Предикторы прогрессирования фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией

Полный текст

Ф ибрилляция предсердий (ФП) - одно из наибо- лее распространенных нарушений сердечного ритма. В начале ХХI в. ФП была отнесена мировым медицинским сообществом к числу социально значимых пандемий наряду с такими заболеваниями, как сахарный диабет (СД) и хроническая сердечная недоста- точность (ХСН). В последнее время достигнуты определенные успехи в изучении естественного течения ФП - от стадии, не имеющей клинических проявлений, до конечной ста- дии, представляющей собой необратимую аритмию, ас- социирующуюся с развитием серьезных сердечно-сосу- дистых осложнений. ФП начинается с коротких и ред- ких эпизодов, которые постепенно становятся более длительными и частыми. По оценкам ряда исследова- ний, частота перехода из персистирующей в посто- янную форму ФП составляет от 20 до 30% в течение 1-3 лет наблюдений [1-4]. Прогрессия аритмии ухудша- ет клинический статус пациентов и их прогноз. Замедле- ние прогрессии ФП следует рассматривать в качестве одной из приоритетных задач лечения данного наруше- ния сердечного ритма. Первое место среди причин появления ФП занимает артериальная гипертензия (АГ), которая диагностируется у 30% больных с различными формами аритмии. По дан- ным Фремингемского исследования риск развития ФП у больных АГ выше в 1,9 раза при сравнении с пациентами, имеющими нормальный уровень артериального давле- ния [5]. Возникновение ФП у больных АГ сопровождается ухудшением качества и уменьшением продолжительно- сти их жизни, а также значительным ростом смертности. Последняя у больных АГ и ФП обусловлена высоким рис- ком развития тромбоэмболических осложнений, в том числе ишемического инсульта. Ранняя диагностика факторов прогрессирования арит- мии при АГ и проведение вторичной профилактики мо- гут позволить снизить число тромбоэмболических осложнений и улучшить прогноз пациентов. Однако до настоящего времени остаются дискуссионными вопросы о механизмах аритмогенеза при АГ, а предикторы про- грессирования аритмии четко не определены. Цель - изучить предикторы прогрессирования ФП у больных АГ. Материалы и методы В исследование включены 136 больных с эссенциаль- ной АГ в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст 56,2±4,9 года). Критерием включения пациентов было наличие доку- ментированного пароксизма ФП, подтвержденного при электрокардиографическом исследовании (ЭКГ) или мо- ниторировании ЭКГ по Холтеру. Критериями исключения стали: симптоматическая АГ; стенокардия напряжения I-IV функционального класса; инфаркт миокарда в анамнезе; острый коронарный син- дром; ХСН IV функционального класса; воспалительные заболевания сердца; пороки сердца; тяжелая патология почек, печени, легких; анемии; заболевания щитовидной железы, онкологические заболевания, беременность, пси- хические заболевания, злоупотребление алкоголем. До начала исследования пациенты подписывали информи- рованное согласие на участие в нем. Все больные, включенные в исследование, имели арит- мический анамнез от 1 года до 5 лет. Длительность суще- ствования аритмии составила в среднем 2,5±0,4 года. Ча- стота возникновения пароксизмов ФП колебалась от 2 раз в неделю до 1 раза в 3 мес (в среднем 1,7±1,2 эпизода в месяц). Пароксизмальная форма ФП была диагностиро- вана у 65 (48%), персистирующая - у 71 (52%) больных. В 1-е сутки после включения пациентов в исследование всем больным выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ), оценивалась жесткость сосудистой стенки и сосудодвига- тельная функция эндотелия. Для оценки параметров же- сткости сосудистой стенки выполнялась объемная ком- пьютерная осциллометрия плечевой артерии с помощью анализатора АПКО-8-РИЦ (ООО «Глобус», Россия). Сосу- додвигательную функцию эндотелия оценивали с помо- щью ультразвуковой пробы с реактивной гиперемией по методике D.Celermajer (1992 г.) [6]. Проспективное