЧСС может рассматриваться как интеграль- ный показатель влияния вегетативной нервной системы на регуляцию функции сердца. Европейские эксперты склоняются к необходимости дальнейших исследований в этой области при непре- менном соблюдении требований к корректному изме- рению ЧСС. Общая смертность на 1 тыс. пациенто-лет на каждый квинтиль ЧСС покоя, среднесуточной ЧСС и ночной ЧСС. 35 30 25 20 ЧСС покоя 15 24-часовая 10 ЧСС 5 Ночная ЧСС 0 1-й ЧСС покоя 56,7 24-часовая ЧСС 62,9 Ночная ЧСС 52,9 2-й 65,0 70,9 59,5 3-й 71,4 75,5 64,9 4-й 78,3 80,4 70,7 5-й квинтиль 91,3 89,5 81,6 Проблема измерения ЧСС в клинических исследованиях ЧСС зависит от множества внешних и внутренних фак- торов, таких как физическая активность, положение тела, курение, употребление алкоголя, кофеинсодержащих на- питков, а также от методологии ее измерения (пальпатор- но или с помощью электрокардиографии, число измере- ний, опыт исследователя). В обзоре 56 исследований, опубликованных в ведущих кардиологических журналах, в подавляющем большинстве работ, даже тогда когда ЧСС является одной из основных определяемых детерминант, метод и условия измерения ЧСС не находят строгого на- учного описания [48]. Европейские эксперты рекомен- дуют определять ЧСС при помощи пальпации пульса дву- кратно в течение 30 с (не менее 30-40 сердечных циклов, таким образом, у лиц с брадикардией может потребовать- ся измерение ЧСС за 1 мин) у удобно сидящего на стуле пациента, не скрещивающего ноги, после 5-минутного отдыха. При наличии гипертонии «белого халата» отдых должен длиться более 5 мин. Измерение АД в положении сидя приемлемо для эпидемиологических исследований и рутинной клинической практики, в эксперименталь- ных исследованиях, требующих более длительного покоя для достижения стабильной гемодинамики, возможно из- мерение ЧСС в положении лежа. Желательно позаботить- ся о том, чтобы в комнате была комфортная температура воздуха, недопустим резкий шум [16]. У лиц с ортостати- ческой гипертонией ЧСС следует измерять после каждого измерения АД, в том числе в положении стоя. Значения ЧСС могут быть выше при измерении докто- ром, чуть ниже при измерении медсестрой и самыми низ- кими при контроле АД при помощи автоматического устройства без участия медицинского персонала [49]. Основные доказательства прогностической ценности ЧСС были получены в исследованиях, где ЧСС измеряли в условиях покоя. Однако ЧСС покоя имеет крайне высо- кую вариабельность и зависит от многих факторов. G.Mancia и соавт. выявили влияние пребывания в кабине- те врача на изменение ЧСС пациента, отметив прирост в среднем на 16, а максимально - на 45 уд/мин [50]. Это позволило предположить, что измерение ЧСС амбулатор- но при суточном мониторировании или самоконтроле в домашних условиях отражает истинные значения ЧСС пациента. Так, при анализе ЧСС исходно и через 3 мес лучшую воспроизводимость подтвердил амбулаторный метод по сравнению с офисным измерением ЧСС [51]. Особенно низкой воспроизводимостью при офисном из- мерении отличалась ЧСС, превышающая 85 уд/мин. Возможно, амбулаторное измерение ЧСС обладает большей ценностью в отношении прогноза сердечно-со- судистой заболеваемости и смертности? Отрицательный ответ на этот вопрос получен в японском исследовании, где ни среднедневные, ни средненочные значения ЧСС не были взаимосвязаны с ССС, но обладали предсказатель- ной ценностью в отношении несердечной смертно- сти [52]. Следует отметить, что в данной группе преобладали женщины (64%), что могло повлиять на результаты. Тем не менее аналогичные результаты получены при ана- лизе 6 популяционных исследований, в которых также использовали суточное мониторирование ЧСС [53]. Ре- зультаты исследования Syst-Eur продемонстрировали, что суточное мониторирование ЧСС также не добавляет цен- ной информации для стратификации сердечно-сосуди- стого риска в популяции пожилых больных с систоличе- ской гипертонией [16]. К сожалению, еще меньше сведений накоплено в отно- шении самоконтроля ЧСС. В упомянутом японском ис- следовании отмечено увеличение риска смертности на 17% при увеличении ЧСС на 5 уд/мин, измеренного боль- ным в домашних условиях. В то время как в исследовании