Current possibilities of nuclear imaging in arterial hypertension

Abstract

The review represents current possibilities of nuclear imaging methods in assessment of the functional status of various organs and biological processes in arterial hypertension.

Full Text

А ртериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации. Это обусловлено широкой распространенностью АГ в сочетании с недостаточ- но ответственным отношением населения к данной про- блеме [1]. Учитывая тот факт, что АГ является важнейшим фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, т.е. забо- леваний, которые имеют основной вклад в структуру смертности в нашей стране, своевременная диагностика АГ и ее последствий является крайне важной клиниче- ской задачей [2]. Методы радионуклидной диагностики - однофотон- ной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) и позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) - давно зарекомендовали себя в качестве надежного неинвазив- ного способа визуализации многих биологических про- цессов in vivo, по-прежнему недоступных для других ви- дов лучевой диагностики, в том числе томографических [3]. Такая функциональная визуализация достигается ис- пользованием аналогов соединений, участвующих в биохимических процессах человека, меченных корот- коживущим радионуклидом, с последующей визуализа- цией их распределения и динамики в организме челове- ка. Высокая чувствительность разных радиофармпрепа- ратов (РФП) к специфичным патологическим процес- сам позволяет визуализировать перфузию, метаболизм, рецепторику органов, воспалительные процессы, тром- бозы и т.д. При АГ радионуклидные методы позволяют решить сразу несколько важных задач, основными из ко- торых становятся выявление и оценка степени пораже- ния органов-мишеней АГ (сердца, головного мозга - ГМ, почек, периферических сосудов), стратификация риска, дифференциальная диагностика АГ, оценка эффектив- ности лечения. Радионуклидная визуализация органов-мишеней при АГ Одним из важных повреждающих механизмов АГ ста- новится гемодинамический стресс, проявляющийся трав- мирующим действием потока крови под большим давле- нием на стенки артерий. Возникающие при этом наруше- ния регуляции и дисфункция артериального эндотелия приводят к нарушению перфузии и как следствие - функции органов, кровоснабжаемых данными артериями. Ос- новные органы-мишени при АГ, механизмы их поврежде- ния и исходы приведены в табл. 1. Исследования миокарда при АГ Радионуклидные исследования сердца у пациентов с АГ предполагают оценку клеточной перфузии, резерва ко- ронарного и миокардиального кровотока, жизнеспособ- ности миокарда, сократительной функции (с целью вы- явления диастолической и систолической дисфункции), симпатической иннервации миокарда (табл. 2). Необходимость выполнения радионуклидных исследо- ваний сердца при АГ определяется многими клинически- ми факторами. Во-первых, АГ способна спровоцировать коронарную недостаточность при ангиографически неизмененных коронарных артериях - КА (гипертрофированное «ги- пертоническое сердце»), что обусловлено снижением ко- ронарного резерва в зоне гипертрофии миокарда. В этих условиях радионуклидную визуализацию следует прово- дить с целью оценки систолической и диастолической функции сердца, а также для оценки резерва миокарди- ального кровотока. Кроме того, АГ способствует развитию и усугубляет тя- жесть течения коронарного атеросклероза и ИБС. Уве- личение постнагрузки на левый желудочек (ЛЖ) и повы- шение давления в камерах сердца в сочетании с пораже- нием микрососудистого русла вызывают появление в миокарде очагов фиброза. В этих условиях ОЭКТ миокар- да является важнейшим методом диагностики ИБС у больных АГ, включая выявление стабильных и преходя- щих