наблюдение за больными проводилось с 2011 по 2015 г. (средняя продолжительность наблюде- ния составила 48,5±6,3 мес) и включало каждые 3 мес те- лефонные контакты с пациентами, ежегодное проведе- ние клинического и лабораторно-инструментального обследования: ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Эволюцию клинического течения ФП оцени- вали на основании подсчета количества приступов арит- мии за 3 мес, а также по результатам суточного монитори- рования ЭКГ по Холтеру. Прогрессированием аритмии считали: увеличение частоты пароксизмов аритмии за последние 3 мес; появление длительно персистирующих приступов или постоянной формы ФП. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы Statistica 8.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Стати- стический анализ проводился с использованием параметрического критерия Стьюдента и критерия 2. Для непараметрических данных при сравнении групп исполь- зовался U-тест Манна-Уитни. Достоверным считали ре- зультат статистических исследований при вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Результаты За 4 года наблюдения прогрессирование ФП было от- мечено у 32 (24%) пациентов из 136 (100%) включенных в исследование. Пациенты, у которых не отмечалось про- грессирования аритмии (1-я группа), были младше боль- ных с прогрессированием ФП (2-я группа). Средний воз- раст в 1-й группе составил 54,1±5,3 года и 60,6±2,1 года - во 2-й (р=0,0001). Пациенты 1 и 2-й групп были сопоста- вимы по полу. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Пациенты 2-й группы имели более тяжелую степень АГ при сравнении с больными 1-й группы. Третья степень АГ была диагностирована у 56 (41%) больных 1-й группы и 19 (59%) пациентов 2-й группы (р=0,0004). При этом ис- следуемые группы были сопоставимы по длительности существования АГ. Средняя продолжительность АГ у всех пациентов была больше 10 лет и составила в 1-й группе 12,5±3,1 года, во 2-й группе - 13,0±2,9 года. ХСН была диагностирована у 17(16%) больных 1-й группы и 8 (25%) пациентов 2-й группы (р=0,003). Число больных СД было сопоставимо в исследуемых группах. Индекс массы тела не имел достоверных отли- чий в 1 и 2-й группах. По данным ЭхоКГ было обнаружено, что у пациентов с прогрессированием ФП наблюдалось достоверное уве- личение размеров левого предсердия и индекса массы миокарда при сравнении с больными без прогрессирова- ния аритмии. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и объемные показатели (конечно-систолический объем ЛЖ, конечно-диастолический объем ЛЖ) у всех больных, включенных в исследование, находились в пределах нор- мальных значений и не имели достоверных отличий. Ре- зультаты представлены в табл. 2. При исследовании жесткости сосудистой стенки было выявлено достоверное увеличение показателей скорости пульсовой волны (СПВ) и общего периферического со- противления сосудов (ОПСС) у пациентов с прогрессиро- ванием ФП при сравнении с больными без прогрессиро- вания аритмии. Среднее значение показателя СПВ соста- вило 902,7±201,3 см/с в 1-й группе и 1036,5±187,2 см/с - во 2-й (р=0,007), ОПСС 1147±354 динс5/см и 1365±219 динс5/см соответственно (р=0,005; табл. 3). Снижение упруго-эластических свойств артерий при АГ нарушает их демпфирующую функцию, что приводит Таблица 1. Клиническая характеристика больных на момент включения в исследование Клиническая характеристика Все пациенты, включенные в исследование Пациенты без прогрессирования ФП (1-я группа) Пациенты с прогрессированием ФП (2-я группа) р Число пациентов 136 104 (76%) 32 (24%) Средний возраст, лет 56,2±4,9 54,1±5,3 60,6±2,1 0,0001 Мужчины 56 (41%) 42 (40%) 14 (44%) н/д Женщины 80 (59%) 62 (60%) 18 (56%) н/д АГ 1-я степень 20 (15%) 18 (17%) 2 (6%) 2-я cтепень 41 (30%) 30 (29%) 11 (35%) 3-я степень 75 (55%) 56 (41%) 19 (59%) 0,0004 Длительность АГ, годы 12,8±2,3 12,5±3,1 13,0±2,9 н/д ХСН 25 (18%) 17 (16%) 8 (25%) 0,003 