PAMELA взаимосвязи измеренной дома ЧСС и смертности получено не было [54]. ЧСС может снижаться при повторных измерениях, это обусловлено адаптацией к незнакомым условиям меди- цинского помещения. В исследовании HARVEST ЧСС уменьшалась на 2 уд/мин в течение 2 мес наблюде- ния [55]. Однако эта вариабельность очень индивидуаль- на и может быть значимо выше в ряде случаев. Исследова- ние CASTEL подтвердило прогностическую значимость исходного уровня ЧСС в отношении ССС, при том что расчет среднего из трех измерений ЧСС существенно не изменял картину [56]. Для адекватной оценки ЧСС покоя у большинства пациентов достаточными представляются два последовательных измерения. Является ли повышенная ЧСС терапевтической мишенью у лиц с АГ? На сегодняшний день большинство данных, подтвер- ждающих важность снижения ЧСС, являются ретроспек- тивными и получены для пациентов, перенесших ин- фаркт миокарда или страдающих сердечной недостаточ- ностью [49]. У этих категорий пациентов доказан эффект -АБ в отношении снижения смертности, в то время как недигидроперидиновые антагонисты кальция оказывают положительный эффект после перенесенного инфаркта миокарда и противопоказаны при сердечной недоста- точности. Это позволяет предположить, что данные пре- параты реализуют свое влияние посредством механиз- мов, не связанных с урежением ЧСС. Проспективные ис- следования, ставившие бы своей основной целью оценку влияния снижения ЧСС на сердечно-сосудистые исходы у лиц без ИБС и сердечной недостаточности, а особенно у лиц с АГ, не проводились. Косвенная оценка возможна по результатам исследований, в которых изучались препара- ты, меняющие ЧСС, в сравнении с нейтральными в отно- шении ЧСС агентами, однако такой подход условен в силу возможного параллельного или дивергентного измене- ния других показателей, начиная от АД и заканчивая ме- таболическими параметрами. Дополнительный анализ базы данных исследования ASCOT-BPLA, в котором более 19 тыс. пациентов с АГ без сопутствующей ИБС были рандомизированы в 2 группы: атенолол ± бендрофлуметиазид (терапия на основе ате- нолола) или амлодипин ± периндоприл (терапия на ос- нове амлодипина), - позволил оценить, возможно ли объяснить некоторое «размывание» положительного те- рапевтического эффекта режима на основе амлодипина в отношении сердечно-сосудистых событий у лиц с более высокой исходной ЧСС [57]. В исследование включались больные с нелеченой или неэффективно леченной АГ в возрасте от 40 до 79 лет с высоким и очень высоким сер- дечно-сосудистым риском. ЧСС и АД измерялись полу- автоматическим прибором в положении сидя после 5-минутного отдыха троекратно с вычислением среднего из двух последних измерений. В данный анализ не включались пациенты с фибрилляцией предсердий или получавшие на момент скрининга препараты, способные оказывать влияние на ЧСС (n=12 759). Исходные характе- ристики пациентов в группе амлодипина и атенолола достоверно не отличались. Средний возраст - 63 года, 1/3 составили курильщики, 1/4 - пациенты, страдающие СД. Исходно ЧСС была выше у женщин по сравнению с мужчинами, у курильщиков - по сравнению с некурящи- ми, у пациентов с СД - по сравнению с лицами с нормаль- ным гликемическим профилем. К концу периода наблюдения ЧСС снизилась в сред- нем на 12,0 и 1,3 уд/мин в группе атенолола и амлодипи- на соответственно. Назначение атенолола сопровожда- лось снижением ЧСС вне зависимости от ее исходных значений, в то время как терапия амлодипином сопро- вождалась приростом ЧСС в нижнем тертиле исходной ЧСС, снижением - в верхнем тертиле ЧСС и оставалась без изменений в средней группе. Регрессионный анализ после приведения по основным исходным предикторам не выявил значимого влияния исходной ЧСС на конеч- ные точки - общую частоту сердечно-сосудистых собы- тий и вмешательств, нефатальных инфарктов миокарда или фатальной хронической сердечной недостаточно- сти, общую частоту инсультов. В то же время рандомиза- ция в группу амлодипина сопровождалась достоверным снижением частоты развития сердечно-сосудистых со- бытий и вмешательств в целом (ОР 0,80; 95% довери- тельный интервал - ДИ 0,72-0,87; p<0,001) и общей ча- стоты инсультов (ОР 0,75; 95% ДИ 