Современные возможности радионуклидной диагностики при артериальной гипертензии

Аннотация

В обзорной статье представлены современные возможности методов радионуклидной диагностики для оценки функционального состояния разных органов и биологических процессов при артериальной гипертензии.

Полный текст

А ртериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации. Это обусловлено широкой распространенностью АГ в сочетании с недостаточ- но ответственным отношением населения к данной про- блеме [1]. Учитывая тот факт, что АГ является важнейшим фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, т.е. забо- леваний, которые имеют основной вклад в структуру смертности в нашей стране, своевременная диагностика АГ и ее последствий является крайне важной клиниче- ской задачей [2]. Методы радионуклидной диагностики - однофотон- ной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) и позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) - давно зарекомендовали себя в качестве надежного неинвазив- ного способа визуализации многих биологических про- цессов in vivo, по-прежнему недоступных для других ви- дов лучевой диагностики, в том числе томографических [3]. Такая функциональная визуализация достигается ис- пользованием аналогов соединений, участвующих в биохимических процессах человека, меченных корот- коживущим радионуклидом, с последующей визуализа- цией их распределения и динамики в организме челове- ка. Высокая чувствительность разных радиофармпрепа- ратов (РФП) к специфичным патологическим процес- сам позволяет визуализировать перфузию, метаболизм, рецепторику органов, воспалительные процессы, тром- бозы и т.д. При АГ радионуклидные методы позволяют решить сразу несколько важных задач, основными из ко- торых становятся выявление и оценка степени пораже- ния органов-мишеней АГ (сердца, головного мозга - ГМ, почек, периферических сосудов), стратификация риска, дифференциальная диагностика АГ, оценка эффектив- ности лечения. Радионуклидная визуализация органов-мишеней при АГ Одним из важных повреждающих механизмов АГ ста- новится гемодинамический стресс, проявляющийся трав- мирующим действием потока крови под большим давле- нием на стенки артерий. Возникающие при этом наруше- ния регуляции и дисфункция артериального эндотелия приводят к нарушению перфузии и как следствие - функции органов, кровоснабжаемых данными артериями. Ос- новные органы-мишени при АГ, механизмы их поврежде- ния и исходы приведены в табл. 1. Исследования миокарда при АГ Радионуклидные исследования сердца у пациентов с АГ предполагают оценку клеточной перфузии, резерва ко- ронарного и миокардиального кровотока, жизнеспособ- ности миокарда, сократительной функции (с целью вы- явления диастолической и систолической дисфункции), симпатической иннервации миокарда (табл. 2). Необходимость выполнения радионуклидных исследо- ваний сердца при АГ определяется многими клинически- ми факторами. Во-первых, АГ способна спровоцировать коронарную недостаточность при ангиографически неизмененных коронарных артериях - КА (гипертрофированное «ги- пертоническое сердце»), что обусловлено снижением ко- ронарного резерва в зоне гипертрофии миокарда. В этих условиях радионуклидную визуализацию следует прово- дить с целью оценки систолической и диастолической функции сердца, а также для оценки резерва миокарди- ального кровотока. Кроме того, АГ способствует развитию и усугубляет тя- жесть течения коронарного атеросклероза и ИБС. Уве- личение постнагрузки на левый желудочек (ЛЖ) и повы- шение давления в камерах сердца в сочетании с пораже- нием микрососудистого русла вызывают появление в миокарде очагов фиброза. В этих условиях ОЭКТ миокар- да является важнейшим методом диагностики ИБС у больных АГ, включая выявление