Деформация левого желудочка и левого предсердия у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией

Полный текст

Введение Артериальная гипертензия (АГ) на сегодняшний день остается одной из значимых медико-социальных про- блем населения в разных странах. В свою очередь среди работников железнодорожного транспорта АГ занимает ведущее место в структуре заболеваемости. Например, по данным НУЗ «Дорожная клиническая поликлиника» ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербурга в 2012 г. болезни, харак- теризующиеся повышенным артериальным давлением (АД), среди заболеваний системы кровообращения соста- вили 42,8%, при этом эссенциальная гипертензия - 47,5%. К патологическим изменениям органов-мишеней при длительно протекающей АГ относится гипертрофия ле- вого желудочка (ЛЖ). Точность оценки гипертрофии ЛЖ зависит от возможностей методов диагностики, наиболее доступным и оптимальным методом диагностики АГ до сих пор считается эхокардиография (ЭхоКГ) [1]. Диагно- стика нарушения систолической и диастолической функ- ции ЛЖ на ранних этапах, т.е. до развития гипертрофии и формирования выраженной дисфункции миокарда, яв- ляется наиболее актуальной на сегодняшний день. По- следние десятилетия характеризуются применением в клинической практике для определения нарушения си- столической и диастолической функции миокарда ткане- вой допплерографии по систоло-диастолическим пикам (Sm, Em, Am) [2, 3]. Несмотря на то, что данный метод поз- воляет выводить на экран сигналы, получаемые от движе- ния ткани миокарда, а не от внутрисердечных потоков, он имеет ряд недостатков, в числе которых зависимость от угла сканирования исследуемого объекта [4]. Это опре- деляет необходимость усовершенствования методов ди- агностики для комплексной оценки структурно-функ- ционального состояния сердца при АГ. Наиболее перспективными для клинической практики в настоящее время считаются режимы, которые изучают деформацию миокарда левого желудочка и левого пред- сердия (ЛП), характеризующиеся показателями деформа- ции (strain) и скорости деформации (strain rate) [5-7]. К ним относят режим спекл-трекинг (speckle tracking) ЭхоКГ, основанный на анализе серошкального В-режима, и режим на основе тканевого допплера, позволяющий оценивать деформацию и скорость деформации в каж- дом сегменте миокарда [5]. Известно, что продольная функция наиболее чувствительна к ранним изменениям в миокарде, в том числе при АГ [8]. Продольные волокна в основном - это субэндокардиальные волокна, а для ги- пертрофии ЛЖ характерна субэндокардиальная дис- функция вследствие фиброза и микрососудистых нару- шений, при этом снижение продольной функции затра- гивает как гипертрофированные, так и негипертрофиро- ванные сегменты миокарда [8-10]. В настоящее время идут накопление данных и анализ показателей оценки де- формации миокарда по мере нарастания гипертрофии и нарушения функции миокарда при АГ. Цель данного исследования состояла в изучении пока- зателей продольной деформации ЛЖ и ЛП у работников железнодорожного транспорта с АГ, а также у работников железнодорожного транспорта с факторами сердечно- сосудистого риска без АГ по данным тканевого доппле- ровского исследования. Материалы и методы В исследование были включены 100 человек трудоспо- собного возраста (мужчины 20-59, женщины 20-54 лет). Все обследованные были разделены на 2 группы. Первую группу (n=45, средний возраст 45±7,6 года) составили ра- ботники железнодорожного транспорта с АГ 1 и 2-й сте- пени (гипертоническая болезнь I и II стадии), согласно рекомендациям по диагностике и лечению АГ Российско- го медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008 г.). Вторая группа - это работники железнодорож- ного транспорта с наличием факторов сердечно-сосуди- стого риска, не имеющие АГ (n=35, средний возраст 42±7,2 года); учитывались пациенты, имеющие хотя бы один фактор сердечно-сосудистого риска (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболева- ниям, статус курения, повышение общего холестерина, ожирение, наличие депрессии по шкале Бека). В контрольную группу вошли 20 практически здоровых добро- вольцев в возрасте 38±10,4 года. Критериями исключения из исследования служили наличие перенесенного ин- фаркта миокарда, нарушения ритма сердца, включая си- нусовую тахикардию и брадикардию, врожденные и при- обретенные пороки сердца, а также возраст старше 54 (для женщин) и 59 лет (для мужчин). Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультразвуко- вой системе Philips iE33 (Голландия) и включала двухмер- ную, импульсно-волновую, цветовую допплеровскую ЭхоКГ, тканевую допплерографию с синхронным отведе- нием ЭКГ. Были рассчитаны основные показатели цент- ральной гемодинамики: объем ЛП (ОЛП), индекс ОЛП, конечный диастолический (КДР), систолический размер (КСР) ЛЖ; конечный диастолический (КДО) и систоличе- ский объем (КСО) ЛЖ. Для определения наличия либо от- сутствия ремоделирования миокарда определялись также толщина межжелудочковой перегородки (МЖПд) и зад- ней стенки ЛЖ (ЗСд) в диастолу, относительная толщина стенки (ОТС), масса и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Выраженность и тип гипертрофии ЛЖ опре- деляли по значению ИММЛЖ и ОТС (ИММЛЖ для муж- чин - 50-102 г/м2 и для женщин - 44-88 г/м2, ОТС≤0,42) согласно рекомендациям по количественной оценке структуры и функции камер сердца [11]. Глобальную си- столическую функцию ЛЖ оценивали из апикального до- ступа на уровне 2 и 4 камер с расчетом показателей ко- нечного систолического и диастолического объемов/ин- дексов и фракции выброса (ФВ) ЛЖ по методу Симпсона. При помощи импульсно-волновой допплеровской ЭхоКГ рассчитывали показатели движения трансмитрального потока: скорость раннего наполнения (Е), скорость позд- него наполнения (А) и соотношение пиков диастоличе- ских скоростей трансмитрального кровотока (Е/А). Для оценки диастолической и систолической функ- ции также использовали показатели тканевой доппле- рографии, скоростные показатели движения фиброзно- го кольца митрального клапана (ФКМК) в области сеп- тального и латерального отделов (Sm, Em, Аm, Еm/Аm, Е/Em). Количественный анализ деформации и скорости деформации тканевых допплеровских изображений Таблица 1. Основные клинические и эхокардиографические показатели у обследованных пациентов Показатель 1-я группа (n=45) 2-я группа (n=35) Контроль (n=20) Возраст, лет 44±8,6 40,2±7,2 38,8±10,4 Систолическое АД, мм рт. ст. 165,5±13,4* 135,2±5,8 123,7±5,9 Диастолическое АД, мм рт. ст. 95,2±4,7* 82,5±3,4 78,1±4,4 МЖПд, мм 10,1±0,8* 8,8±0,4 7,7±1,2 ЗСд, мм 9,8±0,6* 9±1,1 8,3±1,0 КДР, мм 48,9±3,8* 48,2±2,2 46,2±0,5 Индекс КДР, мм/м2 24,6±2,5 24,56±2,4 24,11±1,5 КСР, мм 28,1±2,7 27,2±2,7 26±3,2 КДО, мл 107,3±7,5* 94,7±8,6 89,6±6,2 КСО, мл 37,5±4,1* 29,2±5,8 25,6±4,8 ИММЛЖ, г /м2 100,5±10,6* 85,8±17,3 65,4±5,9 ОТС 0,43±0,2* 0,37±0,05 0,35±0,03 ФВ, % 67,8±3,4 68,8±3,9 70,4±3,6 ФУ, % 42,5±3,1 43,4±3,5 44,3±3,8 Размер ЛП, мм 38,10±4,35* 36,88±4,65 33,74±4,69 Индекс размера ЛП, мм/м2 21,9±2,2* 18,5±2,4 17,5±2,1 ОЛП, мл 50,1±9,7* 48,1±10,3 40,1±5,4 Индекс ОЛП, мл/м2 29,6±3,9* 24,1±3,9 20,7±2,39 *р<0,05. Таблица 2. Показатели диастолической и систолической функции (данные 2D-ЭхоКГ, импульсно-волновая допплерография, тканевая допплерография) Показатель 1-я группа (n=45) 2-я группа (n=35) Контроль (n=20) E, см/с 67,2±3,4* 74,5±4,0* 95,3±6,7 A, см/с 81,1±4,6* 57,0±7,9 56,2±10,8 DT, мс 219,3±14,8* 193,0±5,2* 182,2±6,1 E/A 0,9±0,1* 1,36±0,04* 1,5±0,4 Латеральный отдел ФКМК Sm, см/с 9,43±0,6* 9,71±0,9* 13,0±1,0 Em/Am 0,97±0,61* 1,24±0,28* 2,64±0,25 E/Em 8,30±0,11* 7,20±0,13* 6,45±0,27 Септальный отдел ФКМК Sm, см/с 8,24±0,92* 9,88±0,51* 11,58±0,89 Em/Am 0,77±0,22* 0,94±0,12* 1,45±0,04 E/Em 9,56±0,55* 8,76±0,88 6,90±0,61 Примечание. DT - время замедления скорости раннедиастолического трансмитрального кровотока, Sm - систолическая скорость движения, Em/Am - соотношение пиков диастолических скоростей тканевой допплерографии ФКМК, E/Em - соотношение раннедиастолических скоростей трансмитрального кровотока и тканевой допплерографии ФКМК; *р<0,05. Таблица 3. Средние значения максимальной систолической