Особенности микроциркуляторного кровотока в коже у больных легочной гипертензией разной этиологии

Полный текст

Введение Две разные формы легочной гипертензии (ЛГ) - хро- ническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) и легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), ас- социированная с врожденными пороками сердца (ЛАГ- ВПС), имеют различные патофизиологические механиз- мы и подходы к лечению. В основе ХТЭЛГ лежит механи- ческая обструкция организованными тромбами артерий эластического типа малого круга кровообращения. Тече- ние ЛАГ-ВПС определяется наличием системно-легоч- ных шунтов и анатомическими особенностями ВПС, воз- никает перегрузка правых отделов сердца давлением и/или объемом, что приводит к формированию ЛГ [1]. Но ХТЭЛГ и ЛАГ-ВПС имеют и общность патоморфологиче- ских характеристик: прогрессирующие пролифератив- ные изменения сосудистой стенки дистальных легочных артерий с последующим каскадным ремоделированием легочной сосудистой системы, что, в свою очередь, при- водит к нарастанию легочного сосудистого сопротивле- ния, правожелудочковой сердечной недостаточности и ранней гибели больных [2]. Как и при ХТЭЛГ, ключевую роль в патогенезе ЛАГ-ВПС играет нарушение баланса между вазоконстрикторными, прокоагуляционными, провоспалительными, пролиферативными, митогенными факторами (эндотелин-1, тромбоксан А2) и их антаго- нистами - вазодилатирующими, антикоагуляционными, антипролиферативными компонентами (простациклин, оксид азота), которое приводит к дисфункции эндотелия, избыточному образованию фибробластами коллагена, эластина и в конечном итоге - к необратимому измене- нию всех слоев сосудистой стенки [3, 4]. Несмотря на то что ремоделирование мелких легочных артерий и нару- шение легочной микроциркуляции - ведущие элементы патофизиологии ХТЭЛГ и ЛАГ-ВПС, изменения микро- циркуляции в системе большого круга кровообращения (БКК) при данных нозологиях недостаточно изучены, остается невыясненным наличие дисфункции эндотелия во внелегочной периферической микроциркуляторной системе у таких пациентов. Оценить параметры легочной гемодинамики возможно неинвазивными и инвазивными методами, такими как трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) и катетери- зация правых отделов сердца (КПОС). Но эти исследова- ния не позволяют получить подробную информацию о функциональном состоянии легочной микроциркуляции. В настоящее время появился целый ряд неинвазивных ме- тодик оценки микроциркуляции и периферического кро- вотока у человека на уровне БКК: лазерная допплеровская флоуметрия - ЛДФ, фотоплетизмография - ФПГ (в англо- язычной литературе - периферическая артериальная то- нометрия), компьютерная капилляроскопия, высокоча- стотная ультразвуковая допплерография, метод эндоте- лийзависимой вазодилатации плечевой артерии и др. [5]. При исследовании научной литературы по этой про- блематике нам удалось обнаружить работу N.Peled и со- авт., где по данным ФПГ была выявлена значимая эндоте- лиальная дисфункция периферического сосудистого рус- ла при идиопатической ЛГ, ЛАГ, ассоциированной с си- стемными заболеваниями соединительной ткани (ЛАГ- СЗСТ), ХТЭЛГ, а при ЛАГ-ВПС и у контрольной группы здоровых лиц дисфункция эндотелия не была обнаруже- на. По мнению авторов, это может указывать на то, что при идиопатической ЛГ, ЛАГ-СЗСТ и ХТЭЛГ дисфункция эндотелия на уровне периферической микроциркуляции в БКК связана с потенциальными, пока не изученными первичными или вторичными медиаторами, а не являет- ся следствием