дефектов перфузии, оценку прогноза и эффективно- сти терапии [4]. Наконец, отражением гемодинамических нарушений у пациентов с АГ на определенном этапе становится нару- шение сократительной функции ЛЖ. В итоге АГ, особен- но в сочетании с сахарным диабетом, дислипидемией, ку- рением, ожирением, приводит к гибернации, гибели кар- диомиоцитов, ремоделированию сердца и развитию хро- нической сердечной недостаточности (ХСН). В этих условиях радионуклидные методы следует использовать для определения объема жизнеспособного миокарда, оценки сократительной функции, а также оценки про- гноза и контроля эффективности терапии [5]. Таблица. 1. Органы-мишени при АГ Механизмы гипертонического повреждения Исход Сердце Увеличение постнагрузки на ЛЖ  гипертрофия ЛЖ  нарушение диастолической, затем систолической функции Гипертоническое сердце  ремоделирование ЛЖ  ХСН Травма эндотелия КА  атеросклероз ИБС, ИМ Головной мозг Срыв ауторегуляции  гипоперфузия  отек Гипертензивная энцефалопатия Повреждение сосудов мозга Инсульты Почки Повреждение капилляров клубочков  некроз клубочков Нефроангиосклероз, ХПН Аорта Гемодинамический стресс Аневризма, расслоение Периферические сосуды Травма  дисфункция эндотелия Облитерирующий атеросклероз  нарушения трофики конечностей Сетчатка глаза Травма сосудов  ангиоретинопатия  дегенерация сетчатки Снижение зрения Таблица. 2. Диагностические возможности радионуклидных исследований миокарда ЭКГ-синхронизированная перфузионная ОЭКТ Перфузионная ПЭТ Радионуклидная вентрикулография Нейротропная сцинтиграфия и ПЭТ Перфузия +++ +++ - - Резерв кровотока + (косвенно) +++ (количественно) - - Жизнеспособность миокарда ++ (по сопоставлению перфузии и сократимости) +++ (сочетание ПЭТ с перфузионным РФП и ФДГ) - - Систолическая и диастолическая функция ++ ++ (при ЭКГ- синхронизации) +++ - Симпатическая иннервация - - - +++ Таким образом, радионуклидные исследования сердца в алгоритме обследования при АГ играют важную роль уже на этапе ранних функциональных нарушений, кото- рые могут возникать значительно раньше манифестации клинических проявлений, а также на более поздних сро- ках заболевания в целях оценки тяжести функционально- го состояния миокарда, прогноза и эффекта терапии. Перфузионная ОЭКТ миокарда Оценка клеточной перфузии миокарда при ОЭКТ и ПЭТ возможна благодаря использованию РФП, тропных к не- поврежденным кардиомиоцитам [6]. Сцинтиграфическая картина по данным перфузионной ОЭКТ с 99mTc-МИБИ у больных АГ разнообразна. На начальных этапах заболева- ния распределение РФП в ЛЖ может быть нормальным (рис. 1, а). Косвенным сцинтиграфическим признаком ги- пертрофии ЛЖ является визуальное усиление включения РФП в миокард ЛЖ при исследовании в покое, причем это усиление может быть равномерным (рис. 1, б), но чаще от- мечается в боковой стенке ЛЖ (рис. 1, в). Увеличение кровотока в участках гипертрофии мио- карда ЛЖ в покое приводит к тому, что резерв кровотока при нагрузочной пробе в этих зонах снижается. Одновре- менно происходит «обкрадывание» остальных участков миокарда ЛЖ. Такое перераспределение кровотока может происходить даже при неизмененных КА. Кроме того, вследствие утолщения кардиомиоцитов происходят сдав- ление мелких коронарных сосудов, уменьшение их плот- ности и просвета. В результате при проведении ОЭКТ миокарда с 99mTc-МИБИ по протоколу «покой + нагрузка» у больных АГ в покое могут визуализироваться диффуз- ные мелкоочаговые дефекты перфузии, которые могут как соответствовать мелким участкам фиброза, так и яв- ляться результатом указанных особенностей перераспре- деления кровотока. При сопоставлении исследований в покое и после нагрузочной пробы часто визуализируют- ся зоны преходящей ишемии миокарда ЛЖ, которые так- же чаще всего имеют