продольной деформации в исследуемых группах (%) Показатель 1-я группа (n=45) 2-я группа (n=35) Контроль (n=20) Верхушечная позиция, 4 камеры, длинная ось ЛЖ, глобальная систолическая деформация ЛЖ 13±1,6* 15±1,7* 20,1±2,0 Базальные сегменты ЛЖ Перегородочный 12,3±3,1 14,7±5,4 16,1±3,2 Нижний 13,2±2,9 14,4±3,4 16,4±5,5 Передний 13,5±4* 14,6±3,7 17±3,6 Боковой 11,1±2,1* 14,3±3,7* 19,8±2,1 Срединные сегменты ЛЖ Перегородочный 10,3±5,0* 8,4±6,6 17,6±3,4 Нижний 6,8±4,0* 6,9±1,6* 13,1±3,2 Передний 10,6±3,6* 10,7±5,4 19,7±2,1 Боковой 11,4±2,9* 15,2±2,1* 17,7±4,1 Верхушечные сегменты ЛЖ Перегородочный 12±4,1 13,7±0,8 15,6±6,9 Нижний 14±2,9 15±1,1 15,3±3,0 Передний 3,9±4,6* 6,9±4,5 15,7±4,8 Боковой 11±4,8 12±3,1 17±5,7 Верхушечная позиция, 4 камеры, глобальная положительная деформация ЛП 15,1±2,7* 16,4±2,2* 25,1±1,7 *р<0,05. миокарда проводился с помощью программного обес- печения: QLAB 3.0, Strain Quantification (Philips) - с ис- пользованием тканевой допплерографии. Для уменьше- ния шумовых помех анализировали усредненные дан- ные трех последовательных сердечных циклов, а «кино- петля» тканевого допплеровского исследования содер- жала тканевые допплеровские скоростные данные за время не менее 1 с. Статистическая обработка данных проводилась с по- мощью программы SPSS Statistics 17.0. Непрерывные ве- личины представлены в виде средней (M) и стандартного отклонения (SD), качественные характеристики выраже- ны в абсолютных и процентных значениях. Для выявле- ния различий внутри каждой группы по анализируемым параметрам применяли метод дисперсионного анализа ANOVA, уровень значимости был принят при p<0,05. Оценка корреляционных связей между парами количе- ственных признаков осуществлялась с использованием непараметрического коэффициента Спирмана. Результаты Полученные основные гемодинамические показатели и показатели при стандартном эхокардиографическом исследовании (табл. 1) демонстрируют значимое (р<0,05) отличие по основным показателям между группой работ- ников железнодорожного транспорта с АГ и лицами контрольной группы. В группе лиц с факторами риска значимых отличий по клиническим и основным показа- телям ЭхоКГ выявлено не было. При этом отдельно следу- ет отметить, что показатели глобальной систолической функции ЛЖ в обеих группах (ФВ, фракция укорочения - ФУ) значимо не отличались. При оценке диастолической функции с помощью им- пульсно-волновой допплерографии и показателей си- столической и диастолической функции с помощью тка- невой допплерографии выявлены значимые изменения отдельных параметров в обеих группах (табл. 2). В част- ности, отмечено снижение систолической скорости ФКМК (Sm) в области септального и латерального сег- ментов, а также показателей диастолической функции (E, E/A, Em/Am, E/Em). Результаты оценки сократительной функции миокарда ЛЖ с помощью оценки скорости движения миокарда и его деформации представлены в табл. 3. В литературных дан- ных приводятся разные нормативные показатели систо- лической деформации ЛЖ [10, 12, 13]. При этом получен- ные в нашем исследовании показатели глобальной про- дольной деформации в группе здоровых добровольцев не выходили за пределы нормальных значений (в среднем - 20,1±2,0%). У работников железнодорожного транспорта с АГ и работников железнодорожного транспорта с наличи- ем факторов сердечно-сосудистого риска без АГ по сравнению со здоровыми лицами происходит изменение средних значений продольной деформации (р<0,05). При этом выявлено, что деформация ухудшается мозаично в отдельных сегментах миокарда. Значимые изменения си- столической продольной сегментарной деформации вы- явлены в следующих сегментах миокарда в обеих группах: базальные и срединные сегменты бокового отделов ЛЖ, а также срединного сегмента нижней стенки ЛЖ. В допол- нение к этим сегментам значимое изменение деформации происходит в группе лиц с АГ в таких сегментах, как ба- зальный, срединный, верхушечный передней стенки и пе- регородочный срединный сегмент ЛЖ. Не менее значимые изменения были получены при из- учении деформации ЛП. Выявлено, что