стабильных и преходя- щих дефектов перфузии, оценку прогноза и эффективно- сти терапии [4]. Наконец, отражением гемодинамических нарушений у пациентов с АГ на определенном этапе становится нару- шение сократительной функции ЛЖ. В итоге АГ, особен- но в сочетании с сахарным диабетом, дислипидемией, ку- рением, ожирением, приводит к гибернации, гибели кар- диомиоцитов, ремоделированию сердца и развитию хро- нической сердечной недостаточности (ХСН). В этих условиях радионуклидные методы следует использовать для определения объема жизнеспособного миокарда, оценки сократительной функции, а также оценки про- гноза и контроля эффективности терапии [5]. Таблица. 1. Органы-мишени при АГ Механизмы гипертонического повреждения Исход Сердце Увеличение постнагрузки на ЛЖ  гипертрофия ЛЖ  нарушение диастолической, затем систолической функции Гипертоническое сердце  ремоделирование ЛЖ  ХСН Травма эндотелия КА  атеросклероз ИБС, ИМ Головной мозг Срыв ауторегуляции  гипоперфузия  отек Гипертензивная энцефалопатия Повреждение сосудов мозга Инсульты Почки Повреждение капилляров клубочков  некроз клубочков Нефроангиосклероз, ХПН Аорта Гемодинамический стресс Аневризма, расслоение Периферические сосуды Травма  дисфункция эндотелия Облитерирующий атеросклероз  нарушения трофики конечностей Сетчатка глаза Травма сосудов  ангиоретинопатия  дегенерация сетчатки Снижение зрения Таблица. 2. Диагностические возможности радионуклидных исследований миокарда ЭКГ-синхронизированная перфузионная ОЭКТ Перфузионная ПЭТ Радионуклидная вентрикулография Нейротропная сцинтиграфия и ПЭТ Перфузия +++ +++ - - Резерв кровотока + (косвенно) +++ (количественно) - - Жизнеспособность миокарда ++ (по сопоставлению перфузии и сократимости) +++ (сочетание ПЭТ с перфузионным РФП и ФДГ) - - Систолическая и диастолическая функция ++ ++ (при ЭКГ- синхронизации) +++ - Симпатическая иннервация - - - +++ Таким образом, радионуклидные исследования сердца в алгоритме обследования при АГ играют важную роль уже на этапе ранних функциональных нарушений, кото- рые могут возникать значительно раньше манифестации клинических проявлений, а также на более поздних сро- ках заболевания в целях оценки тяжести функционально- го состояния миокарда, прогноза и эффекта терапии. Перфузионная ОЭКТ миокарда Оценка клеточной перфузии миокарда при ОЭКТ и ПЭТ возможна благодаря использованию РФП, тропных к не- поврежденным кардиомиоцитам [6]. Сцинтиграфическая картина по данным перфузионной ОЭКТ с 99mTc-МИБИ у больных АГ разнообразна. На начальных этапах заболева- ния распределение РФП в ЛЖ может быть нормальным (рис. 1, а). Косвенным сцинтиграфическим признаком ги- пертрофии ЛЖ является визуальное усиление включения РФП в миокард ЛЖ при исследовании в покое, причем это усиление может быть равномерным (рис. 1, б), но чаще от- мечается в боковой стенке ЛЖ (рис. 1, в). Увеличение кровотока в участках гипертрофии мио- карда ЛЖ в покое приводит к тому, что резерв кровотока при нагрузочной пробе в этих зонах снижается. Одновре- менно происходит «обкрадывание» остальных участков миокарда ЛЖ. Такое перераспределение кровотока может происходить даже при неизмененных КА. Кроме того, вследствие утолщения кардиомиоцитов происходят сдав- ление мелких коронарных сосудов, уменьшение их плот- ности и просвета. В результате при проведении ОЭКТ миокарда с 99mTc-МИБИ по протоколу «покой + нагрузка» у больных АГ в покое могут визуализироваться диффуз- ные мелкоочаговые дефекты перфузии, которые могут как соответствовать мелким участкам фиброза, так и яв- ляться результатом указанных особенностей перераспре- деления кровотока. При сопоставлении исследований в покое и после нагрузочной пробы часто визуализируют- ся зоны преходящей ишемии миокарда ЛЖ, которые так- же