мелкоочаговый, диффузный харак- тер, без четкого соответствия бассейнам КА (см. рис. 1, в). При этом на фоне адекватной медикаментозной терапии АГ может происходить улучшение перфузии миокарда, которое также фиксируется с помощью перфузионной ОЭКТ миокарда. Таким образом, у больных АГ отмечаются признаки от- носительной коронарной недостаточности миокарда, которые выявляются приблизительно у 33% больных с умеренной и 65% пациентов с выраженной гипертрофи- ей ЛЖ. По мере нарастания степени гипертрофии уве- личиваются распространенность и тяжесть стойких и преходящих нарушений перфузии. При присоединении ишемических явлений, вызванных коронарным атеро- склерозом, преходящие дефекты перфузии у пациентов с АГ увеличиваются по площади и начинают приобретать вид, характерный для ИБС, с локализацией, соответствую- щей бассейнам стенозированных КА [7]. Радионуклидная вентрикулография В связи с увеличением числа пациентов с расстройства- ми систолической и, особенно, диастолической функции сердца при АГ не менее важной является оценка парамет- ров сократительной функции сердца. Выполнение мето- дики перфузионной ОЭКТ с 99mTc-МИБИ с ЭКГ-синхро- низацией (ЭКГ - электрокардиография) позволяет досто- верно и с высокой степенью воспроизводимости оценить региональное движение стенок, систолическое утолще- ние, фракцию выброса, конечно-систолический и конеч- но-диастолический объемы ЛЖ. Нарушения диастоличе- ской функции миокарда при синхронизированной ОЭКТ оцениваются с помощью таких количественных парамет- ров, как объемная пиковая скорость наполнения желу- дочков (PFR, КДО/с), средняя скорость наполнения желу- дочка в первую треть диастолы (MFR/3, КДО/с), макси- мальная скорость наполнения во время второго пика (PFR2, при его наличии), а также время максимального наполнения желудочков от момента начала диастолы (TTPF, мс). Поскольку в норме визуализация правого же- лудочка (ПЖ) при перфузионной ОЭКТ затруднена, оценка функции ПЖ данным методом не проводится. Од- нако важным преимуществом ЭКГ-синхронизированной ОЭКТ миокарда является одновременная оценка перфу- зии и функции ЛЖ, поскольку сопоставление этих дан- ных лежит в основе диагностики жизнеспособного, в том числе гибернированного, миокарда ЛЖ, что крайне важ- но у пациентов на более поздних сроках заболевания, в том числе при ХСН. Однако наиболее точным и стабильно воспроизводи- мым методом оценки сократительной активности мио- карда является радионуклидная вентрикулография, кото- рая позволяет оценивать указанные параметры как для ЛЖ, так и ПЖ [8]. В отличие от перфузионных методов при вентрикулографии выполняется радионуклидная метка пула эритроцитов с помощью последовательного введения 99mТс-ДТПА и 99mТс-пертехнетата. Полученные изображения желудочков сердца обрабатываются с полу- чением фазовых полярных карт и гистограмм, на кото- рых отражается последовательность сокращения сегмен- тов желудочков (рис. 2). Это позволяет визуализировать участки асинхронии разных отделов желудочков и межжелудочковой перего- родки, отмечая таким образом наиболее тонкие процес- сы нарушения функции миокарда, которые имеют место у пациентов с АГ на разных стадиях заболевания. Нейротропная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда Немаловажную роль при АГ играет симпатическая нервная регуляция, при этом значительные нарушения адренергической иннервации определяются на миокар- диальном уровне. Нарушения симпатической активности миокарда при АГ в основном связаны с повышенным вы- свобождением норадреналина из симпатических нерв- ных окончаний. Длительно существующее повышение влияния симпатической нервной системы может приводить к развитию гипертрофии миокарда, ишемии, фиб- роза, аритмий, а также индуцировать апоптоз, повышать риск