происходит значимое снижение показателей деформации ЛП в обеих группах (р<0,05): 1-я группа - 15,1±2,7%, 2-я - 16,4±2,2%, контрольная группа - 25,1±1,7%. Установлена отрицательная корреляционная связь между ИММЛЖ и продольной глобальной систолической деформацией ЛЖ. Так, в группе работников железнодо- рожного транспорта с АГ r=0,82 (p<0,01), а в группе работ- ников железнодорожного транспорта с наличием факто- ров сердечно-сосудистого риска, не имеющих АГ, r=-0,65 (p<0,01). Также выявлено, что при увеличении индекса ОЛП происходит снижение глобальной положительной деформации ЛП у лиц с АГ (r=-0,73, p<0,01) и в группе лиц без АГ, но с наличием факторов риска (r=-0,58, p<0,01). Обсуждение Методы оценки деформации ЛЖ - относительно но- вые методы в исследовании функции миокарда и не яв- ляются составной частью рутинного эхокардиографиче- ского исследования. По мнению ряда авторов, это об- условлено слабо разработанными вопросами воспроиз- водимости результатов и их стандартизации. Но они поз- воляют по-новому оценивать физиологию сокращения и расслабления миокарда, а также более детально изучать недоступные функции миокарда ЛЖ. Для детального изучения систолической функции в на- стоящей работе уделено внимание изучению показателей деформации ЛЖ, а также ЛП. Полученные данные не про- тиворечат многим исследованиям и также показывают, что у лиц с АГ и при наличии факторов риска АГ, но без АГ реги- стрируется снижение показателей глобальной продоль- ной деформации ЛЖ и ЛП. Результаты нашего исследова- ния в определенной мере согласуются с данными исследо- вания Y.Mizuguchi и соавт. [12], которые сообщили, что у па- циентов с сердечно-сосудистыми факторами риска и диа- столической дисфункцией также была снижена глобаль- ная систолическая продольная деформация в сравнении с контролем и даже у пациентов с нормальной диастолической функцией. Согласно исследованию S.Yuda и соавт. максимальная продольная деформация у больных АГ с ги- пертрофией ЛЖ уменьшается и не зависит от наличия на- рушений диастолического наполнения ЛЖ [14]. По данным ряда авторов, значения скорости движения и деформация миокарда в базальных сегментах выше по сравнению с вер- хушечными сегментами [15, 16]. Наши данные свидетель- ствуют о том, что на фоне АГ сегментарная продольная си- столическая деформация изменяется хаотично. При этом в базальных сегментах со значимым снижением деформа- ции показатели деформации могут быть несколько ниже, чем в срединных и верхушечных сегментах ЛЖ. При изучении функции миокарда у лиц с АГ и у лиц с факторами риска АГ в организованной популяции работ- ников железнодорожного транспорта мы осуществили поиск корреляции показателей между ИММЛЖ и про- дольной глобальной систолической деформацией ЛЖ, индексом ОЛП и глобальной систолической положитель- ной деформацией ЛП. Оценка показателей деформации может выявить пациентов с высоким риском сердечнососудистых осложнений, в том числе с сердечной недо- статочностью [10]. Заключение В результате проведенного исследования выявлено сле- дующее: У работников железнодорожного транспорта с АГ и работников железнодорожного транспорта с наличием факторов сердечно-сосудистого риска и без АГ отмечает- ся снижение систолической скорости ФКМК латерально- го и септального отделов в сочетании с нарушением диа- столической функции (E, E/A, Em/Am, E/Em). У больных АГ и без АГ, но с наличием факторов риска АГ, регистрируется значимое ухудшение показателей гло- бальной продольной деформации ЛЖ и ЛП. Снижение сегментарной деформации ЛЖ в обеих группах носит хаотичный характер. Выявлено, что чем больше ИММЛЖ, тем ниже показа- тели глобальной деформации ЛЖ; чем больше индекс ОЛП, тем ниже показатели деформации ЛП.

Об авторах

Ольга Андреевна Марсальская

НУЗ Дорожная клиническая поликлиника ОАО «РЖД»

Email: maroa@yandex.ru
192007, Россия, Санкт-Петербург, ул. Боровая, д. 55

Виктор Сергеевич Никифоров

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России

191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Список литературы

Дополнительные файлы