чаще всего имеют мелкоочаговый, диффузный харак- тер, без четкого соответствия бассейнам КА (см. рис. 1, в). При этом на фоне адекватной медикаментозной терапии АГ может происходить улучшение перфузии миокарда, которое также фиксируется с помощью перфузионной ОЭКТ миокарда. Таким образом, у больных АГ отмечаются признаки от- носительной коронарной недостаточности миокарда, которые выявляются приблизительно у 33% больных с умеренной и 65% пациентов с выраженной гипертрофи- ей ЛЖ. По мере нарастания степени гипертрофии уве- личиваются распространенность и тяжесть стойких и преходящих нарушений перфузии. При присоединении ишемических явлений, вызванных коронарным атеро- склерозом, преходящие дефекты перфузии у пациентов с АГ увеличиваются по площади и начинают приобретать вид, характерный для ИБС, с локализацией, соответствую- щей бассейнам стенозированных КА [7]. Радионуклидная вентрикулография В связи с увеличением числа пациентов с расстройства- ми систолической и, особенно, диастолической функции сердца при АГ не менее важной является оценка парамет- ров сократительной функции сердца. Выполнение мето- дики перфузионной ОЭКТ с 99mTc-МИБИ с ЭКГ-синхро- низацией (ЭКГ - электрокардиография) позволяет досто- верно и с высокой степенью воспроизводимости оценить региональное движение стенок, систолическое утолще- ние, фракцию выброса, конечно-систолический и конеч- но-диастолический объемы ЛЖ. Нарушения диастоличе- ской функции миокарда при синхронизированной ОЭКТ оцениваются с помощью таких количественных парамет- ров, как объемная пиковая скорость наполнения желу- дочков (PFR, КДО/с), средняя скорость наполнения желу- дочка в первую треть диастолы (MFR/3, КДО/с), макси- мальная скорость наполнения во время второго пика (PFR2, при его наличии), а также время максимального наполнения желудочков от момента начала диастолы (TTPF, мс). Поскольку в норме визуализация правого же- лудочка (ПЖ) при перфузионной ОЭКТ затруднена, оценка функции ПЖ данным методом не проводится. Од- нако важным преимуществом ЭКГ-синхронизированной ОЭКТ миокарда является одновременная оценка перфу- зии и функции ЛЖ, поскольку сопоставление этих дан- ных лежит в основе диагностики жизнеспособного, в том числе гибернированного, миокарда ЛЖ, что крайне важ- но у пациентов на более поздних сроках заболевания, в том числе при ХСН. Однако наиболее точным и стабильно воспроизводи- мым методом оценки сократительной активности мио- карда является радионуклидная вентрикулография, кото- рая позволяет оценивать указанные параметры как для ЛЖ, так и ПЖ [8]. В отличие от перфузионных методов при вентрикулографии выполняется радионуклидная метка пула эритроцитов с помощью последовательного введения 99mТс-ДТПА и 99mТс-пертехнетата. Полученные изображения желудочков сердца обрабатываются с полу- чением фазовых полярных карт и гистограмм, на кото- рых отражается последовательность сокращения сегмен- тов желудочков (рис. 2). Это позволяет визуализировать участки асинхронии разных отделов желудочков и межжелудочковой перего- родки, отмечая таким образом наиболее тонкие процес- сы нарушения функции миокарда, которые имеют место у пациентов с АГ на разных стадиях заболевания. Нейротропная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда Немаловажную роль при АГ играет симпатическая нервная регуляция, при этом значительные нарушения адренергической иннервации определяются на миокар- диальном уровне. Нарушения симпатической активности миокарда при АГ в основном связаны с повышенным вы- свобождением норадреналина из симпатических нерв- ных окончаний. Длительно существующее повышение влияния симпатической нервной системы может приводить к развитию гипертрофии миокарда, ишемии, фиб- роза, аритмий, а также индуцировать