внезапной смерти [9]. Оценку общей и региональной симпатической активно- сти миокарда проводят с помощью сцинтиграфии и ОЭКТ миокарда с меченым мета-йод-бензил-гуанидином, кото- рый является структурным аналогом норадреналина, но не имеет его фармакологических эффектов [10]. У большин- ства больных АГ при исследовании с 123I-МИБГ выявляют- ся неспецифические региональные нарушения нейро- нальной функции миокарда ЛЖ, которые проявляются в снижении захвата РФП и ускорении его клиренса, по-ви- димому, отражающие степень гипертрофии миокарда не- зависимо от причины ее развития (рис. 3). При этом существует корреляция между распростра- ненностью и выраженностью региональных нарушений симпатической активности миокарда, скоростью вымы- вания и фракцией выброса ЛЖ сердца. Успешная антигипертензивная терапия, способствую- щая реверсии гипертрофии ЛЖ, может улучшать мио- кардиальную симпатическую активность и прогноз у этой категории пациентов. В этом плане сцинтиграфия с 123I-МИБГ может быть полезной в оценке как нейро- нального повреждения миокарда, так и эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ. В частности, полагают, что захват 123I-МИБГ миокардом является достоверным предсказующим фактором в отношении эф- фективности -адреноблокаторов. Исследования головного мозга при АГ Наиболее распространенными осложнениями АГ со стороны головного мозга (ГМ) являются гипертониче- ская энцефалопатия и цереброваскулярная болезнь с ос- новными ее проявлениями - транзиторной ишемиче- ской атакой и инсультом. Для исследования перфузии ГМ методом ОЭКТ применяются d,i-изомеры гекса-метилен- пропилен-амин-оксима, меченные 99mTc (99mTc-ГМПАО). Этот РФП легко проникает через гематоэнцефалический барьер и захватывается мозговой тканью пропорцио- нально региональному мозговому кровотоку, не подвер- гаясь дальнейшему перераспределению или выведению в течение 2 ч, что позволяет проводить исследование с функциональными пробами для определения резерва перфузии. Спектр его применения включает в себя любые ситуации, связанные с дисбалансом обмена веществ и кровотока, а также с заболеваниями, которые сопровож- даются феноменом избыточного кровотока. 99mTc-ГМПАО рекомендуется использовать для оценки состояния пер- фузии ГМ при инсульте, транзиторной ишемии ГМ, эпи- лепсии, мигрени, травмах, деменции, болезни Альцгейме- ра, шизофрении, депрессивных состояниях, опухолях ГМ. Также возможны визуализации очагов воспаления разно- го происхождения и их локализация методом введения меченных in vitro лейкоцитов и гранулоцитов. Некото- рым недостатком ГМПАО является быстрое превращение in vitro во вторичные соединения, не проникающие че- рез гематоэнцефалический барьер, что требует опера- тивного приготовления препарата. Этого свойства ли- шен более новый препарат 99mTc-этилен-цистеин-димер (99mTc-ЭЦД). 99mTc-ЭЦД быстрее выводится из организма, а также имеет особенности метаболизма в ГМ, позво- ляющие с его помощью более корректно оценивать не только состояние микроциркуляции, но и метаболизм ткани ГМ. Оба 99mTc-соединения позволяют использо- вать математические модели количественного расчета параметров региональной церебральной перфузии (мл/мин/100 см3 для каждого полушария). Одним из осложнений АГ является острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). В острой фазе за- болевания при ОЭКТ выявляются области нарушенного кровоснабжения ГМ (дефекты перфузии), при этом они выявляются раньше, чем при КТ. В подострой фазе может наблюдаться восстановление кровоснабжения, именно в этой фазе заболевания по данным ОЭКТ выявляется фе- номен избыточного кровотока и возможно прогнозиро- вание исхода заболевания. Хроническая цереброваскулярная болезнь характери- зуется снижением перфузии в бассейне