высокого давления в системе легочной ар- терии, что не может относиться к ЛАГ-ВПС - результату врожденной анатомической аномалии. Обнаруженный более низкий показатель тканевой сатурации у пациен- тов с ЛАГ-ВПС, по мнению авторов, обусловлен адапта- ционным механизмом, вызванным длительным течением заболевания, компенсирующим и последующую реакцию пациента на острый ишемический вызов в тесте с посток- клюзионной реактивной гиперемией. Также в работе продемонстрировано, что уровень постокклюзионной реактивной гиперемии при ФПГ (подушечка пальца) до- стоверно коррелируют с тяжестью ЛГ (функциональным классом - ФК по классификации Всемирной организа- ции здравоохранения - ВОЗ, средним давлением в легоч- ной артерии - ДЛАср по данным КПОС, пройденной дистанцией в тесте 6-минутной ходьбы - Т6МХ). Это может свидетельствовать о некотором системном вкладе эндо- телиальной дисфункции при разных формах ЛГ [6]. Но в то же время другие авторы по данным метода эн- дотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии на- ходят эндотелиальную дисфункцию у пациентов с ЛАГ- ВПС, включая и синдром Эйзенменгера, как во взрослом, так и в детском возрасте [7-9]. ЛДФ - простой в проведении и неинвазивный метод исследования функционального состояния микроцирку- ляторного русла (МЦР) кожи, позволяющий оценить функциональное состояние основных тонусформирую- щих (эндотелиального, нейрогенного - симпатического, миогенного) механизмов на уровне прекапиллярных ар- териол путем применения амплитудно-частотного вейв- лет-анализа колебаний кровотока [10-12]. В доступной литературе нам не удалось встретить ра- бот по применению метода ЛДФ у больных ХТЭЛГ и ЛАГ- ВПС, поэтому целью нашего исследования являлись из- учение и сравнение особенностей функционального со- стояния МЦР кожи у больных при этих формах ЛАГ. Материалы и методы В исследование были включены 25 пациентов (2 муж- чин и 23 женщины) в возрасте 22-69 лет (средний воз- раст 41,6±15,8 года) с ЛАГ-ВПС и 25 пациентов (6 мужчин и 19 женщин) в возрасте 19-63 лет (средний возраст 48,8±14,2 года) с ХТЭЛГ, госпитализированных в отдел ги- пертонии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России с целью верификации диагноза и подбора терапии. Из 25 пациен- тов с ЛАГ-ВПС 8 больных были с дефектом межпредсерд- ной перегородки, 11 - с дефектом межжелудочковой пе- регородки, 6 - с открытым аортальным пороком, в том числе 7 пациентов имели синдром Эйзенменгера. Критерии включения: возраст старше 18 лет; наличие ЛАГ-ВПС или ХТЭЛГ; I-III ФК (ВОЗ); дистанция в Т6МХ>50 м; стабильное течение заболевания на фоне проводимой терапии в течение последних 6 мес; исполь- зование методов контрацепции женщинами детородного возраста. Критерии исключения: другие формы ЛГ; резидуальная ЛГ после хирургической коррекции ВПС; беременность; невозможность отмены лекарственной терапии вазоак- тивными препаратами (антагонисты кальция, нитраты, -адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты эндотелино- вых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го ти- па, простаноиды) на 24-36 ч; сахарный диабет типа 1 и 2; ишемическая болезнь сердца; цереброваскулярные собы- тия любой давности; креатинин сыворотки крови более 125 ммоль/л; анемия (снижение уровня гемоглобина или гематокрита более чем на 30%, железо сыворотки крови менее 10 нг/мл); печеночная недостаточность средней и тяжелой степени тяжести, исходное повышение активно- сти аспартатаминотрансферазы и/или аланинамино- трансферазы более чем в 3 раза: IV ФК (ВОЗ); симптома- тические АГ; гипертоническая болезнь; хроническая об- структивная болезнь легких (объем форсированного вы- доха за 1-ю секунду менее 70% от должного), рестриктив- ные заболевания легких (общая емкость легких менее 70% от должного); систолическое артериальное давление (САД)<85 мм рт. ст.; заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие проведению Т6МХ; измене- ния лекарственной терапии в течение последних 3 мес. Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению ЛГ всем пациентам проводили рентгеногра- фию органов грудной клетки, электрокардиографию, ЭхоКГ, оценку функции внешнего дыхания. Проводили оценку функционального статуса больных: определяли ФК в соответствии с классификацией ВОЗ, выполняли Т6МХ с оценкой индекса одышки по Боргу. С целью вери- фикации диагноза ЛАГ-ВПС, ХТЭЛГ и оценки тяжести ге- модинамических нарушений проводили КПОС. Группу контроля (ГК) составили 25 практически здоро- вых добровольцев (19 женщин, 6 мужчин) старше 18 лет (39,3±10,04), у которых не было выявлено признаков сер- дечно-сосудистой патологии и ЛГ. Всем включенным в исследование мы проводили из- учение показателей микроциркуляторных процессов в коже методом ЛДФ в первой половине дня в горизонталь- ном положении на спине после 15-минутного периода адаптации при постоянной температуре в помещении 23±1°С одноканальным лазерным анализатором кожного кровотока ЛАКК-02 в ближнем инфракрасном диапазоне (длина волны - 800 нм) со встроенным стандартным пульсоксиметром и блоком ЛАКК-TEСT («ЛАЗМА», Рос- сия), который позволяет оценивать параметры перфузии кожи при постоянно поддерживаемой температуре в области исследования (32°С), с последующим проведени- ем температурных функциональных тестов. Перед иссле- дованием (10-я минута периода адаптации) регистриро- вали АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД) и измеряли температуру кожных покровов в области исследования инфракрас- ным термометром Beurer (Германия). Затем датчик ЛДФ располагали в области наружной поверхности правого предплечья по средней линии на 3-4 см проксимальнее лучезапястного сустава [13]. В основе метода ЛДФ лежит оптическое зондирование тканей лазерным излучением с глубиной проникновения при данной длине волны не более 1 мм. Анализ ультра- структуры поверхностного слоя кожи в неакральных зо- нах продемонстрировал, что в 1 мм3 в среднем находится одна восходящяя из глубины дермы питающая артериола диаметром не более 30 мкм, 4-5 прекапиллярных арте- риол, сеть капилляров и посткапиллярных венул, 8-10 собирательных венул, которые сливаются в одну дренирующую нисходящую венулу-спутницу диаметром не более 50 мкм [14]. При ЛДФ допплеровский сдвиг ча- стоты исходит от движения эритроцитов, которые в раз- ных сосудах движутся с различными скоростями. Сумми- рующая амплитуда отраженного от эритроцитов сигнала складывается в результате отражения излучения от сово- купности эритроцитов по-разному количественно рас- пределенных в артериолах, капиллярах и венулах. В связи с этим в методе ЛДФ применяется алгоритм усреднения, при котором возможно зарегистрировать средний доп- плеровский сдвиг частоты по всем эритроцитам, по- падающим в область проникновения лазерного излуче- ния (рис. 1). Важная отличительная характеристика пре- капиллярных артериол - их значимая вазомоторная ак- тивность, они находятся в перманентном движении, по- стоянно изменяя тонус и величину своего просвета, что проявляется в виде вазомоций. Эти движения вызваны на- личием у миоцитов прекапиллярных артериол