апоптоз, повышать риск внезапной смерти [9]. Оценку общей и региональной симпатической активно- сти миокарда проводят с помощью сцинтиграфии и ОЭКТ миокарда с меченым мета-йод-бензил-гуанидином, кото- рый является структурным аналогом норадреналина, но не имеет его фармакологических эффектов [10]. У большин- ства больных АГ при исследовании с 123I-МИБГ выявляют- ся неспецифические региональные нарушения нейро- нальной функции миокарда ЛЖ, которые проявляются в снижении захвата РФП и ускорении его клиренса, по-ви- димому, отражающие степень гипертрофии миокарда не- зависимо от причины ее развития (рис. 3). При этом существует корреляция между распростра- ненностью и выраженностью региональных нарушений симпатической активности миокарда, скоростью вымы- вания и фракцией выброса ЛЖ сердца. Успешная антигипертензивная терапия, способствую- щая реверсии гипертрофии ЛЖ, может улучшать мио- кардиальную симпатическую активность и прогноз у этой категории пациентов. В этом плане сцинтиграфия с 123I-МИБГ может быть полезной в оценке как нейро- нального повреждения миокарда, так и эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ. В частности, полагают, что захват 123I-МИБГ миокардом является достоверным предсказующим фактором в отношении эф- фективности -адреноблокаторов. Исследования головного мозга при АГ Наиболее распространенными осложнениями АГ со стороны головного мозга (ГМ) являются гипертониче- ская энцефалопатия и цереброваскулярная болезнь с ос- новными ее проявлениями - транзиторной ишемиче- ской атакой и инсультом. Для исследования перфузии ГМ методом ОЭКТ применяются d,i-изомеры гекса-метилен- пропилен-амин-оксима, меченные 99mTc (99mTc-ГМПАО). Этот РФП легко проникает через гематоэнцефалический барьер и захватывается мозговой тканью пропорцио- нально региональному мозговому кровотоку, не подвер- гаясь дальнейшему перераспределению или выведению в течение 2 ч, что позволяет проводить исследование с функциональными пробами для определения резерва перфузии. Спектр его применения включает в себя любые ситуации, связанные с дисбалансом обмена веществ и кровотока, а также с заболеваниями, которые сопровож- даются феноменом избыточного кровотока. 99mTc-ГМПАО рекомендуется использовать для оценки состояния пер- фузии ГМ при инсульте, транзиторной ишемии ГМ, эпи- лепсии, мигрени, травмах, деменции, болезни Альцгейме- ра, шизофрении, депрессивных состояниях, опухолях ГМ. Также возможны визуализации очагов воспаления разно- го происхождения и их локализация методом введения меченных in vitro лейкоцитов и гранулоцитов. Некото- рым недостатком ГМПАО является быстрое превращение in vitro во вторичные соединения, не проникающие че- рез гематоэнцефалический барьер, что требует опера- тивного приготовления препарата. Этого свойства ли- шен более новый препарат 99mTc-этилен-цистеин-димер (99mTc-ЭЦД). 99mTc-ЭЦД быстрее выводится из организма, а также имеет особенности метаболизма в ГМ, позво- ляющие с его помощью более корректно оценивать не только состояние микроциркуляции, но и метаболизм ткани ГМ. Оба 99mTc-соединения позволяют использо- вать математические модели количественного расчета параметров региональной церебральной перфузии (мл/мин/100 см3 для каждого полушария). Одним из осложнений АГ является острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). В острой фазе за- болевания при ОЭКТ выявляются области нарушенного кровоснабжения ГМ (дефекты перфузии), при этом они выявляются раньше, чем при КТ. В подострой фазе может наблюдаться восстановление кровоснабжения, именно в этой фазе заболевания по данным ОЭКТ выявляется фе- номен избыточного кровотока и возможно прогнозиро- вание исхода заболевания. Хроническая цереброваскулярная болезнь характери- зуется снижением перфузии