измененной ар- терии. При гипертонической энцефалопатии снижение перфузии определяется в разных отделах ГМ, но преиму- щественно в лобно-височно-теменных (рис. 4). У больных с сочетанием АГ и сахарного диабета обна- руживаются наиболее выраженные нарушения ауторегу- ляции сосудов ГМ, о чем свидетельствовали результаты ОЭКТ, выполненной с функциональными тестами (ацета- золамид или гипервентиляция). Ацетазоламид обеспечи- вает вазодилатацию как крупных, так и мелких сосудов ГМ, не изменяя при этом скорости поглощения кислоро- да и глюкозы. Перфузионный резерв определяется при этом как способность сосудистого русла к увеличению кровотока через реакцию вазодилатации в соответствии с изменяющейся метаболической потребностью. На фо- не лечения антигипертензивными препаратами отмеча- ется повышение уровня перфузии ГМ в участках с исход- но сниженным кровоснабжением [11]. Исследования почек при АГ При АГ в патологический процесс зачастую вовлекают- ся почки, играющие здесь две роли: во-первых, как один из важных патогенетических звеньев в развитии АГ, во- вторых, как орган-мишень. АГ является одной из самых частых причин развития терминальной стадии почечной недостаточности (до 30% случаев). Динамическая сцин- тиграфия позволяет обнаруживать нарушения секретор- но-экскреторной и фильтрационной функции почек на ранних стадиях заболевания. Поражение почек при АГ может развиваться по типу гипертонической нефропа- тии с фокальным гломерулосклерозом, гипертоническим нефроангиосклерозом, приводящим к атрофии каналь- цев с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). На сегодняшний день функцию почек неинвазив- ным способом можно оценить только с помощью радио- нуклидных методов. Ранее для этого использовался метод ренографии без возможности визуализации, и о функции почек можно было судить только по получаемым кривым (ренограммам). В настоящее время основным методом исследования почек является динамическая нефросцин- тиграфия, при которой ренограммы дополняются каче- ственной визуализацией прохождения РФП через аорту и почечные артерии (сосудистая фаза), почки (секретор- ная фаза) и мочевыводящие пути (экскреторная фаза). Основными задачами динамической сцинтиграфии по- чек являются: Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного почечного плазмотока (ЭПП). Оценка параметров секреторно-экскреторной способ- ности почек, определение начальных проявлений по- чечной недостаточности. Оценка нарушений уродинамики, в том числе пассив- ных пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Оценка функции почек перед инвазивными исследова- ниями и операциями с рентгеноконтрастной нагрузкой на почки, перед хирургическим вмешательством. Для сцинтиграфии почек применяют следующие РФП (табл. 3): с канальцевым механизмом элиминации и возмож- ностью определения ЭПП: 131I-, 123I-гиппуран, 99m Tc-бензоилмеркаптоацетилтриглицерин (99mTc-MAГ3), 99mTc-этилендицистеин (99mTc-ЕС); клубочковые РФП с возможностью определения СКФ: 99mTc-диэтилентриаминопентоацетат (99mTc-ДТПА), 99mТс-фосфаты (пирофосфат, метилендифосфонат); РФП для статической сцинтиграфии и ОЭКТ, длитель- ное время накапливающиеся в корковом слое почек: 99mTc-димеркаптоянтарная кислота (99mTc-ДМСА), 99mTc-глюкогептонат. Перед исследованием рекомендуется провести гидра- тацию пациента (прием не менее 250 мл воды за 30 мин до исследования). Относительным противопоказанием к исследованию с ДТПА является выраженные нарушения выделительной функции почек (креатинин плазмы более 200 мкмоль/л), поскольку в этом случае РФП задержива- ется в кровеносной системе, увеличивая лучевую нагрузку на все тело. Учитывая влияние некоторых антигипертен- зивных препаратов на функцию почек, исследование же- лательно проводить до их