Quality assessment of examination of patients with arterial hypertension in primary health care (according to the Russian arterial hypertension register data)

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения, артериальная гипертония (АГ) является одним из ведущих факторов, определяющих высокую смертность населения в экономически развитых странах мира [1]. Многочисленные исследования, проведенные в том числе и специалистами Всесоюзного кардиологического научного центра РАМН в 1980-х годах, показали, что АГ является причиной развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности, а также цереброваскулярных заболеваний - ЦВЗ (инсульт) [3-6]. У больных АГ в 3-4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще - инсульт. Анализ причин развития ССЗ и ЦВЗ показал, что у 69% больных, перенесших ИМ, 77% - сердечную недостаточность и 77% - инсульт в анамнезе была неконтролируемая АГ [7]. Риск смерти от ССЗ удваивается на каждое повышение систолического артериального давления (САД), равного 20 мм рт. ст., и диастолического артериального давления (ДАД), равного 10 мм рт. ст., начиная с уровня 135/85 мм рт. ст. В настоящее время распространенность АГ в РФ сохраняется высокой. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в России в конце прошлого столетия, распространенность АГ составила 39,9% у мужчин и 41,1% у женщин, а более позднее эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в рЕгионах Российской Федерации) выявило, что распространенность АГ в 2012 г. не снизилась, а даже несколько увеличилась, составляла в среднем 43,5% [8-10]. Распространенность АГ в США по данным исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) в 2009-2012 гг. составила 32,6%, но следует отметить, что нижняя возрастная граница включенных лиц в данное исследование была 20 лет, а в исследовании ЭССЕ-РФ - 25 лет [11]. Распространенность АГ среди населения шести европейских стран (Великобритания, Финляндия, Германия, Италия, Испания, Швеция) составила в среднем 44,2%, наиболее высокая распространенность АГ отмечена в Германии (55,0%), Финляндии (49,0%) и Испании (47,0%) [12]. Интересные данные получены в исследовании M.Pereira и соавт., в котором было показано, что распространенность АГ среди мужчин в развивающихся странах составила 32,2%, а в экономически развитых странах мира - 40,8% [13]. Учитывая высокую распространенность АГ в нашей стране и ее роль в развитии осложнений, большое значение имеет организация медицинской помощи больным АГ, включающая выявление на ранних стадиях заболевания, адекватную оценку врачами степени сердечно-сосудистого риска (ССР) и назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения. Современная тактика ведения больных АГ представлена в Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных АГ, разработанных ведущими кардиологами под эгидой Российского медицинского общества артериальной гипертонии в 2013 г. с учетом европейских рекомендаций (2013 г.). В Российских рекомендациях описан порядок стратификации ССР на основании факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней, наличия ССЗ и ЦВЗ. Принцип стратификации ССР, алгоритм диагностики и подходы к лечению были разработаны в ходе многих рандомизированных клинических исследований [14, 15]. В системе здравоохранения РФ, так же как и в других странах, диагностика и лечение больных АГ проводится в основном врачами амбулаторно-поликлинического звена (участковые врачи-терапевты, врачи общей практики, врачи-кардиологи). В доступной литературе за последние годы отсутствуют работы, посвященные оценке степени выполнения врачами Рекомендаций при обследовании и лечении больных АГ. Целью данного исследования была оценка качества обследования больных АГ, проводимая врачами амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Материалы и методы Исследование проводилось методом регистра АГ, который представляет собой компьютерную программу с удаленным доступом, позволяющим в режиме онлайн осуществлять сбор медицинских данных из медицинских организаций. Для минимизации операторских ошибок до начала работы Регистра АГ было проведено обучение врачей его ведению, разработано руководство пользователя и определены права пользователей. Данные обследования и лечения больных в возрасте от 18 лет с установленным диагнозом АГ вносились из амбулаторных карт (форма №025/у) в карту Регистра