Prevalence of hypertension in military age males according to physical evaluation results

Full Text

Введение Одной из самых актуальных проблем практического здравоохранения 2-й половины XX и начала XXI в. во всех экономически развитых странах являются болезни системы кровообращения. Медико-социальное значение этих заболеваний определяется частотой их распространения, ранней инвалидизацией и высокой смертностью. В Российской Федерации важнейшей проблемой государственного значения, возникшей в 1990-е годы, стал значительный рост смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). На долю болезней системы кровообращения в структуре общей смертности приходилось более 53-55% [1-4]. Показатель смертности от этих болезней увеличился с 618,7 на 100 тыс. населения в 1990 г. до 864,1 - в 2000 г. Ежегодно от заболеваний ССС в России умирали более 1 млн человек. Из них около 30% приходилось на долю лиц трудоспособного возраста, среди которых 80% составляли мужчины. Смертность среди мужского населения нашей страны в 4,5-5 раз превышала смертность среди женского населения, а ожидаемая продолжительность жизни мужчин была на 10,6-15,1 года ниже, чем ожидаемая продолжительность жизни женщин [5-8]. Показатель ожидаемой продолжительности жизни населения в целом в России был ниже по сравнению с данным показателем в экономически развитых странах. Сложившаяся картина, свидетельствовавшая о потере около 3,5 млн человек в стране, чрезвычайно высокой смертности мужчин трудоспособного возраста, приведшая к напряженной демографической ситуации, составила одну из главных государственных проблем и требовала ее решения [9, 10]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) артериальная гипертензия (АГ) - одна из ведущих причин, определяющих сердечно-сосудистую смертность в современном обществе. Согласно материалам рекомендаций Европейского общества кардиологов от 2007 г. распространенность АГ в мире достигла 26%. Несмотря на все усилия медицинского сообщества, отмечается тенденция к росту распространенности АГ, и к 2025 г. эксперты прогнозируют ее увеличение до 29,2% - с 972 млн до 1,56 млрд. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ. По данным многих исследований, именно АГ является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, определяющих инвалидизацию и смертность от инфаркта миокарда и мозгового инсульта в нашей стране. Риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 2 раза при повышении систолического артериального давления (АД) на 20 мм рт. ст. и диастолического АД - на 10 мм рт. ст. У пациентов с АГ в 7 раз чаще развивается инсульт и в 4 раза чаще диагностируется ишемическая болезнь сердца. Ожидаемая продолжительность жизни у лиц с АГ короче на 5,1 и 4,9 года по сравнению с мужчинами и женщинами без АГ соответственно. По данным ВОЗ даже снижение АД на 2 мм рт. ст. приводит к снижению смертности от инфаркта миокарда на 6%, а от инсульта - на 4%. Минимальный риск осложнений наблюдается при достижении оптимального АД на уровне 115/75 мм рт. ст. Поэтому АГ может быть отнесена к социально-значимым заболеваниям [2, 3, 8-11]. Результаты мониторинга эпидемиологической ситуации АГ в РФ выявили, что распространенность данного заболевания среди мужского и женского населения составляет 39,9 и 41,1% соответственно. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания в среднем по РФ составила 77,9%. Вместе с тем в 2002 г. официально было зарегистрировано только 6 млн больных с АГ, что составило 15% от всех лиц с выявленным повышенным АД среди населения [4, 5, 7, 9, 10, 12-14]. Согласно статистическим данным Минздрава России в 2010, 2011, 2012 г. всего зарегистрировано болезней, характеризующихся повышенным АД - 11787,2, 12045,8, 12227,5 тыс. по годам соответственно, в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни - 870,7, 848,3, 841,3 тыс. на 100 тыс. человек населения также по годам соответственно. В 2013 г. ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России в ходе исследования получили следующие данные: по классу «Болезни системы кровообращения» заболеваемость в зависимости от возраста значительно нарастает, а после 40-49 лет - стремительно [15]. И прежде всего рост обусловлен неуклонным увеличением больных, страдающих болезнями, характеризующимися повышенным АД: с 5,0 на 1 тыс. населения в 18-29 лет до 317,8 на 1 тыс. населения в возрастной группе 70 лет и старше. Причем эпидемиологическая ситуация в России, наряду с высокой смертностью, характеризуется еще и «омоложением» этой патологии среди населения. Именно у лиц молодого возраста проблема АГ на сегодняшний день становится важнейшей составляющей неблагоприятной ситуации по сердечно-сосудистой заболеваемости в России [16-19]. Изучению распространенности АГ среди населения РФ, осведомленности больных о наличии заболевания были посвящены: Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ (2002-2008 гг.)» (Постановление Правительства №540 от 17 июля 2001 г.), а с 2008 г. - «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (Постановление Правительства РФ от 10.05.2007), подпрограмма «Артериальная гипертония». Основными задачами программы являлись: выявление больных АГ на ранних стадиях заболевания; разработка современных методов профилактики, диагностики, лечения АГ и их внедрение в широкую практику [20, 21]. Государственная программа Москвы на среднесрочный период 2012-2016 гг. «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» поставила перед практическим здравоохранением задачи по снижению показателя заболеваемости населения болезнями системы кровообращения на 100 тыс. населения по годам соответственно: 1764,3, 1720, 1668, 1590, 1574,2 (рис. 1) и показателя смертности на 100 тыс. населения: 552,6, 547,0, 542,0, 532,0, 527,0 (рис. 2) [22]. Состояние здоровья лиц молодого возраста является важным фактором обеспечения социального и экономического развития общества в любом государстве. В исследованиях, проведенных за рубежом и в нашей стране, основное внимание было сосредоточено на изучении АГ у взрослых. АГ у подростков и лиц молодого возраста уделялось незаслуженно меньше внимания. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ у взрослого пациента лежат в детском и подростковом периоде [23-28]. За последние 40 лет структура сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрастах претерпела изменения. Так, по данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране в последние годы, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18%. Распространенность АГ у мальчиков в возрасте от 12 до 15 лет составляет 2,5-3%. После 15-летнего возраста распространенность АГ среди юношей увеличивается в геометрической прогрессии и к 19-20 годам достигает 18%, а к зрелому взрослому возрасту - 35% [29-37]. В настоящее время получены неоспоримые доказательства того, что заболеваемость АГ значительно увеличилась в возрастной группе от 20 до 29 лет. По данным национальной репрезентативной выборки 2011 г. АГ у мужчин в возрасте 20-29 лет встречается в 4,9%. Начало АГ в молодом возрасте вызывает особый интерес, поскольку даже небольшое повышение систолического АД в это время увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте [7-11, 19, 29, 33, 38]. По данным Р.Г.Оганова [5-7], рост смертности главным образом происходит за счет потерь в трудоспособном возрасте. Риск развития АГ во взрослой жизни у мальчиков-подростков с повышенным АД в 2,3 раза выше. Лица молодого возраста нередко мало осведомлены о наличии у них заболевания, и именно у них отмечается низкая степень контроля за уровнем АД и лечением. АГ в молодом возрасте в 70% случаев выявляется случайно: во время профилактических осмотров, военной комиссии или при поступлении в учебные заведения. Своеобразная клиническая картина, где важную роль играют вегетативные расстройства, а повышение тонуса симпатической нервной системы считается пусковым моментом повышения АД у молодых пациентов, создает определенные трудности [10, 28, 30, 31, 33-35]. О.А.Кисляк и соавт. отмечали особенность течения АГ у молодых в виде неблагоприятной тенденции раннего формирования поражения органов-мишеней [12-14, 29]. По данным И.