собствен- ного базального тонуса и спонтанной сократительной активности. На миогенные вазомоции прекапиллярных артериол со стороны наружного просвета оказывают влияние нейрогенные (симпатические адренергические) факторы, а со стороны внутреннего просвета - эндотели- альные. Одномоментное действие всех описанных регу- ляторных механизмов и обусловливает колебательный характер кровотока в МЦР. При применении адаптивного амплитудно-частотно- го вейвлет-анализа ЛДФ-грамм появилась возможность оценить все пять механизмов модуляции кровотока в микрососудах: эндотелиальный (формируется за счет секреторной активности эндотелия), нейрогенный (обусловлен симпатическими адренергическими влия- ниями на гладкомышечные клетки стенок артериол и метартериол), миогенный (за счет спонтанной сокра- тительной активности миоцитов), респираторный и кардиальный. Усредненную по времени амплитуду ко- лебаний кровотока оценивали по максимальным значе- ниям (Aмакс) в соответствующем частотном диапазоне (см. рис. 1): 0,0095-0,021 Гц - диапазон эндотелиальной активности (Э); 0,021-0,052 Гц - диапазон нейро- генной активности (Н); 0,052-0,145 Гц - диапазон мио- генной активности (М); 0,145-0,6 Гц - диапазон респи- раторно обусловленных колебаний кровотока (Д); 0,6-2,0 Гц - диапазон пульсовых (С) колебаний крово- тока [12, 15]. Значение средней перфузии (М) и значе- ния амплитуды механизмов модуляции кровотока ука- зываются в условных перфузионных единицах (пф), что вызвано сложностями при калибровке метода ЛДФ in vitro и in vivo [16]. Нарушения в системе микроциркуляции могут не про- являться в покое. В таком случае для оценки состояния механизмов регуляции микрососудистого кровотока, определения латентных нарушений микрогемодинамики и адаптационных резервов МЦР проводятся функциональные пробы (рис. 2). Исследование проводили в сле- дующем объеме и последовательности: базальная перфузия (БП); дыхательная констрикторная проба (ДП); холодовая констрикторная проба (ХП); констрикторная проба с венозной окклюзией (ВО); дилататорная проба с 5-минутной артериальной ок- клюзией (АО). Степень снижения перфузии (М) при констрикторных пробах (ДП, ХП, ВО) рассчитывали по формуле: М=(Мбаз-Ммин)/Мбаз100%, где Мбаз - средний уровень перфузии до констрикторно- го стимула, Ммин - минимальный уровень перфузии при вы- полнении пробы, за t принимали время от начала воздействия констрикторного стимула до достижения минималь- ного уровня перфузии (рис. 3). Прирост перфузии (М) при дилататорных пробах (АО) рассчитывали по формуле: М=Ммакс/Мбаз100%, где Мбаз - средний уровень перфузии до применения ди- лататорного стимула, Ммакс - максимальный уровень пер- фузии, который рассчитывали на протяжении 3-5 кардиоциклов на высоте дилататорной реакции, за t принимали время от начала воздействия дилататорного стимула до до- стижения максимального уровня перфузии (см. рис. 3). Анализ данных проводился с использованием стандарт- ного пакета программ Statistica 7.0, предусматривающего возможность параметрического и непараметрического анализа, применялись методы описательной статистики, критерий хи-квадрат и корреляции между переменными, были построены таблицы сопряженности. Сравнение вы- борок было реализовано методами непараметрической статистики, дисперсионного анализа, для сравнения неза- висимых переменных использовались критерии Манна- Уитни и Стьюдента (в случае если распределение величин отвечало критериям нормальности) с оценкой их значи- мости - р. За уровень достоверности статистических