АГ. Детальная характеристика работы Регистра АГ описана ранее [16]. В соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» и №149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» информация поступает на сервер ФГБУ РКНПК в обезличенном виде по сертифицированному выделенному каналу безопасности. Больные подписывают информированное согласие на внесение их медицинских данных в Регистр АГ. Регистр АГ функционирует с 2005 г. до настоящего времени. В формировании его базы данных приняли участие 53 городские поликлиники и 5 кардиологических диспансеров с амбулаторным приемом из 22 субъектов РФ, выбранных случайным образом после обращения организаторов Регистра. В работе проанализированы данные 29 126 больных АГ, включенных в Регистр с 1 января 2010 г. по 1 января 2015 г., прошедших обследование и лечение в поликлиниках и кардиодиспансерах. Среди анализируемой выборки было 10 339 (35,5%) мужчин с АГ и 18 787 (64,5%) женщин с АГ, средний возраст которых составил 62,7±12,5 года. В карту Регистра АГ вносились данные общеклинического обследования, семейного анамнеза ранних ССЗ, жалоб, длительности и течения АГ, физикального обследования (рост, масса тела, окружность талии - ОТ, частота сердечных сокращений, уровень САД и ДАД, а также данные инструментальных: электрокардиография - ЭКГ, эхокардиография - ЭхоКГ, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, рентгенография органов грудной клетки - и лабораторных методов обследования: клинические и биохимические анализы крови и общий анализ мочи). Кроме того, вносились данные о немедикаментозном и медикаментозном лечении. При анализе данных Регистра АГ особое внимание нами уделялось наличию показателей, оценивающих степень ССР, что принципиальным образом влияет на выбор тактики лечения больного. К таким данным, согласно Рекомендациям, относятся: отягощенный семейный анамнез ранних ССЗ, курение, ОТ (у женщин - 88 см и более, у мужчин - 102 см и более), индекс массы тела (ИМТ), необходимый для оценки степени ожирения (норма ИМТ≤25 кг/м2); возраст; содержание креатинина и липидов в плазме крови; наличие микро- и макроальбуминурии, а также показатели ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого желудочка); наличие ИБС, ЦВБ, сахарного диабета (СД) типа 2, атеросклероза периферических артерий. Наличие или отсутствие этих данных в амбулаторных картах больных АГ свидетельствовало о степени выполнения Рекомендаций. Доказательность постановки диагноза ИБС у больных АГ в амбулаторных условиях вызывала определенные сомнения, в связи с чем в анализ были включены пациенты только с перенесенным ИМ по ЭКГ-критериям (Q-ИМ). Наличие хронической болезни почек (ХБП) и ее стадии оценивались по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на основании содержания креатинина в плазме крови с использованием формулы MDRD (Modification of Dietin Renal Disease) в мл/мин/1,73 м2. ХБП I стадии (повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ) соответствует 90 мл/мин/1,73 м2 и более; II стадия (повреждение почек с легким снижением СКФ) - 60-89 мл/мин/1,73 м2; III стадия (умеренное снижение) - 30-59 мл/мин/1,73 м2; IV стадия (выраженное снижение СКФ) - 15-29 мл/мин/1,73 м2; V стадия (почечная недостаточность) - СКФ<15 мл/мин/1,73 м2 [14, 17]. Согласно Рекомендациям ХБП III стадии является одним из критериев поражения органов-мишеней, и наличие этого фактора стратифицирует больного как высокого при АГ 1-2-й степени или очень высокого ССР при АГ 3-й степени, а наличие у пациента ХБП≥IV стадии стратифицирует как очень высокого ССР независимо от степени повышения АГ [14]. Методом оценки состояния артерий является дуплексное сканирование, которое позволяет выявлять утолщение стенки сонных артерий (норма толщины комплекса интима-медиа 0,9 мм и менее) и/или наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных/подвздошно-бедренных артериях. Оценка степени выполнения врачами Рекомендаций проводилась путем сопоставления реально выполненных обследований у больных АГ с Рекомендациями. Статистика Анализ данных проводился с помощью пакета статистических программ Statistica 10. Непрерывные переменные в зависимости от типа распределения представлены как среднее ± стандартное отклонение (STD) или как медиана ± интерквартильный размах. Для анализа таблиц сопряженности n×m, где (n>2, m>2) применялся критерий c2 Пирсона или двусторонний