В.Леонтьевой, у мужчин молодого возраста с АГ отмечается раннее и частое вовлечение в патологический процесс таких органов-мишеней, как головной мозг, сердце, периферические сосуды, что определяет развитие осложнений и неблагоприятный прогноз заболевания. В последние годы обращает внимание рост смертности среди мужчин в возрасте 20-29 лет от осложнений АГ [34, 35]. Интерес к проблеме АГ у мужчин призывного возраста обусловлен эпидемиологической ситуацией. По данным Генерального штаба Вооруженных Сил РФ в 2008 г. медкомиссии военкоматов освободили от службы в связи с неудовлетворительным состоянием здоровья каждого 3-го призывника. На дополнительные обследования по этим данным были направлены 10% призывников, а еще около 50% имели ограничения по состоянию здоровья, не позволяющие служить в частях воздушно-десантных войск и военно-морского флота. Центральной военно-врачебной комиссией Минобороны России сообщено, что в 2009 г. от призыва на военную службу по состоянию здоровья получили отсрочки более 614 тыс. юношей, что составило почти 30% от числа всех освидетельствованных в стране. В связи с большой общегосударственной значимостью отрицательные медико-демографические характеристики, тенденции в состоянии здоровья нашли свое отражение в ежегодных докладах, публикациях и исследованиях [38-43]. Выявленные многими авторами недостатки охраны здоровья и медицинского обеспечения 15-17-летних юношей наглядно отражаются на основном критерии - показателе годности к военной службе. Каждый 5-й юноша из числа подлежащих призыву на военную службу направляется в учреждения здравоохранения для дополнительного обследования, а каждый 4-5-й из 1 тыс. направленных в войска досрочно увольняется из Вооруженных Сил как необоснованно призванный по состоянию здоровья, что наносит значительный экономический урон обществу. Среди причин досрочного увольнения личного состава Вооруженных Сил заболевания ССС занимают 1-е место. Материалы и методы В настоящей работе анализируются статистические данные Главного центра военно-врачебной экспертизы (ГЦ ВВЭ) Минобороны России призывников в Западном военном округе (ЗВО) за 2011-2016 гг. и результаты медицинского освидетельствования граждан при призыве на военную службу по Измайловскому району Восточного административного округа (ВАО) Москвы. В Приказе Минобороны России №200 от 2003 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации» и Приказе Минобороны и Минздрава России №240/168 от 2001 г. «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе» (с изменениями) повышение АД у лиц призывного возраста нашло отражение в двух статьях: ст. 43 - гипертоническая болезнь (ГБ) и ст. 47 - нейроциркуляторная астения (НЦА). По результатам освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу выделяют следующие категории годности к военной службе: А - годен к военной службе; Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе. Результаты исследования В 2011-2013 гг. войска и силы ЗВО дислоцировались на территории 29 субъектов РФ. В 2014 г. в связи с формированием Объединенного стратегического командования «Север» и по настоящее время войска и силы ЗВО дислоцируются в административных границах Северо-Западного, Центрального и части Приволжского федеральных округов на территории 26 субъектов РФ, в том числе и Москвы. Численность освидетельствованных граждан в 2011, 2012 и 2013 г. при призыве на военную службу в ЗВО составила 411 717, 517 822, 467 363 человек соответственно, а в 2014, 2015, 2016 г. - 438 220, 437 138, 392 094 человек по годам соответственно. Среди призывников, признанных ограниченно годными (категория В) и не годными к военной службе (категория Д) болезни ССС в 2011 г. составили 10 706 случаев, или 26‰ от общего числа освидетельствованных, из них с ГБ - 13,8‰, с НЦА - 1,8‰. В 2012 г. из всех освидетельствованных признаны не годными или ограниченно годными к военной службе с патологией ССС 22,3‰, среди них ГБ - 11,4‰, НЦА - 1,6‰. В 2013 г. заболевания