по- казателей было принято значение р<0,05. Результаты Пациенты с ЛАГ-ВПС и ХТЭЛГ достоверно не отлича- лись по возрасту и полу, функциональным характеристи- кам (ФК, дистанции в Т6МХ с оценкой индекса по Боргу). Длительность клинической симптоматики с момента по- явления первых жалоб до постановки диагноза ЛГ и про- должительность заболевания ЛГ значимо преобладает у пациентов с ЛАГ-ВПС (табл. 1). По данным ЭхоКГ в обеих группах отмечались расши- рение ствола ЛА и увеличение объема правого предсер- дия (ПП), высокие значения систолического давления в легочной артерии (СДЛА), дилатация правого желудоч- ка (ПЖ). Расчетные величины СДЛА соответствовали из- Рис. 1. Исходная ЛДФ-грамма (ЛДФ) с амплитудно- частотным вейвлет-анализом (АЧС). Рис. 2. Комплексное исследование функционального состояния МЦР. Рис. 3. Расчет показателей констрикторного ответа и дилататорного резерва МЦР кожи. меренным во время КПОС. И при ЛАГ-ВПС, и при ХТЭЛГ были характерные выраженные изменения параметров гемодинамики по данным КПОС. Отмечено достоверно более существенное повышение СДЛА, ДЛАср и диасто- лического давления в ЛА (ДДЛА), насыщения кислоро- дом смешанной венозной крови (SvО2) у пациентов с ЛАГ-ВПС. Для выявления функциональных особенностей микро- циркуляции первым этапом мы провели оценку всех групп: с ЛАГ-ВПС, ХТЭЛГ и ГК (табл. 2). Из полученных ре- зультатов видно, что пациенты с ЛАГ-ВПС от здоровых добровольцев отличались по уровню диастолического АД (ДАД), а группа ХТЭЛГ отличалась от ГК по ЧСС и ЧДД на 10-й минуте периода адаптации. При изучении вазомо- торной активности различных механизмов модуляции кровотока найдены достоверные различия у пациентов с ЛАГ-ВПС: амплитуда миогенного кровотока была выше по сравнению с группой ХТЭЛГ, амплитуда венулярных ко- лебаний значимо выше по сравнению с амплитудой у здо- ровых добровольцев, а амплитуда пульсовых колебаний кровотока больше по сравнению с другими группами. Са- турация кислорода при пульсоксиметрии была значимо ниже у больных ЛАГ-ВПС по сравнению с другими груп- пами и ниже в группе ХТЭЛГ по сравнению с ГК. В ходе проведения констрикторных проб достоверные различия получены в виде степени увеличения времени достижения констрикции в группе ХТЭЛГ по сравнению с другими группами, в группе ЛАГ-ВПС по сравнению с ГК при активации симпатической нервной системы (ДП); увеличения времени достижения констрикции при ХП выше в группе ХТЭЛГ по сравнению с результатами в ГК; снижения перфузии при развитии венулоартериолярно- го констрикторного рефлекса при венозной окклюзии в группе ЛАГ-ВПС по сравнению с группой ХТЭЛГ и с тен- денцией к достоверности со здоровыми добровольцами. Дилататорный резерв был достоверно ниже в группе ЛАГ-ВПС на продукты ишемического метаболизма по сравнению с ГК (АО). Обсуждение В нашей пилотной работе мы сравнивали показатели микроциркуляторного кровотока по данным ЛДФ с функ- циональными тестами в системе БКК у пациентов с 2 раз- ными формами ЛГ - ЛАГ-ВПС и ХТЭЛГ. Ожидаемо, мы по- лучили достоверное отличие этих 2 групп по длительно- сти периода с момента появления жалоб до верификации диагноза и длительности ЛГ с момента установления за- болевания, так как ЛАГ-ВПС ассоциируется с врожденной патологией и возникает раньше, а ХТЭЛГ является при- обретенной нозологией. На этом фоне оценка функцио- нального статуса пациентов в группе ЛАГ-ВПС показыва- ет, что дистанция Т6МХ недостоверно, но длиннее, а ин- декс одышки по Боргу ниже, чем в группе ХТЭЛГ, и все это при достоверно более тяжелых нарушениях