точный критерий Фишера в зависимости от размера сравниваемых выборок. Статистически значимыми считались различия при p<0,05. Результаты и обсуждение В исследованной выборке больных АГ женщин было на 29% больше (n=18 787), чем мужчин (n=10 339). Мужчины были моложе женщин в среднем на 3,7 года (60,9±12,5 и 64,6±12,0 года соответственно, р<0,05). После трудоспособного возраста мужчин (60 лет и старше) и женщин (55 лет и старше) было 60 и 78% соответственно. Большинство больных проживали в городской местности (85,4%). Факт меньшего обращения мужчин за медицинской помощью является неблагоприятным, поскольку мужской пол - ФР ССЗ [14]. По данным Росстата, начиная с 40-45-летнего возраста доля умерших мужчин от ИМ значительно возрастает и в 11 раз превышает смертность женщин в трудоспособном возрасте [17]. Распределение уровня клинического САД и ДАД представлено на рис. 1. Наблюдается равномерное распределение уровня САД, медиана которого составила 140 [130; 150] мм рт. ст. Уровень ДАД у 48% больных АГ был в пределах 80-90 мм рт. ст., медиана составила 80 [80; 90] мм рт. ст. Проведен анализ степени выраженности АГ. У 43% больных была 1-я степень АГ, у 12% - 2-я и 3% - 3-я. У 38% уровень АД был ниже 140/90 мм рт. ст. У 4% больных не было данных об уровне АД в амбулаторных картах, однако в диагнозе была обозначена гипертоническая болезнь. Следует отметить, что у 80% больных АГ проводилось лечение. Данные обследования больных АГ приведены в табл. 1. Результаты представлены в абсолютных значениях и доли больных АГ (в процентах), у которых проведено обследование по представленным в таблице показателям. Доля больных АГ, у которых по данным амбулаторных карт при опросе уточнялся статус курения, составила 78,1%, из них 48% (n=10 988) продолжали курить (44% мужчин и 4% женщин). Курение - один из факторов, на основании которого проводится стратификация степени ССР у больных АГ, так как доказано, что курение является независимым ФР развития ИБС и атеросклероза периферических артерий [14, 19]. В отношении употребления алкоголя врачами были опрошены 45% больных, из них 15,3% (n=2009) употребляли алкоголь чрезмерно (11,6% мужчин и 3,6% женщин). В исследовании EUROPREVIEW было показано, что алкоголь чрезмерно употребляли 24% мужчин и 9% женщин в возрасте 40-64 лет, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения по поводу АГ [20, 21]. Как в одномоментных, так и в проспективных исследованиях выявлена положительная связь между потреблением алкоголя и уровнем артериального давления (АД). Влияние приема алкоголя на повышение АД не зависело от ожирения, курения, физической активности, пола и возраста [1]. Врачами проводился опрос об уровне физической активности у 83,8% больных АГ, низкий ее уровень отмечен у 31,9%, среди которых 10,6% (n=2601) было мужчин и 21,3% (n=5199) женщин. Эти данные согласуются с данными бразильского исследования Basic Health Unit with in the Family Health Strategy, в котором низкий уровень физической активности выявлен у 32,6% больных АГ [22]. У 63% больных АГ врачами уточнялся семейный анамнез ССЗ, среди которых у 87% (n=15 937) был отягощенный анамнез ранних ССЗ. Доля больных, у которых была измерена ОТ, составила 26,4%, из них у 44,2% ОТ была больше нормальных значений. Измерение ОТ является простой, но важной процедурой, так как эта величина - один из критериев метаболического синдрома [23-25]. Измерение роста и массы тела проводилось у 46,5% больных АГ. На основании данных по этим параметрам был рассчитан ИМТ, данные представлены на рис. 2. Избыточная масса тела выявлена у 47,1% мужчин и 41,7% женщин. У 28,8% мужчин и 42,6% женщин было ожирение разной степени выраженности. У женщин ожирение наблюдалось чаще (р<0,05). У 24 и 15,5% мужчин и женщин соответственно была нормальная масса тела. Следует подчеркнуть, что впервые в 2013 г. в Рекомендации был введен показатель «ожирение» в раздел ФР, используемых для стратификации ССР. Как показали исследования, ожирение является независимым ФР ССЗ [14, 15]. Доля больных АГ, у которых определялся общий холестерин (ОХС), составила 86,4%, средний уровень его был равен 5,34±1,1 ммоль/л. Гиперхолестеринемия (>4,9 ммоль/л) выявлена у 64% (n=16 179) больных АГ. Определение холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) с расчетом ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) проводилось в 3,9 раза