СД 20 (15%) 15 (14%) 5 (16%) н/д Индекс массы тела, кг/м2 27±4 27±4 28±4 н/д Таблица 2. Параметры ЭхоКГ на момент включения пациентов в исследование Показатель Все пациенты, включенные в исследование Пациенты без прогрессирования ФП (1-я группа) Пациенты с прогрессированием ФП (2-я группа) р ФВ ЛЖ, % 62,5±4,7 63,4±4,3 60,2±3,4 н/д Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 110,1±21 112,3±23 118,6±19 н/д Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 40±11 39±12 42±13 н/д Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 114±23 102±21 164±24 0,003 Переднезадний размер левого предсердия, мм 43±8 43±8 53±7 0,0002 Таблица 3. Показатели жесткости сосудистой стенки на момент включения пациентов в исследование Показатели Все пациенты, включенные в исследование Пациенты без прогрессирования ФП (1-я группа) Пациенты с прогрессированием ФП (2-я группа) р Скорость кровотока линейная, см/с 36,2±6 36,4±7 35,9±6 н/д СПВ, см/с 912,5±198,5 902,7±201,3 1036,5±187,2 0,007 Податливость сосудистой стенки, мл/мм рт. ст. 1,2±0,48 1,2±0,56 1,6±0,45 н/д ОПСС, динс5/см 1134±376 1147±354 1365±219 0,005 увеличению СПВ и ОПСС. Рост данных показателей ха- рактеризует повышение жесткости сосудистой стенки, что способствует ремоделированию миокарда и прогрес- сированию ФП у больных АГ. Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвуковой пробы с реактивной гипере- мией по методике D.Celermajer (1992 г.). Исходные значе- ния диаметра плечевой артерии были сопоставимы в 1 и 2-й группах. Через 60 с после декомпрессии наблюдалось увеличение диаметра плечевой артерии в обеих группах. Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой ар- терии составила в среднем 12,5±1,2% у больных 1-й груп- пы и 7,8±0,9% у пациентов 2-й группы. Результаты пробы с реактивной гиперемией показаны на рисунке. Снижение значений показателя ЭЗВД плечевой арте- рии менее 10% свидетельствует о нарушении сосудодви- гательной функции эндотелия. Таким образом, у больных с прогрессированием ФП было обнаружено достоверное уменьшение ЭЗВД плечевой артерии при сравнении с па- циентами без прогрессирования аритмии (р=0,007). Обсуждение В последнее десятилетие значительно усилился инте- рес к изучению эволюции клинического течения ФП и выявлению факторов прогрессии аритмии. Одним из наиболее крупных исследований по изучению факторов прогрессирования ФП стал масштабный проект RECORDAF [7]. В исследование были включены 2137 па- циентов с недавно возникшей ФП. За период наблюдения (средняя продолжительность составила 12 мес) прогрес- сирование ФП было диагностировано у 318 (15%) боль- ных. При многофакторном анализе установлено, что не- зависимыми предикторами прогрессии ФП являлись ХСН (относительный риск - ОР 2,2; 95% доверительный интервал - ДИ 1,7-2,9; р<0,0001), АГ (ОР 1,5; 95% ДИ 1,1-2,0; p=0,01) и терапия с целью контроля желудочко- вых сокращений (ОР 3,2; 95% ДИ 2,5-4,1; р<0,0001). Не- смотря на то что ХСН и АГ способствуют прогрессии ФП, противорецидивная антиаритмическая терапия обес- печивает снижение риска прогрессирования аритмии. В нашей работе мы наблюдали пациентов с АГ с реци- дивирующими приступами ФП и сохраненной систоли- ческой функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ у всех больных, включен- ных в исследование, была более 40%). Тяжелая степень Исходные значения ЭЗВД плечевой артерии у пациентов без прогрессирования ФП и больных с прогрессированием ФП. ХСН стала критерием исключения пациентов из иссле- дования. При длительном наблюдении было отмечено, что прогрессия аритмии к более тяжелым формам воз- никала у больных с 3-й степенью АГ, имеющих выражен- ную гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ) и большие размеры левого предсердия. Можно предположить, что прогрессия арит- мии у больных АГ возникает только при появлении выра- женного анатомического ремоделирования левых отде- лов сердца. Роль ГЛЖ в