в системе ле- гочной циркуляции, по данным «золотого стандарта» ди- агностики ЛГ - КПОС: более высокие цифры СДЛА, ДЛАср, ДДЛА. Процент насыщения кислородом смешанной ве- нозной крови (SvO2) у пациентов с ЛАГ-ВПС достоверно выше в сравнении с группой ХТЭЛГ, что обусловлено на- личием системно-легочного шунтирования и смешива- ния артериальной и венозной крови в полостях сердца. При сравнении уровня базальной перфузии мы не вы- явили различий, но вот в функциональном состоянии ре- гуляторных механизмов на уровне резистивных микро- сосудов кожи в системе БКК в сравнении групп ЛАГ-ВПС и ХТЭЛГ как между собой, так и со здоровыми доброволь- цами есть существенные различия. По результатам анали- за АЧС колебаний кровотока мы получили в группе ЛАГ-ВПС относительно группы ХТЭЛГ достоверно более высокие значения амплитуды миогенных (0,1 Гц) вазомо- Таблица 1. Клиническая характеристика и функциональный статус пациентов с ЛАГ-ВПС и ХТЭЛГ Показатели Группа ЛАГ-ВПС (n=25) Группа ХТЭЛГ (n=25) р Возраст, лет 41,6±15,8 48,8±14,2 0,12 Пол, м/ж 2 (8%)/23 (92%) 6 (24%)/19 (76%) 0,19 ФК, I/II/III (n) 4 (16,0%)/9 (36,0%)/12 (48,0%) 3 (12%)/7 (28%)/15 (60%) 0,69 ФК, М±m 2,32±0,75 2,48±0,73 0,78 Длительность симптомов до верификации диагноза, годы 1,27±0,52 1,51±0,47 0,06 Длительность ЛГ, годы 3,78±1,85 0,81±0,38 0,0000001 Т6МХ, м 355,8±93,2 325±132 0,47 Индекс по Боргу, баллы 3,12±1,01 3,76±1,2 0,11 Таблица 2. Параметры ЭхоКГ и гемодинамические параметры по данным КПОС Показатели Группа ЛАГ-ВПС (n=25) Группа ХТЭЛГ (n=25) р Трансторакальная ЭхоКГ СДЛА, мм рт. ст. 84,92±26,83 76,0±22,04 0,16 Ствол ЛА, см 3,31±0,69 3,19±0,50 0,52 Объем ПП, мл 21,55±6,40 22,69±7,71 0,86 ПЗР ПЖ, см 3,84±0,68 3,62±0,75 0,20 КДР ЛЖ, см 4,18±0,62 4,47±0,66 0,11 Катетеризация правых отделов сердца СДЛА, мм рт. ст. 93,16±23,03 77,76±23,90 0,04 ДДЛА, мм рт. ст. 40,44±16,0 26,88±11,01 0,003 ДЛАср, мм рт. ст. 63,52±17,97 46,80±17,2 0,001 ДЗЛАср, мм рт. ст. 6,38±2,37 5,92±1,82 0,48 ДППср, мм рт. ст. 7,01±3,28 7,40±3,96 0,62 SаО2, % 93,17±5,03 95,04±3,62 0,31 SvО2,% 63,45±7,03 57,04±7,85 0,006 СИ, л/мин/м2 2,17±0,47 1,96±0,53 0,21 УО, мл 49,62±5,08 47,84±15,09 0,22 ОЛСС, динссм-5 1674,0±697,53 1797,40±862,29 0,71 Примечание. ПЗР - переднезадний размер, КДР - конечный диастолический размер, ЛЖ - левый желудочек, СИ - сердечный индекс, УО - ударный объем, ОЛСС - общее легочно-сосудистое сопротивление. ций прекапиллярных артериол. Именно миогенное со- противление на уровне прекапиллярного сфинктера яв- ляется последним звеном контроля кровотока непосред- ственно перед обменными сосудами - капиллярами. Миогенные вазомоции отчетливо проводятся в капил- лярное русло кожи человека [17], а их амплитуда положи- тельно взаимосвязана с числом функционирующих ка- пилляров [18]. Если представить нулевое значение ампли- туды в АЧС за продольную ось микрососуда, а усреднен- ные по времени значения амплитуды в тонусформирую- щих диапазонах (эндотелиальный, нейрогенный, мио- генный) за стенку микрососуда, то становится вполне очевидным, что чем больше амплитуда, тем больше ве- личина просвета микрососуда и наоборот (см. рис. 1). Та- ким образом, пациенты с ЛАГ-ВПС демонстрируют более низкий базальный тонус миоцитов прекапиллярных ар- териол, что способствует поступлению большего количе- ства крови непосредственно в капилляры. Каков же механизм выявленного феномена? Тонус и со- кратительная активность гладкомышечных клеток на прекапиллярном уровне регулируются гистомеханиче- скими, гистометаболическими и кислородзависимыми механизмами. Учитывая тот факт, что в группе ЛАГ-ВПС по данным пульсоксиметрии за счет системного шунти- рования отмечается достоверно более низкий уровень насыщения крови О2 и относительно группы ХТЭЛГ (p<0,05), и относительно ГК (p<0,005), можно выдвинуть предположение, что низкий тонус гладкомышечных кле- ток прекапиллярных артериол обусловлен функциони- рованием именно кислородзависимого механизма регу- ляции, хотя достоверных корреляционных взаимосвязей между сатурацией и тонусом миоцитов мы не получили. Можно говорить о наличии недостоверного тренда к увеличению амплитуды эндотелиальных и нейрогенных вазомоций. Совокупное действие всех трех тонусформи- рующих механизмов (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный) приводит к достоверному (p<0,05) увеличе- нию амплитуды пульсовых колебаний кровотока (АС) и относительно группы ХТЭЛГ, и относительно группы контроля, что позволяет косвенно судить в данном слу- чае об увеличении просвета крупных (>30 мкм), глубже расположенных артериол. Итоговый результат: увеличе- ние объема притекающей артериальной крови в обмен- ное звено позволяет в условиях гипоксии поддерживать тканевой гомеостаз на должном уровне - механизм ком- пенсации. Таблица 3. Параметры гемодинамических показателей, базальной перфузии и функциональных проб по данным ЛДФ больных ЛАГ-ВПС, ХТЭЛГ и ГК. Показатели Группа ЛАГ-ВПС (n=25) Группа ХТЭЛГ (n=25) ГК (n=25) р1 р2 р3 САД, мм рт. ст. 108,4±10,58 114,2±12,9 114,0±20,79 0,11 0,35 0,96 ДАД, мм рт. ст. 65,6±5,83 70,4±7,9 70,8±9,54 0,02 0,70 0,97 ЧСС, уд/мин 71,08±5,13 71,6±7,8 64,36±6,98 0,69 0,97 0,0007 ЧДД, в минуту 18,6±2,17 18,2±2,5 16,76±3,11 0,92 0,65 0,03 Tкожи (С) 33,26±1,65 32,79±1,64 33,38±0,96 0,28 0,91 0,25 М, пф 6,01±2,40 5,56±2,61 5,48±2,13 0,38 0,56 0,79 АЭ, пф 0,45±0,64 0,29±0,21 0,27±0,16 0,13 0,17 0,96 АН, пф 0,42±0,37 0,34±0,27 0,34±0,15 0,24 0,48 0,27 АМ, пф 0,49±0,43 0,26±0,16 0,26±0,17 0,01 0,17 0,99 АВ, пф 0,24±0,33 0,14±0,09 0,13±0,07 0,45 0,03 0,08 АК, пф 0,14±0,08 0,12±0,07 0,11±0,05 0,04 0,02 0,61 SO2, % 90,07±6,10 94,76±2,5 97,23±1,06 0,04 0,003 0,0004 ДП М,% 38,84±23,25 37,68±15,31 37,72±16,52 0,73 0,13 0,96 t, с 10,04±1,32 10,2±1,91 8,60±1,92 0,007 0,02 0,01 ХП М, % 54,2±15,96 47,3±24,24 42,10±17,88 0,20 0,96 0,96 t, с 64,08±53,99 59,6±33,4 38,16±20,09 0,93 0,46 0,04 ВО М, % 62,46±19,84 48,8±17,9 45,16±17,93 0,006 0,06 0,44 t, с 77,84±32,39 62,1±38,1 59,48±29,79 0,14 0,27 0,21 АО М, % 287,24±113,05 348,7±167,4 340,16±88,78 0,20 0,02 0,50 t, с 18,88±10,81 22,1±15,9 19,73±8,89 0,49 0,10 0,80 Примечание: p1 - р ЛАГ-ВПС/ХТЭЛГ, р2 - р ЛАГ-ВПС/ГК, р3 - р ХТЭЛГ/ГК. Увеличивается приток, должен увеличиваться и отток. И здесь мы получили вполне закономерное достоверное увеличение амплитуды респираторно обусловленных ко- лебаний кровотока (АВ) в группе ЛАГ-ВПС (см. табл. 3), ко- торые отражают степень венулярного полнокровия. Ана- томически венулярный отдел через систему магистраль- ных вен связан с правыми отделами сердца, и мы между истоками системы возврата крови (АВ) и размерами ПП по данным ЭхоКГ выявили достоверную положительную взаимосвязь - r=0,48 (p=0,02). Это позволяет говорить о том, что на итоговую величину АВ влияет не только уве- личение притока крови, но и состояние системы оттока крови в целом. На фоне более благополучного исходного состояния (снижение тонуса прекапиллярных артериол) у больных ЛАГ-ВПС отмечается достоверное уменьшение дилататор- ного резерва МЦР в ответ на постокклюзионную реактив- ную гиперемию. Можно