системы кровообращения регистрировались в 9109 случаях - 19,5‰, из них с ГБ - 10,0‰, с НЦА - 1,2‰. В 2014, 2015, 2016 г. болезни системы кровообращения в целом распределились по годам соответственно: 32‰, 32‰, 27‰ от общей численности освидетельствованных. А доля лиц, признанных в этот период не годными или ограниченно годными по категории В и Д, с ГБ составила 10,0‰, 9,0‰, 7,0‰, с НЦА была 1,1‰, 1,2‰, 0,8‰ по годам соответственно. Рассмотрим результаты медицинского освидетельствования граждан при призыве на военную службу по Измайловскому району ВАО г. Москвы (табл. 1). По официальным данным при призыве на военную службу по Измайловскому району всего освидетельствованы в 2011 г. 4005 человек, 2012 - 3537, 2013 - 3334, 2014 - 3095, в 2015- 3688, 2016 - 3615. Из числа всех, проходивших военно-медицинскую экспертизу с 2011 по 2016 г., признаны годными к военной службе соответственно по годам по категории А: 1614 (40,3%) человек, 1479 (34,4%), 1216 (36,5%), 1211 (39,1%), 1523 (42,3%), 1484 (41,1%). По статьям расписания болезней и вынесения экспертных заключений определены разные категории годности к военной службе (Б, В, Г, Д) также по годам соответственно: 2391 (59,7%) человек, 2058 (58,2%), 2118 (63,45%), 1884 (60,9%), 2165 (58,7%), 2131 (58,9%). Доли лиц, признанных не годными или ограниченно годными и не подлежавшими призыву в 2011-2016 гг., согласно данным по Измайловскому ОВК Москвы (табл. 2), расположились следующим образам по ст. 43: 15,7, 9,9, 6,6, 7,7, 6,5, 4,1‰; по ст. 47: 1,5, 1,1, 3,0, 1,3, 0,5, 0,3‰ от общей численности всех приписанных призывников. Обсуждение Детальное изучение состояния здоровья мужчин молодого возраста и разработка комплекса превентивных мероприятий в настоящее время продолжает быть актуальной задачей. Данные об особенностях течения АГ в этой когорте остаются противоречивыми и ограниченными, поскольку немногие исследователи включают в наблюдения достаточное число пациентов моложе 28 лет. Особенностями, затрудняющими диагностику АГ у молодых людей, являются как транзиторный характер повышения АД на ранних стадиях заболевания, так и условность критериев повышенного АД. Поэтому возникает необходимость более подробного изучения распространенности АГ у мужчин молодого возраста, что позволит разработать и совершенствовать меры, направленные на профилактику и лечение этого социально-важного заболевания [37-41]. На протяжении 4 лет с 2011 по 2014 г. в Москве отмечается уменьшение общей численности молодых мужчин, что связано со снижением рождаемости в 1990-1998 гг. Численность родившихся в эти годы составляла, соответственно, 10,5, 8,0, 7,9, 7,8 на 1 тыс. населения. Социально-экономические проблемы данного периода привели не к естественному приросту населения, а создали предпосылки к формированию естественной убыли: от -2,3 до -8,9 на 1 тыс. населения. При этом по ЗВО в целом такая статистика не прослеживается. Вероятно, в субъектах РФ, вошедших в ЗВО МО, рождаемость и естественный прирост коренного мужского населения выше, чем в столице РФ и в отдельно взятом районе Москвы. Показатели годности граждан к военной службе в стране за последние 10 лет уменьшились почти на 30% [38, 42-44]. По данным С.В.Ефимовой, за период наблюдения 2001-2010 гг. динамика показателя годности граждан к военной службе в Оренбургской области имела явно отрицательный характер, что привело к снижению годности к службе с 62 до 47,4% [45]. В Томской области также за 10 лет наблюдений (1996-2006 гг.) прирост не годных к военной службе и ограниченно годных составил с 29,1 до 35,1% [46]. В работе И.Н.Сахаровой, посвященной сравнительному анализу физического развития призывников в Московской области, Тюменской области и республике Дагестан, четко прослеживается снижение показателей физического развития в течение 3 лет наблюдений: уменьшение роста, жизненной емкости легких, объема грудной клетки [47]. Согласно данным М.В.