становлении и прогрессировании ФП при АГ была доказана в масштабном эпидемиологическом ис- следовании PIUMA, с помощью которого при обследова- нии большого числа больных АГ была выявлена взаимо- связь между количеством новых эпизодов ФП, массой миокарда ЛЖ и возрастом пациентов [8]. Изучению факторов прогрессии пароксизмальной формы ФП в персистирующую форму была посвящена многолетняя работа корейских ученых S.Im и соавт. В ис- следовании приняли участие 434 больных с пароксиз- мальной формой ФП (средний возраст 71,7±10,7 года, 60% мужчин). Через 72,7±58,3 мес наблюдения у 168 (38,7%) пациентов произошла трансформация паро- ксизмальной формы ФП в персистирующую или перма- нентную форму. Среднее значение прогрессии аритмии составило 10,7% в год. При многофакторном анализе бы- ло выявлено, что независимыми факторами прогрессии ФП были: возраст пациентов, наличие предсердной арит- мии на протяжении всего периода наблюдения, индекс массы тела, ФВ ЛЖ, ГЛЖ и выраженная митральная регур- гитация [4]. Оценка артериальной жесткости имеет важное значе- ние при обследовании больных АГ для выявления лиц вы- сокого сердечно-сосудистого риска. Повышение АД со- провождается ремоделированием сосудистой стенки и приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления [9]. В стенке крупных артерий возникают гипертрофия гладкомышечных клеток и изменение вне- клеточного матрикса, что приводит к уменьшению подат- ливости и эластичности сосудистой стенки. Мы обнаружили, что прогрессирование ФП наблюда- лось у больных, имеющих высокие значения СПВ и ОПСС. Полученные результаты отражают тесные связи между эволюцией течения сосудистых изменений и про- грессированием ФП при АГ. Процессы повышения же- сткости сосудов при АГ приводят к развитию раннего со- судистого старения (Early Vascular Aging - EVA-синдро- ма) [10]. Важным аспектом синдрома EVA считают пора- жение органов-мишеней. При оценке сосудодвигательной функции эндотелия нами было обнаружено уменьшение ЭЗВД плечевой арте- рии менее 10% у пациентов с АГ с прогрессированием ФП, что является основным маркером дисфункции эндо- телия, которая в конечном итоге способствует структур- ной перестройке сосудистой стенки и повышению сосу- дистой жесткости. Литература/References В работе J.Xu было показано, что появление эндотелиаль- ной дисфункции у больных АГ можно считать фактором риска увеличения размеров левого предсердия. Авторы сделали вывод, что развитие эндотелиальной дисфункции предшествует ремоделированию миокарда при АГ, а иссле- дование ЭЗВД плечевой артерии позволяет наиболее рано оценить риск сердечно-сосудистых осложнений [11]. В настоящее время АГ рассматривается как триггер сер- дечно-сосудистого континуума, который представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска через постепенное возникновение и прогрессиро- вание сердечно-сосудистых заболеваний до развития синдрома ХСН, нарушений сердечного ритма и смертель- ного исхода. Можно предположить, что эволюция клини- ческого течения ФП при АГ определяется непрерывной цепью взаимосвязанных изменений - от развития дис- функции эндотелия, появления синдрома EVA, ГЛЖ и уве- личения размеров левого предсердия. Таким образом, результаты нашей работы позволяют сделать вывод, что предикторами прогрессирования ФП у пациентов с АГ с сохраненной систолической функцией ЛЖ являются: дисфункция эндотелия, повышение жестко- сти сосудистой стенки, ГЛЖ и увеличение размеров лево- го предсердия.

Об авторах

Валерий Иванович Подзолков

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии №2 лечебного фак-та ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Аида Ильгизовна Тарзиманова

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Email: tarzimanova@mail.ru
канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №2 лечебного фак-та ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Список литературы

Дополнительные файлы