0,62-0,91; p=0,003) по сравнению с группой атенолола, отмечена тенденция к снижению коронарных событий (ОР 0,86; 95% ДИ 0,73-1,02; p=0,09). Доказательств того, что у лиц с исход- но более высокой ЧСС отмечалось ускользание положи- тельного эффекта терапии на основе амлодипина в от- ношении всех трех конечных точек, получено не было. В последующем пациенты были поделены в зависимо- сти от ЧСС на 5 подгрупп с интервалом исходной ЧСС 10 уд/мин, но и такой подход не выявил преимуществ терапии атенололом даже в подгруппе лиц с тахикарди- ей (ЧСС>90 уд/мин). Результаты не претерпели измене- ний после пересчета при помощи разных статистиче- ских подходов, а также после последовательного исклю- чения из анализа пациентов, перенесших ранее инсульт, транзиторную ишемическую атаку, имеющих анамнез заболеваний периферических артерий, других ССЗ, СД. Сочетание ускоренного ритма сердца и АГ зачастую яв- ляется основанием к предпочтению терапии -АБ в каче- стве начальной антигипертензивной терапии, однако ре- зультаты исследования ASCOT-BPLA опровергают оправ- данность такого подхода: несмотря на отчетливое сниже- ние ЧСС в группе атенолола именно терапия на основе амлодипина сопровождалась достоверным уменьшением общей частоты сердечно-сосудистых событий и вмеша- тельств. Это позволяет предполагать, что терапия -АБ обладает неоспоримой ценностью у пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, но не у лиц с неосложненной АГ. Следует отметить, что ограничением исследования яв- ляется необходимость исключения из анализа пациентов, которые исходно получали ритмурежающую терапию и теоретически возможно, что именно у них были бы вы- явлены преимущества назначения атенолола. Однако в общей популяции исследования ASCOT «размывания» эф- фекта терапии на основе амлодипина не отмечено. Дру- гим ограничением можно считать, что в качестве исход- ной ЧСС рассматривалась ЧСС на первом визите в клини- ку, а, как обсуждалось выше, это может не вполне коррект- но отражать истинную ЧСС у ряда пациентов. В исследовании INVEST, несмотря на положительную предсказательную ценность в отношении сердечно-со- судистых событий и исходной ЧСС, и ЧСС, достигнутой в процессе лечения у больных категории высокого рис- ка, более выраженное снижение ЧСС в группе атенолола по сравнению с группой верапамила не реализовалось в улучшение прогноза у лиц с ИБС и АГ [58]. -АБ остаются препаратами 1-й линии у лиц с ИБС, особенно после пе- ренесенного инфаркта миокарда и при наличии симп- томов недостаточности кровообращения - именно у данной категории лиц значима роль снижения потреб- ности миокарда в кислороде и антиаритмические свойства -АБ в улучшении сердечно-сосудистых исходов. У пациентов с неосложненной АГ, по-видимому, более мощное влияние на исходы оказывают значимое и бы- строе снижение АД и нормализация метаболических расстройств [59]. Заключение Четкие рекомендации по необходимости снижения ЧСС у лиц с АГ не сформулированы, поскольку отсут- ствуют доказательства его положительного влияния в от- ношении снижения сердечно-сосудистого риска у дан- ной категории пациентов, полученные в проспективных исследованиях. Европейские эксперты по АГ советуют на- значать ритмурежающие препараты лицам с субъективно плохой переносимостью тахикардии. Пациенты должны быть информированы о благотворном влиянии регуляр- ных аэробных физических нагрузок в отношении конт- роля ЧСС и АД. В рутинной практике можно рассматри- вать повышенную ЧСС как возможный фактор сердечно- сосудистого риска, однако ЧСС не включена в основные калькуляторы риска в рамках первичной профилактики. Достижение целевых цифр АД остается непревзойден- ным приоритетом в ведении больного с гипертониче- ской болезнью.

Об авторах

Жанна Давидовна Кобалава

ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов

д-р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО РУДН 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Елена Курбановна Шаварова

ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов

Email: eshavarova@university-cacp.com
канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО РУДН 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы