Chronic kidney disease and cardiovascular events: a focus on central blood pressure

Full Text

Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) как основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), показывает ассоциацию ХБП с повышенным сердечно-сосудистым риском [1]. В этой связи, ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых нарушений при ХБП являются предметом интенсивного изучения у исследователей и клиницистов, так как показано, что коррекция кардиоваскулярных нарушений на начальной стадии ХБП заметно улучшает почечную функцию и одновременно сокращает риск смертности на этапе лечения гемодиализом [2, 3]. В этом направлении особый интерес вызывают исследования роли центрального артериального давления (ЦАД) и артериальной жесткости в прогрессировании ХБП. Таким образом, целью настоящего обзора явилось изучение роли ЦАД в прогрессировании ССО и почечной дисфункции у больных ХБП. Важность такого, относительно нового маркера, как ЦАД, подчеркивалась неоднократно в последние годы: в 2013 г. - в рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) [4], а в 2015 г. - в научных рекомендациях Американской ассоциации сердца для улучшения стандартизации сосудистых исследований по артериальной жесткости [5]. Таким образом, измерение ЦАД вызывает большой интерес в связи с тем, что оно может иметь иное значение для прогнозирования сердечно-сосудистых событий и наступления терминальной стадии почечной недостаточности, чем артериальное давление (АД), измеренное на руке [6-12]. Известно, что ЦАД, как правило, ниже, чем периферическое. Особенно выражена эта разница у людей молодой возрастной группы. С годами жизни эти показатели имеют тенденцию к выравниванию. ЦАД - это давление в аорте и сонных артериях. В отличие от периферического АД, уровень центрального (аортального) давления модулируется эластическими характеристиками крупных артерий, а также структурно-функциональным состоянием артерий среднего калибра и микроциркуляторного русла и, таким образом, по мнению некоторых авторов, ЦАД является более информативным показателем, отражающим состояние всего сердечно-сосудистого русла [13]. Форма пульсовой волны складывается из давления приходящей волны, создаваемой сокращением желудочков, и отраженной волны [14]. Ее следует анализировать на центральном уровне, т.е. в восходящей аорте, так как она отражает истинную нагрузку, приходящуюся на сердце, головной мозг, почки и крупные артерии. Феномен отраженной волны можно количественно оценить с помощью индекса усиления, который рассчитывается как разница между 1 и 2-м систолическими пиками, выраженная в процентах к пульсовому давлению, лучше с поправкой на частоту сердечных сокращений (ЧСС). Из-за различного наложения приходящей и отраженной волн давления в артериальном русле систолическое и пульсовое давление в аорте может отличаться от измеренного стандартным способом давления в плечевой артерии. В последние годы было разработано несколько методов измерения центрального систолического или пульсового давления по волне давления в плечевой артерии, включая метод аппланационной тонометрии и трансферной функции. Эти методы были критически проанализированы в согласительном экспертном документе [15]. Так, М.Safar и соавт. (2002 г.) показали, что у лиц с ХБП, находящихся на диализной терапии, отсутствие усиления центрального пульсового АД, является значимым предиктором смертности от всех причин [16]. Исследование Strong Heart Study подтверждает, что у пациентов с высоким риском ЦАД имеет преимущество над пульсовым давлением на плечевой артерии в качестве предиктора возникновения сердечно-сосудистых событий. Так, показатель ЦАД более 50 мм рт. ст. был независимым предиктором возникновения кардиоваскулярных событий [17]. Наконец, имеются данные о том, что снижение ЦАД, но не АД в плечевой артерии, ассоциируется с уменьшением массы гипертрофированного миокарда левого желудочка (ЛЖ) [18]. Следует отметить, что в данном наблюдательном исследовании были представлены пациенты с АГ и сахарным диабетом типа 2 (СД 2). Кроме того, результаты этого исследования показали, что ЦАД сохраняло свое прогностическое значение после поправки на возраст, пол и другие общеизвестные факторы риска (1,11, 95% доверительный интервал - ДИ 1,02-1,20; р=0,013). Примечательно, что вторым независимым предиктором сердечно-сосудистых исходов оказался индекс аортальной жесткости (1,06, 95% ДИ 1,00-1,11; р=0,046) [19]. Эпидемиологические исследования начала 2000-х гг. показали, что индекс центрального усиления и пульсовое давление, непосредственно измеренные путем тонометрии на сонной артерии, являются независимыми предикторами общей и сердечно-сосудистой смертности у больных с тяжелой почечной дисфункцией [16]. Недавно опубликованный метаанализ подтвердил эти результаты для нескольких популяций больных. Однако в большинстве исследований добавленная прогностическая ценность ЦАД, по сравнению с АД в плечевой артерии, оказалась либо пограничной, либо статистически незначимой [20]. Инвазивные исследования продемонстрировали, что АД в аорте, но не по данным сфигмоманометрии, является предиктором ишемической болезни сердца (ИБС) [21, 22]. Также имеются данные и о том, что не периферическое, а именно центральное пульсовое АД является независимым предиктором сердечно-сосудистых исходов у мужчин, страдающих ИБС [23]. Кроме того, получены данные о сходном циркадном ритме показателей ЦАД и ССО с пиками в ранние утренние часы и вечернее время [23]. Однако ряд вопросов, касающихся прогностического значения ЦАД, все еще остается открытым. Результаты исследования ANBP 2 (Australian National Blood Pressure study 2) не показали преимуществ показателей аппланационной тонометрии каротидных артерий по сравнению с пульсовым