в бассейне измененной ар- терии. При гипертонической энцефалопатии снижение перфузии определяется в разных отделах ГМ, но преиму- щественно в лобно-височно-теменных (рис. 4). У больных с сочетанием АГ и сахарного диабета обна- руживаются наиболее выраженные нарушения ауторегу- ляции сосудов ГМ, о чем свидетельствовали результаты ОЭКТ, выполненной с функциональными тестами (ацета- золамид или гипервентиляция). Ацетазоламид обеспечи- вает вазодилатацию как крупных, так и мелких сосудов ГМ, не изменяя при этом скорости поглощения кислоро- да и глюкозы. Перфузионный резерв определяется при этом как способность сосудистого русла к увеличению кровотока через реакцию вазодилатации в соответствии с изменяющейся метаболической потребностью. На фо- не лечения антигипертензивными препаратами отмеча- ется повышение уровня перфузии ГМ в участках с исход- но сниженным кровоснабжением [11]. Исследования почек при АГ При АГ в патологический процесс зачастую вовлекают- ся почки, играющие здесь две роли: во-первых, как один из важных патогенетических звеньев в развитии АГ, во- вторых, как орган-мишень. АГ является одной из самых частых причин развития терминальной стадии почечной недостаточности (до 30% случаев). Динамическая сцин- тиграфия позволяет обнаруживать нарушения секретор- но-экскреторной и фильтрационной функции почек на ранних стадиях заболевания. Поражение почек при АГ может развиваться по типу гипертонической нефропа- тии с фокальным гломерулосклерозом, гипертоническим нефроангиосклерозом, приводящим к атрофии каналь- цев с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). На сегодняшний день функцию почек неинвазив- ным способом можно оценить только с помощью радио- нуклидных методов. Ранее для этого использовался метод ренографии без возможности визуализации, и о функции почек можно было судить только по получаемым кривым (ренограммам). В настоящее время основным методом исследования почек является динамическая нефросцин- тиграфия, при которой ренограммы дополняются каче- ственной визуализацией прохождения РФП через аорту и почечные артерии (сосудистая фаза), почки (секретор- ная фаза) и мочевыводящие пути (экскреторная фаза). Основными задачами динамической сцинтиграфии по- чек являются: Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного почечного плазмотока (ЭПП). Оценка параметров секреторно-экскреторной способ- ности почек, определение начальных проявлений по- чечной недостаточности. Оценка нарушений уродинамики, в том числе пассив- ных пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Оценка функции почек перед инвазивными исследова- ниями и операциями с рентгеноконтрастной нагрузкой на почки, перед хирургическим вмешательством. Для сцинтиграфии почек применяют следующие РФП (табл. 3): с канальцевым механизмом элиминации и возмож- ностью определения ЭПП: 131I-, 123I-гиппуран, 99m Tc-бензоилмеркаптоацетилтриглицерин (99mTc-MAГ3), 99mTc-этилендицистеин (99mTc-ЕС); клубочковые РФП с возможностью определения СКФ: 99mTc-диэтилентриаминопентоацетат (99mTc-ДТПА), 99mТс-фосфаты (пирофосфат, метилендифосфонат); РФП для статической сцинтиграфии и ОЭКТ, длитель- ное время накапливающиеся в корковом слое почек: 99mTc-димеркаптоянтарная кислота (99mTc-ДМСА), 99mTc-глюкогептонат. Перед исследованием рекомендуется провести гидра- тацию пациента (прием не менее 250 мл воды за 30 мин до исследования). Относительным противопоказанием к исследованию с ДТПА является выраженные нарушения выделительной функции почек (креатинин плазмы более 200 мкмоль/л), поскольку в этом случае РФП задержива- ется в кровеносной системе, увеличивая лучевую нагрузку на все тело. Учитывая влияние некоторых антигипертен- зивных препаратов на функцию почек, исследование же- лательно проводить до их назначения. Проведение динамической нефросцинтиграфии яв- ляется обязательным этапом обследования больных с по- вышенным артериальным давлением. При этом нормаль- ный результат исключает необходимость последующих исследований, направленных на поиск реноваскулярных расстройств. При эссенциальной гипертонии сцинтиграммы почек, как правило, имеют нормальную форму и количествен- ные параметры. Корковый кровоток через нефроны сим- метрично снижается лишь на поздних стадиях и улучша- ется при назначении ингибиторов ангиотензинпревра- щающего фермента (ИАПФ). В то же время АГ является основным проявлением цело- го ряда заболеваний. Реноваскулярная гипертония обна- руживается в 1-2% всех случаев АГ и до 10% случаев рези- стентной АГ. В 75-90% случаев ее причиной является ате- росклероз почечных артерий, в остальных случаях - фиб- ромышечная дисплазия. Среди других причин необходи- мо отметить аневризму почечной артерии, системные васкулиты (артериит Такаясу и др.), артериовенозные фи- стулы, подкапсульную гематому почки, экстравазальную компрессию, стенозы после трансплантаций и др. В настоящее время существует множество разных мето- дик, позволяющих выявлять реноваскулярную гиперто- нию. До настоящего времени «золотым стандартом» в установлении анатомических причин является рентгено- контрастная ангиография, хотя в последние годы повы- шается роль магнитно-резонасно-томографической (МРТ) и КТ-ангиографии. Однако только радиоизотоп- ное исследование почек в сочетании с ИАПФ каптопри- лом позволяет оценить функциональную значимость сте- ноза почечной артерии. За 3 дня до проведения каптоприловой пробы пациенту отменяют диуретические препараты, за 2 дня - капто- прил, за неделю - пролонгированные ИАПФ. Исследова- ние проводят дважды - до приема каптоприла и через час после приема. ИАПФ участвуют в патофизиологических механизмах, влияющих на почечную гемодинамику при стенозе почечной артерии. Известно, что при гемодина- мически значимом стенозе почечной артерии падают клубочковое фильтрационное давление и давление в аф- ферентных артериолах клубочков пораженной почки. Это приводит к активации юкстагломерулярного аппара- та, выбросу ренина и образованию ангиотензина II - мощного прессорного фактора, поддерживающего фильтрационное давление, в том числе с помощью изби- рательного воздействия на эфферентные артериолы ишемизированной почки. Введение каптоприла вызыва- ет резкое падение концентрации ангиотензина II, что ве- дет к снижению тонуса выносящих артериол, уменьше- нию давления внутри клубочков и падению СКФ на сто- роне стеноза. В результате на ренограмме пораженной почки отмечается ухудшение временных показателей (независимо от того, были они изначально нормальными или патологическими) с задержкой поступления РФП и снижением его захвата в отличие от другой почки, где кривая не изменяется (рис. 5). Следует отметить, что положительная проба с каптопри- лом не является прямым указанием на наличие стеноза, а отражает активацию почечной ренин-ангиотензиновой системы. Эта проба может быть положительной при отсут- ствии значимого стеноза - y больных с гиповолемией, при резком падении артериального давления в ответ на введение каптоприла, а также в случаях, когда пациенту не были отменены диуретические препараты. Асимметричные ги- стограммы могут также отмечаться при отсутствии стено- за почечной артерии, если больной уже принимает ИАПФ. В этом случае необходимо повторить исследование функ- ции почек через неделю после отмены препарата. При на- личии двустороннего стеноза почечных артерий и стено- за артерии единственной почки пробу с каптоприлом применять нецелесообразно, поскольку патогенетические механизмы развития АГ в этих ситуациях несколько иные. Для проведения каптоприловой пробы оптимальным яв- ляется 99mTc-ДТПА; 99mTc-МАГ3 рекомендуется использо- вать у пациентов с выраженными нарушениями функции почек, в том числе при сморщенной почке. Хронические заболевания почечной паренхимы яв- ляются наиболее частой причиной симптоматической АГ. Она развивается у больных с острым и хроническим гло- мерулонефритом, хроническим интерстициальным неф- ритом, хроническим пиелонефритом, диабетической и подагрической нефропатиями, системной красной вол- чанкой, амилоидозом, при опухолях и поликистозе по- чек, а также почечной недостаточности любой этиоло- гии. В этих ситуациях статическая сцинтиграфия почек с 99mТс-ДМСА полезна для выявления ишемии почечных сегментов, которая проявляется локальными дефектами перфузии. Нарушение функции таких зон подтверждает- ся при динамической нефросцинтиграфии. Сцинтигра- фия почек позволяет визуализировать кисты и рубцы па- ренхимы почек, проводить дифференциальную диагно- стику воспалительных и рубцовых изменений. Так, для инфекционных процессов характерно уменьшение де- фектов аккумуляции РФП в результате эффективного лечения в отличие от рубцовых изменений. Воспалитель- ные изменения почек хорошо видны при исследовании с 99mТс-пирофосфатом. Как уже упоминалось, для диффе- ренциальной диагностики истинного очагового включе- ния РФП в паренхиму почки от аналогичного включения при уростазе применяют пробу с фуросемидом. В первом случае интенсивность накопления РФП не изменяется, во втором - снижается. Радионуклидная визуализация при феохромоцитоме Феохромоцитома - редкая опухоль диффузной ней- роэндокринной системы (APUD). Она является причиной АГ менее чем в 1% случаев, однако характеризуется тяже- лым течением АГ: с гипертоническими кризами, головной болью, потливостью, обильным потоотделением и серд- цебиением. Все эти симптомы обусловлены повышенным содержанием в крови катехоламинов, производимых опухолью. Феохромоцитома - одна из немногих причин АГ, поддающихся хирургической или лучевой терапии. Первичная диагностика феохромоцитомы включает из- мерение катехоламинов и метанефринов в моче в тече- ние 24 ч, в некоторых случаях требуется тест угнетения Табл. 3. Сравнительные характеристики нефрологических диагностических РФП РФП Точка приложения Метод Нормальные значения Tmax, мин T1/2, мин СКФ, мл/мин ЭПП, мл/мин 131I-, 123I-гиппуран 80% - канальцы Определение клиренса РФП, динамическая сцинтиграфия, ангиография 4,5 8 - - 99mTc-МАГ3 100% - канальцы 4 10 - 310-350 99mTc-ДТПА 100% - клубочки 6 12 110-130 - 99mTc-ДМСА, 99mTc-глюкогептонат Корковый слой, проксимальные канальцы Статическая сцинтиграфия (тубулярная функция, оценка структурных поражений, жизнеспособности) - - - - Примечание. Tmax - время наступления максимальной концентрации; T1/2 - период полувыведения. клонидином. При достаточном клиническом и биохими- ческом основании выполняют визуализацию образова- ния с помощью МРТ или КТ, ультразвукового исследова- ния. Несмотря на бесспорную анатомическую ценность, ни один из этих методов не способен определить степень активности найденного образования. В ряде случаев фео- хромоцитома локализуется вне надпочечников (пара- ганглиомы), что крайне затрудняет ее топическую диаг- ностику. Именно поэтому радиоизотопное исследование с 123I-МИБГ является ключевым в этой ситуации, посколь- ку позволяет получать функциональные изображения всего тела (рис. 6). 