реже, чем определение ОХС. ХС ЛПВП определен у 25,5% больных. Следует отметить, что на момент обследования 35,5% мужчин и 11,7% женщин принимали статины. Оценка атерогенного класса ХС ЛПНП необходима для определения общего ССР, назначения гиполипидемической терапии и контроля за ее эффективностью [14, 26]. Согласно Рекомендациям этот показатель входит в перечень обязательных лабораторных исследований у больных АГ, но в обследуемой выборке больных АГ мы выявили крайне недостаточное его определение. Данные об уровне глюкозы плазмы натощак в амбулаторных картах были у 85,3% больных АГ, при этом повышенные значения - у 20,2% (n=5057). Средний уровень глюкозы в плазме крови натощак в целом по выборке больных АГ составил 5,3±1,4 ммоль/л. Нарушение толерантности к глюкозе в данной работе не оценивалось ввиду малого количества представленных данных. АГ является важнейшим ФР развития и прогрессирования ХБП, адекватный контроль АД замедляет ее развитие. ХБП остается важным независимым ФР развития и прогрессирования ССЗ [27]. В исследуемой выборке больных АГ только у 58,7% определялся креатинин, средний его уровень составил 86,5±15,9 мкмоль/л. Нами была проведена оценка функции почек по СКФ (рис. 3). Нормальная функция почек наблюдалась у 20,2% больных; незначительно сниженная (ХБП II стадии) - у 54,9%; умеренно сниженная (IIIа стадия) и существенно сниженная (IIIб стадия) - у 25% и резко сниженная функция почек (IV стадия) - у 0,5% больных АГ. Следует отметить, что в диагнозах больных АГ в большинстве амбулаторных карт наличие ХБП III стадии отмечено не было. Полученные данные о преобладании у больных АГ незначительно и умеренно сниженной функции почек согласуются с данными эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором у лиц с АГ распространенность ХБП II стадии составила 34,8% [28]. По данным L. da Silva и соавт., частота ХБП II стадии и ХБП III-IV стадии составила 57,3 и 38,6% соответственно у больных АГ, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения Бразилии. Авторами подтверждены статистически значимые связи ХБП с возрастом, уровнем образования, потреблением алкоголя, избыточной массой тела, высоким ССР, а также повышенным уровнем креатинина и наличием микроальбуминурии [29]. По данным исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) в США за период с 1999 по 2004 г. распространенность ХБП I-IV стадии выявлена у 13,1% лиц и наиболее часто у больных АГ, что подтверждает роль АГ в поражении почек и свидетельствует о необходимости более тщательного обследования функции почек у больных АГ [29]. Исследование ЭССЕ-РФ показало, что большое число лиц с АГ и сниженной СКФ не получают антигипертензивной терапии, а у больных АГ со сниженной функцией почек, которым проводилось лечение, не достигался целевой уровень АД [28]. Недостаточный контроль АГ приводит к дальнейшему ухудшению функции почек. При недостаточном контроле АГ снижение СКФ может достигать 13% в год [31-33]. Регистрация ЭКГ выполнена у всех больных АГ. ЭхоКГ проводилась только у 28,9% пациентов, но количественные данные о наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) - еще у меньшего числа больных. Крайне редко проводилось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (в 1% случаев). ЭхоКГ является «золотым стандартом» в оценке ГЛЖ - независимого прогностически неблагоприятного ФР развития ССЗ [34]. При отсутствии возможности проведения ЭхоКГ для оценки наличия ГЛЖ целесообразно использовать критерии ГЛЖ по данным ЭКГ Соколова-Лайона и/или Корнельского показателя либо Корнельского произведения. У больных с избыточной массой тела и ожирением вольтажные признаки Соколова-Лайона, как показали наши ранние исследования, нивелируются жировой прослойкой грудной клетки и не могут быть достаточно информативными для оценки ГЛЖ. Наиболее информативным ЭКГ-показателем ГЛЖ у больных с избыточной массой тела и ожирением является Корнельское произведение, учитывающее вольтажные показатели и продолжительность QRS [35]. Расчет ЭКГ-критериев ГЛЖ в данной работе не проводился. Полученные нами данные о недостаточном лабораторно-инструментальном обследовании больных, наблюдающихся в поликлиниках, согласуются с данными С.А.