назначения. Проведение динамической нефросцинтиграфии яв- ляется обязательным этапом обследования больных с по- вышенным артериальным давлением. При этом нормаль- ный результат исключает необходимость последующих исследований, направленных на поиск реноваскулярных расстройств. При эссенциальной гипертонии сцинтиграммы почек, как правило, имеют нормальную форму и количествен- ные параметры. Корковый кровоток через нефроны сим- метрично снижается лишь на поздних стадиях и улучша- ется при назначении ингибиторов ангиотензинпревра- щающего фермента (ИАПФ). В то же время АГ является основным проявлением цело- го ряда заболеваний. Реноваскулярная гипертония обна- руживается в 1-2% всех случаев АГ и до 10% случаев рези- стентной АГ. В 75-90% случаев ее причиной является ате- росклероз почечных артерий, в остальных случаях - фиб- ромышечная дисплазия. Среди других причин необходи- мо отметить аневризму почечной артерии, системные васкулиты (артериит Такаясу и др.), артериовенозные фи- стулы, подкапсульную гематому почки, экстравазальную компрессию, стенозы после трансплантаций и др. В настоящее время существует множество разных мето- дик, позволяющих выявлять реноваскулярную гиперто- нию. До настоящего времени «золотым стандартом» в установлении анатомических причин является рентгено- контрастная ангиография, хотя в последние годы повы- шается роль магнитно-резонасно-томографической (МРТ) и КТ-ангиографии. Однако только радиоизотоп- ное исследование почек в сочетании с ИАПФ каптопри- лом позволяет оценить функциональную значимость сте- ноза почечной артерии. За 3 дня до проведения каптоприловой пробы пациенту отменяют диуретические препараты, за 2 дня - капто- прил, за неделю - пролонгированные ИАПФ. Исследова- ние проводят дважды - до приема каптоприла и через час после приема. ИАПФ участвуют в патофизиологических механизмах, влияющих на почечную гемодинамику при стенозе почечной артерии. Известно, что при гемодина- мически значимом стенозе почечной артерии падают клубочковое фильтрационное давление и давление в аф- ферентных артериолах клубочков пораженной почки. Это приводит к активации юкстагломерулярного аппара- та, выбросу ренина и образованию ангиотензина II - мощного прессорного фактора, поддерживающего фильтрационное давление, в том числе с помощью изби- рательного воздействия на эфферентные артериолы ишемизированной почки. Введение каптоприла вызыва- ет резкое падение концентрации ангиотензина II, что ве- дет к снижению тонуса выносящих артериол, уменьше- нию давления внутри клубочков и падению СКФ на сто- роне стеноза. В результате на ренограмме пораженной почки отмечается ухудшение временных показателей (независимо от того, были они изначально нормальными или патологическими) с задержкой поступления РФП и снижением его захвата в отличие от другой почки, где кривая не изменяется (рис. 5). Следует отметить, что положительная проба с каптопри- лом не является прямым указанием на наличие стеноза, а отражает активацию почечной ренин-ангиотензиновой системы. Эта проба может быть положительной при отсут- ствии значимого стеноза - y больных с гиповолемией, при резком падении артериального давления в ответ на введение каптоприла, а также в случаях, когда пациенту не были отменены диуретические препараты. Асимметричные ги- стограммы могут также отмечаться при отсутствии стено- за почечной артерии, если больной уже принимает ИАПФ. В этом случае необходимо повторить исследование функ- ции почек через неделю после отмены препарата. При на- личии двустороннего стеноза почечных артерий и стено- за артерии единственной почки пробу с каптоприлом применять нецелесообразно, поскольку патогенетические механизмы развития АГ в этих ситуациях несколько иные. Для проведения каптоприловой