Петрова, при первоначальной постановке на воинский учет в Кировской области у 74,6% освидетельствованных лиц призывного возраста выявляются хронические заболевания [48]. По нашим данным более 58% молодых мужчин призывного возраста, приписанных к отдельному районному комиссариату Москвы, имеют признаки разных заболеваний и не готовы к военной службе по состоянию здоровья. В структуре заболеваемости среди лиц призывного возраста по данному району Москвы патология ССС в 2011 г. составила 302 (12,6%) случая и заняла наряду с болезнями органов пищеварения 2-е место после болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 556 (23,3%) случаев. В 2012, 2013, 2014 г. отмечается уменьшение доли болезней органов кровообращения до 8,9, 8,1, 7,3% соответственно, что позволило им расположиться на 5-м месте, после болезней органов пищеварения, глаза, эндокринной системы, а также костно-мышечной системы и соединительной ткани. Однако в 2015 и 2016 г. заболевания ССС вновь вошли в тройку лидеров, уступив традиционно болезням опорно-двигательного аппарата и болезням нервной системы. На нозологическую картину заболеваемости мужчин призывного возраста болезнями системы кровообращения по Измайловскому району Москвы проецируется структура заболеваемости ССС населения РФ в целом, подтверждая выводы, выявленные ранее другими исследователями. Анализируя данные по распространенности АГ по Измайловскому ОВК, мы обращаем внимание на схожую картину с ЗВО в целом: существенное снижение доли призывников, освидетельствованных по ст. 43 - ГБ (рис. 3), и увеличение численности призывников, освидетельствованных по ст. 47 - НЦА (рис. 4). Доля признанных не годными к военной службе по ГБ прогрессивно уменьшается, в обратной пропорциональности увеличивая численность призывников, признанных временно не годными или годными с незначительными ограничениями. За 6 лет достигнуто 3- и 5-кратное снижение показателя годности по категории В и Д. Это связано с изменениями в оценке состояния здоровья данной категории граждан. В последующем они получат отсрочку на 6 мес и подвергнутся повторному или дополнительному освидетельствованию, могут быть направлены на лечение в соответствии с возросшими требованиями к призыву к армейской службе. В целом результаты работы отдельно взятого районного военного комиссариата сопоставимы с показателями деятельности военно-медицинских комиссий в 26 субъектах РФ. Заключение Лица молодого возраста представляют собой интеллектуальное, экономическое, культурное богатство любого государства. В Федеральном законе №323-ФЗ от 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» гарантии в области охраны здоровья ст. 25 установлены военнослужащим, гражданам, подлежащим призыву на военную службу и поступающим на военную службу по контракту. Национальная безопасность России обеспечивается самым активным слоем общества - мужчинами молодого возраста. Укомплектование армии и флота здоровым контингентом из числа подлежащих призыву имеет государственное значение. Дефицит призывного контингента и низкое качественное состояние здоровья призывников являются одной из главных проблем общества. Выявление АГ на начальных стадиях развития и проведение дифференциальной диагностики с рядом болезней, протекающих со сходной клинической симптоматикой, является чрезвычайно важной задачей в настоящее время, а поддержание высокого уровня медицинского обеспечения здоровья военнослужащих является залогом высокой боеспособности Вооруженных Сил РФ.

About the authors

M V Melnik

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: melnik.m.v@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaya, d. 8, str. 2

B V Uvarovskaya

City Clinical Hospital named after Brothers Bakhrushins of the Department of Health of Moscow

107014, Russian Federation, Moscow, ul. Stromynka, d. 7

I P Makson

Main Centre of Military Medical Expertise of the Ministry of D efense of Russia

105229, Russian Federation, Moscow, Gospitalnaia pl., d. 1-3, str. 5

A A Ivanov

The United military Commissariat of the Izmailovo district of the Eastern Moscow

105043, Russian Federation, Moscow, 5-ia Parkovaia ul., d. 30A

References

Supplementary files