Бойцова и соавт. В проведенном ими исследовании была выявлена низкая частота направления больных на углубленное обследование. При наличии показаний к проведению дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий врачами было направлено не более 10% пациентов [36]. Следует сказать, что такие показатели, как пульсовое АД, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, скорость пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс САД, практически отсутствовали в амбулаторных картах больных. СД типа 2 диагностирован у 12,1% мужчин и 17,8% женщин с АГ. Последние чаще страдали СД (р<0,004). На рис. 4 представлена частота ССЗ и ЦВЗ, диагностированных у больных АГ. У мужчин с АГ достоверно чаще диагностированы хроническая сердечная недостаточность - ХСН (44,4%), ИБС (45,6%) и Q-ИМ (20,5%); у женщин с АГ - ХСН (35,2%), ИБС (26,7%) и Q-ИМ (5,5%). Обращает на себя внимание высокая частота ХСН как у мужчин, так и женщин с АГ. Ранее проведенная нами оценка качества диагностики больных с ХСН методом регистра ХСН показала, что в поликлиниках этот диагноз зачастую выставляется без должных доказательств, как правило, на основании клинических симптомов (одышка, отеки стоп и лодыжек), а мозговой натрийуретический пептид - стандарт в диагностике ХСН, особенно на ранних стадиях, определялся только у 2% больных с ХСН [37]. Далее нами проведена оценка степени ССР у исследуемых больных АГ на основании уровня АД, наличия ФР, СД, ССЗ, ЦВЗ и ХБП III-IV стадии (рис. 5). Анализ показал, что 56% больных АГ (n=15 712) относится к очень высокому, 38% (n=10 590) - высокому, 2% (n=460) - среднему и 4% (n=1084) - низкому ССР. Далее был проведен сравнительный анализ качества обследования больных АГ за 2 периода времени: 2010-2012 и 2013-2014 гг. Данные представлены в табл. 2. Отмечается положительная динамика в обследовании больных АГ в 2013-2014 гг. по сравнению с более ранним периодом. Так, измерение ОТ проводилось у 32% больных; выполнение ЭхоКГ - у 36%; определение ОХС - у 93%, ХС ЛПВП - у 28%, триглицериды - у 42% и уровня креатинина - у 61% пациентов с АГ. Следует констатировать, что сохраняется недостаточная полнота обследования больных АГ в 2013-2014 гг. Несмотря на ограниченное время, отведенное врачу на осмотр больного АГ, выяснение жалоб, сбор анамнеза и опрос о вредных привычках, оценка клинического статуса, измерение АД, частоты сердечных сокращений, ОТ и массы тела позволяют уже при первоначальном осмотре стратифицировать пациента как высокого и/или очень высокого ССР на основании таких показателей, как: мужской пол, семейный анамнез ранних ССЗ, возраст (для мужчин 55 лет и старше, для женщин 65 лет и старше), курение, абдоминальное ожирение и/или ожирение. Последующее лабораторно-инструментальное обследование дополняет представление об особенностях клинического статуса больного и позволяет врачу оптимизировать лечение. Заключение Исследование методом регистра выборки больных АГ, наблюдаемых в первичном звене здравоохранения в 2010-2014 гг., показало неоптимальное обследование данной категории пациентов и недостаточное выполнение Российских рекомендаций «Диагностика и лечение артериальной гипертонии». Мало выполняются инструментальные методы обследования: ЭхоКГ для оценки ГЛЖ, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с целью выявления утолщения комплекса интима-медиа и атеросклеротических бляшек. Неудовлетворительно оценивается функция почек - редко определяется уровень креатинина, проводится расчет СКФ. Недостаточно часто определяется ХС ЛПНП, что не позволяет врачу адекватно оценивать эффективность гиполипидемической терапии. Преобладающая доля больных АГ (94%), наблюдаемых в первичном звене здравоохранения, относится к высокому и очень высокому ССР. В 2013-2014 гг. улучшилось качество обследования больных АГ в первичном звене здравоохранения, что, по-видимому, обусловлено повышением информированности врачей первичного звена о Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Необходима дальнейшая работа по обучению врачей - терапевтов, общей практики, семейных и кардиологов методам диагностики и лечения больных АГ в соответствии с Российскими рекомендациями по АГ.

About the authors

E V Oshchepkova

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

N V Lazareva

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: n.lazareva@list.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I E Chazova

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: chazova@hotmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files