предположить, что возможности дилататорного резерва лимитируются степенью венуляр- ного полнокровия, хотя достоверных взаимосвязей между данными параметрами мы не выявили. Несмотря на сни- жение дилататорного ответа, скорость его развития (t) со- поставима с другими группами, что свидетельствует о со- хранении у данной группы пациентов чувствительности на регуляторное действие продуктов ишемического мета- болизма и изменения параметров кровотока. Констрикторная активность микрососудов при акти- вации симпатической нервной системы при дыхатель- ной пробе (ДП) у пациентов обеих групп сопоставима с группой контроля, но время развития констрикторного ответа достоверно удлинено. При активации симпати- ческой системы в ответ на холодовое воздействие ве- личина констрикторного ответа в группах также сопо- ставима со здоровыми, а время развития удлинено от- носительно здоровых лиц только в группе ХТЭЛГ. Констрикторная реакция прекапиллярных артериол без вовлечения симпатической системы (ВО) демонстри- рует достоверные различия в группах. Пациенты с ХТЭЛГ относительно КГ достоверно не отличались ни по одному из параметров, а пациенты с ЛАГ-ВПС проде- монстрировали достоверно более высокий констрик- торный ответ. При нарушении венозного оттока давле- ние в капиллярах и прекапиллярных артериолах рас- тет, что приводит к миогенному ауторегуляторному со- кращению по закону Остроумова-Бейлиса, предохра- няя обменное звено от чрезмерного повышения давле- ния. Данный венулоартериолярный констрикторный рефлекс еще иногда называют противоотечным. Из- вестно, что степень укорочения мышечной клетки за- висит от величины ее исходного тонуса и чем тонус ни- же, тем выше степень укорочения. Вероятнее всего, функционированием именно данного механизма ауто- регуляции и можно объяснить более высокие значения констрикторного ответа при ВО у больных ЛАГ-ВПС. Между амплитудой миогенных вазомоций (величиной миогенного тонуса) и степенью констрикторного отве- та при ВО выявляется слабая достоверная положитель- ная корреляционная взаимосвязь (r=0,27; p=0,017) для всей группы (n=75). Выводы У пациентов с ХТЭЛГ определяется удлинение време- ни развития сосудистых реакций при симпатико-опосре- дованных констрикторных стимулах (ДП, ХП) при отсут- ствии значимых изменений функционального статуса микрососудистого русла системы БКК. У пациентов с ЛАГ-ВПС снижение базального тонуса гладкомышечных клеток прекапиллярных артериол в си- стеме БКК можно расценивать как проявление ауторегу- ляторной реакции на системную гипоксию.

Об авторах

Е В Долгова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

Email: doctordolgova1@gmail.com
аспирант отд. новых методов диагностики ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

А А Федорович

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. новых методов диагностики ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Т В Мартынюк

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

д-р мед. наук, рук. лаб. легочной гипертензии отд. гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

А Н Рогоза

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

д-р биол. наук, проф., рук. отд. новых методов диагностики ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

И Е Чазова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., и.о. ген. дир. ФГБУ РКНПК, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова, рук. отд. гипертонии ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Список литературы

Дополнительные файлы