пробы оптимальным яв- ляется 99mTc-ДТПА; 99mTc-МАГ3 рекомендуется использо- вать у пациентов с выраженными нарушениями функции почек, в том числе при сморщенной почке. Хронические заболевания почечной паренхимы яв- ляются наиболее частой причиной симптоматической АГ. Она развивается у больных с острым и хроническим гло- мерулонефритом, хроническим интерстициальным неф- ритом, хроническим пиелонефритом, диабетической и подагрической нефропатиями, системной красной вол- чанкой, амилоидозом, при опухолях и поликистозе по- чек, а также почечной недостаточности любой этиоло- гии. В этих ситуациях статическая сцинтиграфия почек с 99mТс-ДМСА полезна для выявления ишемии почечных сегментов, которая проявляется локальными дефектами перфузии. Нарушение функции таких зон подтверждает- ся при динамической нефросцинтиграфии. Сцинтигра- фия почек позволяет визуализировать кисты и рубцы па- ренхимы почек, проводить дифференциальную диагно- стику воспалительных и рубцовых изменений. Так, для инфекционных процессов характерно уменьшение де- фектов аккумуляции РФП в результате эффективного лечения в отличие от рубцовых изменений. Воспалитель- ные изменения почек хорошо видны при исследовании с 99mТс-пирофосфатом. Как уже упоминалось, для диффе- ренциальной диагностики истинного очагового включе- ния РФП в паренхиму почки от аналогичного включения при уростазе применяют пробу с фуросемидом. В первом случае интенсивность накопления РФП не изменяется, во втором - снижается. Радионуклидная визуализация при феохромоцитоме Феохромоцитома - редкая опухоль диффузной ней- роэндокринной системы (APUD). Она является причиной АГ менее чем в 1% случаев, однако характеризуется тяже- лым течением АГ: с гипертоническими кризами, головной болью, потливостью, обильным потоотделением и серд- цебиением. Все эти симптомы обусловлены повышенным содержанием в крови катехоламинов, производимых опухолью. Феохромоцитома - одна из немногих причин АГ, поддающихся хирургической или лучевой терапии. Первичная диагностика феохромоцитомы включает из- мерение катехоламинов и метанефринов в моче в тече- ние 24 ч, в некоторых случаях требуется тест угнетения Табл. 3. Сравнительные характеристики нефрологических диагностических РФП РФП Точка приложения Метод Нормальные значения Tmax, мин T1/2, мин СКФ, мл/мин ЭПП, мл/мин 131I-, 123I-гиппуран 80% - канальцы Определение клиренса РФП, динамическая сцинтиграфия, ангиография 4,5 8 - - 99mTc-МАГ3 100% - канальцы 4 10 - 310-350 99mTc-ДТПА 100% - клубочки 6 12 110-130 - 99mTc-ДМСА, 99mTc-глюкогептонат Корковый слой, проксимальные канальцы Статическая сцинтиграфия (тубулярная функция, оценка структурных поражений, жизнеспособности) - - - - Примечание. Tmax - время наступления максимальной концентрации; T1/2 - период полувыведения. клонидином. При достаточном клиническом и биохими- ческом основании выполняют визуализацию образова- ния с помощью МРТ или КТ, ультразвукового исследова- ния. Несмотря на бесспорную анатомическую ценность, ни один из этих методов не способен определить степень активности найденного образования. В ряде случаев фео- хромоцитома локализуется вне надпочечников (пара- ганглиомы), что крайне затрудняет ее топическую диаг- ностику. Именно поэтому радиоизотопное исследование с 123I-МИБГ является ключевым в этой ситуации, посколь- ку позволяет получать функциональные изображения всего тела (рис. 6). 