АД в плечевой артерии в отношении прогнозирования исходов у женщин [24]. В ряде исследований показано, что ЦАД является наиболее чувствительным индикатором повреждения органов-мишеней и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний не только у больных атеросклерозом [25], но и у здоровых лиц [26]. Так, по данным K.Wang и соавт. (2009 г.), у 1272 пациентов (с нормальным АД и ранее не лечившихся в связи с АГ) только показатель ЦАД являлся последовательным и независимым прогностическим фактором кардиоваскулярной смертности после внесения поправок на различные традиционные факторы риска, включая массу миокарда ЛЖ и толщину комплекса интима-медиа сонных артерий [27]. Таким образом, в текущих рекомендациях, как и в предыдущих [28, 29], считается, что хотя измерение ЦАД и индекса усиления представляет большой интерес для развития механистических методов анализа в патофизиологии, фармакологии и терапии, прежде чем рекомендовать их рутинное клиническое применение, требуется дополнительное изучение. Именно ЦАД должно преодолеваться ЛЖ для обеспечения физиологически необходимого притока крови к периферическим органам и тканям; выявлена прямая связь ЦАД с массой ЛЖ и состоянием его функции [30]. Центральное пульсовое АД (измеренное в каротидной артерии) является самостоятельным предиктором ремоделирования сосудов эластического типа, а увеличение диаметра сонной артерии и толщины ее интимо-медиального слоя являются ощутимыми маркерами сердечно-сосудистого риска [31]. Выявлена связь величины ЦАД в аорте со степенью гипертрофии сосудистой стенки и выраженностью атеросклероза в сонной артерии [32]. При этом ЦАД отражает нагрузку на ЛЖ и тесно коррелирует с индексом массы миокарда ЛЖ независимо от возраста и уровня среднего АД [33], а ЦАД в сонной артерии - с толщиной стенки ЛЖ [34]. Увеличение показателя ЦАД создает нагрузку на миокард ЛЖ и свидетельствует о существовании скрытой миокардиальной дисфункции. Теперь необходимо вспомнить о том, что диастолическое давление в аорте определяет перфузию коронарных артерий. Таким образом, «ненужный» прирост давления в аорте во время сокращения ЛЖ приводит к его снижению в диастолу с неизбежным ухудшением кровоснабжения миокарда [7-9]. Это, в конечном итоге, может привести к развитию сердечной недостаточности, наслоение которой на ХБП служит дополнительным фактором снижения скорости клубочковой фильтрации. В исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) выявлено, что уровень ЦАД на фоне лечения связан с ЧСС: чем меньше была ЧСС, тем больше - величина ЦАД. Кроме того, уменьшение ЧСС на 10 уд/мин, согласно исследованию ASCOT, способствует повышению ЦАД на 3 мм рт. ст. [35]. Следовательно, чрезмерное снижение ЧСС при ХБП, особенно в ночное время, увеличивает ЦАД и ухудшает азотовыделительную функцию почек. Немаловажным аспектом в изучении ЦАД является также формирование давления в сосудах системы ренального и мозгового кровообращения, так как почки и головной мозг, в отличие от других органов, имеют низкое системное сопротивление сосудов [36]. Пульсовая волна «проникает» намного глубже в систему микроциркуляции ренального и церебрального кровообращения. Увеличение величины ЦАД является весомым фактором повреждающего действия пульсовой волны на сосудистую стенку, развития артериосклероза, атеросклероза и дестабилизации атеросклеротической бляшки в сосудах почек и головного мозга. Все это является непосредственной причиной развития ССО и при ренальной дисфункции, что и определяет высокую смертность на этапе терапии гемодиализом. Кроме того, существует предположение о потенциальной связи новых показателей центральной гемодинамики с почечным кровотоком [37]. Таким образом, циркуляция в почечных клубочках находится под угрозой, когда приносящие артериолы не функционируют как защитный барьер. Как показано в ряде исследований in vivo, это оказывается наиболее актуальным для систолического АД, так как приносящие артериолы очень быстро отвечают сужением в ответ на повреждения, связанные с увеличением систолического АД [38-40]. При этом негативный ответ практически отсутствует, когда повышено только диастолическое АД [41]. Если учесть, что многие причины, приводящие к прогрессированию ХБП, такие как СД и АГ, характеризуются необструктивным гиалинозом артериол и их расширением, то кажется вполне вероятным, что увеличение систолического АД приводит к увеличению скорости пульсовой волны, т.е. чем выше давление, тем больше жесткость артерий. Эта усиленная пульсация при «недостаточности» миогенных ответов сосудов передается в клубочек с каждым ударом сердца и с течением времени будет иметь негативные последствия для циркуляции крови в почечных клубочках [42]. Заключение Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что результаты многочисленных исследований подтверждают тот факт, что уровень ЦАД является фактором, серьезно влияющим на прогноз у пациентов с ХБП, и служит весомым аргументом для включения этого показателя в число тестируемых параметров при поиске средств, оказывающих тормозящее влияние на ренальную дисфункцию, а также предупреждающих развитие середечно-сосудистых катастроф.

About the authors

I T Murkamilov

Kyrgyz State Medical Academy named after I.K.Akhunbaeva

Email: murkamilov.i@mail.ru
720020, Kyrgyzstan, Bishkek, ul. Akhunbaeva, d. 92

K A Aitbaev

National Center of Cardiology and Internal Medicine named after academician Mirsaid Mirrahimov

720040, Kyrgyzstan, Bishkek, ul. Togolok Moldo, d. 3

I S Sabirov

Kyrgyz Russian Slavic University

720000, Kyrgyzstan, Bishkek, ul. Kievskaia, d. 44

V V Fomin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

F A Yusupov

State University of Osh city

723500, Kyrgyzstan, Osh, ul. Lenina, d. 331

References

Supplementary files