123I-МИБГ накапливается в адренергических тканях по всему телу, в том числе в метастазах. Стандартный прото- кол исследования включает сканирование всего тела че- рез 4 ч после введения РФП и получение прицельных пла- нарных сцинтиграмм через 24, 48 ч и при необходимо- сти - через 72 ч (рис. 7). В отдельных случаях в дополнение к сцинтиграфии че- рез 48 ч целесообразно выполнение ОЭКТ/КТ целевой зоны для уточнения анатомического расположения по- чек и надпочечников. Ввиду сложности выполнения сцинтиграфии с 123I-МИБГ необходимо четко определить показания к этому исследованию. Как правило, оно вы- полняется в качестве последнего, заключительного мето- да, после тщательного клинического, лабораторного и диагностического обследования. Можно выделить три группы пациентов, которым показано проведение сцин- тиграфии с 123I-МИБГ: Сочетание тяжелой АГ кризового течения, наличия но- вообразования в надпочечниках или вне их типичной локализации по данным КТ или МРТ, повышения уровня фракционированных метанефринов. То же, но без АГ. То же при наследственных нейроэндокринных син- дромах. Поглощение МИБГ первичной, функционирующей опухолью наблюдается более чем в 90% случаев и являет- ся патогномоничным процессом. Общая чувствитель- ность сцинтиграфии с 123I-МИБГ в обнаружении феохро- моцитомы достигает 80-90%, при ОЭКТ - приближается к 100%. У пациентов с вненадпочечниковой локализаци- ей образований, а также в детском возрасте имеется высо- кая вероятность злокачественного течения. Вследствие этого у них обязательна в дальнейшем оценка уровня ка- техоламинов, которая при повышении или сомнитель- ных результатах должна быть дополнена сцинтиграфией с 123I-МИБГ. Специфичность сцинтиграфии с 123I-МИБГ составляет 95-100%, но чувствительность ниже, чем у КТ и МРТ - 80-100%, что в основном зависит от размера опу- холи. Сцинтиграфия с 123I-МИБГ обеспечивает дополни- тельный способ локализации параганглиом, эффектив- ный даже при искажении анатомии из-за роста опухоли или предыдущих операций. МИБГ играет важную роль не только в диагностике, но и лучевой терапии: если опухоль накапливает МИБГ, то она поддается терапии эффектив- ными дозами 131I-МИБГ с обнадеживающими результата- ми, при этом накопление МИБГ при последующей по- вторной сцинтиграфии снижается. Аналогичные возможности в визуализации феохромо- цитомы имеет сцинтиграфия с 111In-пентетреотидом, ко- торая также имеет чувствительность 80-90% в диагности- ке феохромоцитомы и должна применяться при отсут- ствии МИБГ, или если его результаты отрицательные при наличии серьезных клинических подозрений. Сцинтиграфия с 123I-МИБГ является высокоинформа- тивным методом для выявления феохромоцитомы и па- раганглиомы, однако в последнее время возрастает роль ПЭТ, и особенно ПЭТ/КТ. ПЭТ с 18F-ФДГ (18 F-фтордезок- сиглюкоза) представляет собой важный метод визуализа- ции многих злокачественных образований, но он все еще не рекомендован в качестве методов первой значимости для локализации феохромоцитомы, хотя его чувствитель- ность и специфичность приближается к 100%. Некоторые МИБГ-отрицательные феохромоцитомы накапливают ФДГ, показано преимущество ФДГ в оценке эффекта луче- вой терапии с 131I-МИБГ. Таким образом, если у пациента имеются серьезные подозрения на феохромоцитому, но КТ, МРТ или МИБГ не позволяют определить источник, следует выполнить ПЭТ с ФДГ. При ПЭТ большинство феохромоцитом также накапливают 11С-гидроксиэфед- Литература/References рин (11C-HED). Кроме того, нейроэндокринные опухо- ли, как правило, способны декарбоксилировать амино- кислоты и их биогенные амины, что позволяет использо- вание ПЭТ с 18F-диоксифенилаланином (18F-ДОФА) или 18F-фтордофамином (18F-ДОПА). Таким образом, суммируя сказанное, необходимо под- черкнуть высокую клиническую ценность радионуклидной диагностики у больных АГ разной этиологии. Радионуклид- ная диагностика располагает целым спектром различных методов, предоставляющих ценную диагностическую и прогностическую информацию касательно органов-мише- ней АГ, отражающую их перфузию, функцию и другие пато- логические процессы на клеточном и молекулярном уровне.