123I-МИБГ накапливается в адренергических тканях по всему телу, в том числе в метастазах. Стандартный прото- кол исследования включает сканирование всего тела че- рез 4 ч после введения РФП и получение прицельных пла- нарных сцинтиграмм через 24, 48 ч и при необходимо- сти - через 72 ч (рис. 7). В отдельных случаях в дополнение к сцинтиграфии че- рез 48 ч целесообразно выполнение ОЭКТ/КТ целевой зоны для уточнения анатомического расположения по- чек и надпочечников. Ввиду сложности выполнения сцинтиграфии с 123I-МИБГ необходимо четко определить показания к этому исследованию. Как правило, оно вы- полняется в качестве последнего, заключительного мето- да, после тщательного клинического, лабораторного и диагностического обследования. Можно выделить три группы пациентов, которым показано проведение сцин- тиграфии с 123I-МИБГ: Сочетание тяжелой АГ кризового течения, наличия но- вообразования в надпочечниках или вне их типичной локализации по данным КТ или МРТ, повышения уровня фракционированных метанефринов. То же, но без АГ. То же при наследственных нейроэндокринных син- дромах. Поглощение МИБГ первичной, функционирующей опухолью наблюдается более чем в 90% случаев и являет- ся патогномоничным процессом. Общая чувствитель- ность сцинтиграфии с 123I-МИБГ в обнаружении феохро- моцитомы достигает 80-90%, при ОЭКТ - приближается к 100%. У пациентов с вненадпочечниковой локализаци- ей образований, а также в детском возрасте имеется высо- кая вероятность злокачественного течения. Вследствие этого у них обязательна в дальнейшем оценка уровня ка- техоламинов, которая при повышении или сомнитель- ных результатах должна быть дополнена сцинтиграфией с 123I-МИБГ. Специфичность сцинтиграфии с 123I-МИБГ составляет 95-100%, но чувствительность ниже, чем у КТ и МРТ - 80-100%, что в основном зависит от размера опу- холи. Сцинтиграфия с 123I-МИБГ обеспечивает дополни- тельный способ локализации параганглиом, эффектив- ный даже при искажении анатомии из-за роста опухоли или предыдущих операций. МИБГ играет важную роль не только в диагностике, но и лучевой терапии: если опухоль накапливает МИБГ, то она поддается терапии эффектив- ными дозами 131I-МИБГ с обнадеживающими результата- ми, при этом накопление МИБГ при последующей по- вторной сцинтиграфии снижается. Аналогичные возможности в визуализации феохромо- цитомы имеет сцинтиграфия с 111In-пентетреотидом, ко- торая также имеет чувствительность 80-90% в диагности- ке феохромоцитомы и должна применяться при отсут- ствии МИБГ, или если его результаты отрицательные при наличии серьезных клинических подозрений. Сцинтиграфия с 123I-МИБГ является высокоинформа- тивным методом для выявления феохромоцитомы и па- раганглиомы, однако в последнее время возрастает роль ПЭТ, и особенно ПЭТ/КТ. ПЭТ с 18F-ФДГ (18 F-фтордезок- сиглюкоза) представляет собой важный метод визуализа- ции многих злокачественных образований, но он все еще не рекомендован в качестве методов первой значимости для локализации феохромоцитомы, хотя его чувствитель- ность и специфичность приближается к 100%. Некоторые МИБГ-отрицательные феохромоцитомы накапливают ФДГ, показано преимущество ФДГ в оценке эффекта луче- вой терапии с 131I-МИБГ. Таким образом, если у пациента имеются серьезные подозрения на феохромоцитому, но КТ, МРТ или МИБГ не позволяют определить источник, следует выполнить ПЭТ с ФДГ. При ПЭТ большинство феохромоцитом также накапливают 11С-гидроксиэфед- Литература/References рин (11C-HED). Кроме того, нейроэндокринные опухо- ли, как правило, способны декарбоксилировать амино- кислоты и их биогенные амины, что позволяет использо- вание ПЭТ с 18F-диоксифенилаланином (18F-ДОФА) или 18F-фтордофамином (18F-ДОПА). Таким образом, суммируя сказанное, необходимо под- черкнуть высокую клиническую ценность радионуклидной диагностики у больных АГ разной этиологии. Радионуклид- ная диагностика располагает целым спектром различных методов, предоставляющих ценную диагностическую и прогностическую информацию касательно органов-мише- ней АГ, отражающую их перфузию, функцию и другие пато- логические процессы на клеточном и молекулярном уровне.