Ортостатические реакции и когнитивные дисфункции у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста

Полный текст

Классическая ортостатическая гипотензия (КОГ) характеризуется симптомным или бессимптомным «повышенным» снижением артериального давления (АД) в первые 3 мин ортостаза. Критериями «повышенного» снижения АД могут быть: • падение систолического АД (САД) на 20 мм рт. ст. и более и/или диастолического АД (ДАД) на 10 мм рт. ст. и более; • снижение САД до значений менее 90 мм рт. ст.; • у больных с уровнем САД в горизонтальном положении выше 140 мм рт. ст. снижение САД на 30 мм рт. ст. и более [12, 34]. Распространенность КОГ увеличивается с возрастом и, по данным разных авторов, составляет от 5 до 30% у пожилых лиц [1]. При артериальной гипертонии (АГ) КОГ, по данным разных авторов, встречается в 5,0-37,4% случаев [18, 25]. В ряде исследований показана убедительная связь КОГ с развитием сердечно-сосудистых осложнений, таких как транзиторная ишемическая атака (ТИА), инфаркт миокарда, инсульт, а также внезапная смерть [2-4, 44]. Различают нейрогенную КОГ, в основе которой лежит дисфункция вегетативной нервной системы, и ненейрогенную КОГ, которая, как правило, развивается при приеме лекарственных препаратов (антигипертензивные, антидепрессанты), а также при гиповолемии различного генеза [35]. По мнению ряда авторов, нейрогенная КОГ оказывает негативное влияние на качество жизни больных, сопряжена с падениями и травмами [32, 39, 40]. Симптомное снижение АД может возникать также в первые секунды ортостаза, которое классифицируется как «начальная ОГ» (НОГ), или после 3 мин ортостаза - «отсроченная ОГ» [12, 34]. НОГ развивается в первые 15 с вследствие транзиторного снижения САД не менее чем на 40 мм рт. ст. и/или ДАД на 20 мм рт. ст. и/или менее выраженного, но длительного снижения АД, приводящего к формированию начальной «незавершенной» депрессорной реакции АД (nonrecovery type) [42, 43], и сопровождается «ортостатическими» жалобами в результате развития церебральной гипоперфузии [34], что создает риск развития церебральных осложнений как острых, так и хронических. Одним из проявлений хронической цереброваскулярной недостаточности является нарушение когнитивных функций. Данные литературы о связи ортостатических гипотензивных реакций (ОГР) с когнитивными дисфункциями противоречивы. В популяционном исследовании TILDA при обследовании 5936 больных пожилого возраста, в том числе и с АГ, выявлена положительная связь между КОГ и снижением когнитивных функций [5]. В исследовании MSLS (Main-Syracuse Longitudinal Study) также выявлена связь когнитивных нарушений со снижением в ортостазе преимущественно САД [19]. В исследовании GÅS-SNAC, проведенном в Швеции с участием 1480 лиц старших возрастных групп, продемонстрировано, что факторами риска снижения когнитивных функций была как симптомная, так и асимптомная КОГ [7]. В других исследованиях не обнаружена связь между ОГР и когнитивными нарушениями [8-10], что, вероятно, связано с гетерогенностью обследуемого контингента лиц (АГ, сахарный диабет, возрастной фактор и др.), разными методическими подходами как в оценке когнитивных функций, так и вариантов ОГР. В большинстве исследований не учитывается вероятность наличия НОГ у обследуемых лиц. В литературе мало представлено исследований, изучающих связь ОГР и когнитивных функций у больных АГ. Известно, что у этой категории больных, особенно старших возрастных групп с хронической цереброваскулярной патологией, часто нарушена ауторегуляция сосудов головного мозга, которая не может быстро обеспечить адекватное кровоснабжение мозга при быстром и выраженном снижении АД в ортостазе [6, 13]. Целью данного исследования явилось изучение взаимосвязи ОГР (в виде КОГ и НОГ), выявленных с использованием активной (АОП) и пассивной ортостатических проб (ПОП), с состоянием когнитивных функций у больных АГ старших возрастных групп. Материалы и методы Обследованы 75 больных АГ I-III стадии пожилого и старческого возраста (73% - женщины), прошедших обследование и лечение в клинике НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Возраст обследованных больных составил от 60 до 82 (67±5) лет. Длительность АГ (по анамнезу) была от 2 до 43 (16±11) лет. Все больные в момент обследования находились на антигипертензивной терапии, в большинстве случаев (85%) - комбинированной из 2-3 препаратов, назначенной врачами в поликлиниках по месту жительства. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее оценку липидного профиля, глюкозы, уровня креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации - СКФ (по формуле MDRD), общий анализ мочи, электрокардиограмма, эхокардиография с оценкой индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), рассчитанной по формуле, рекомендованной Американским обществом эхокардиографии: ММЛЖ=0,8×[1,04×(КДР+ТЗСд+ТМЖПд)3-(КДР)3]+0,6, где ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ (г), КДР - конечный диастолический размер ЛЖ (см), ТЗСд - толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (см), ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (см) [45]. Состояние брахиоцефальных артерий (толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии и/или наличие атеросклеротических бляшек - АСБ) оценивалось методом ультразвукового дуплексного сканирования. Исследование проводилось в лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Степень стеноза оценивалась согласно существующей классификации [22]. Суточный профиль АД оценивался методом суточного мониторирования АД с интервалом между измерениями в 30 мин днем и в 60 мин ночью (BPLab, Россия). Жесткость артерий мышечно-эластического типа и эластического типа определяли методом объемной сфигмографии на участке «плечо-лодыжка» (осциллометрическим аппаратом VaSera VS-1500, Fukuda Denshi, Япония). На приборе VaSera-1500 определяли также величину лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) систолического давления, регистрировали значение скорости пульсовой волны на участке «плечо-лодыжка» с определением соответствия показателей жесткости артерий возрастной норме. За нормальную величину ЛПИ принимали значения более 0,9. Исследование ОГР проводилось с использованием АОП и ПОП с ежеминутным измерением АД на плече осциллометрическим методом и непрерывным неинвазивным измерением САД и ДАД в пальцевой артерии фотокомпенсационным методом (Task Force Monitor, CNSystems, Австрия). По протоколу АОП больной в течение 3-5 мин находился в положении сидя с целью стабилизации гемодинамики, затем еще 5 мин находился в положении сидя с поддержкой ног на уровне голени с помощью «мягкого упора» [11, 14, 41]. Затем больной быстро переходил в вертикальное положение и оставался в положении стоя в течение 5 мин. При проведении ПОП больной в течение 5 мин находился в положении лежа, затем в течение 20 с переводился с помощью поворотного стола в ортостатическое положение под углом 60° на 5 мин. Критерии КОГ и НОГ представлены в табл. 1. Для определения динамики АД (beat-to-beat) в каждый момент измерения рассчитывалось среднее АД (срАД) по формуле срАД=1/3×САД+2/3×ДАД и, на основании полученных данных, строился график изменения срАД. Данные усреднялись на протяжении 20-секундного эпизода измерения в покое и в момент перехода в вертикальное положение. Расчет данных проводился исходно, на 1 и 3-й минуте ортостаза. Больным АГ проводилось анкетирование с использованием опросника для выявления ортостатических жалоб [23]. Оценка неврологического статуса проводилась врачом-неврологом. Изучение когнитивных функций проводилось с помощью нескольких методик (Mini-Mental State Examination - MMSE, тест Мюнстерберга, тест рисования часов). По тесту рисования часов с применением классической методики оценивали память, исполнительные функции, зрительно-конструктивные навыки (S. Lovenstone, S. Gauthier, 2001). Результат в 10 баллов трактовался как нормальное выполнение теста и отсутствие существенных когнитивных нарушений, менее 10 баллов - свидетельствовал о наличии когнитивного дефицита. Оценка пространственной и временной ориентации, внимания, кратковременной памяти проводилась с помощью исследования психического состояния (MMSE). Результат 24-30 баллов означал отсутствие выраженных когнитивных нарушений; 19-23 балла - деменция легкой степени; 11-18 баллов - умеренная, 10 баллов и менее - тяжелая деменция [16]. Избирательность и концентрация внимания оценивались с помощью теста Мюнстерберга. Результат в 24-25 слов считался как показатель нормальной концентрации внимания, 20-24 слова - небольшое снижение внимания, 18-20 - среднее снижение, менее 18 - выраженное нарушение внимания. Статистическую обработку данных проводили в программе Statistica 6.0. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. При отсутствии нормального распределения вычисляли медиану с указанием межквартильного размаха (25 и 75-й процентили) и сравнивали независимые выборки с использованием U-критерия Манна-Уитни. При нормальном распределении количественные данные представлены в виде M±m, где M - среднее значение, а m - стандартная ошибка среднего. Для сравнения групп по качественным признакам использовали точный критерий Фишера. Статистически значимыми считались отличия при p<0,05. езультаты Целевой уровень клинического АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии был достигнут на момент исследования у 36 (48%) больных АГ. У всех обследованных больных АГ выявлены повышенная жесткость артерий, утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии (>0,9) или АСБ. У большинства больных (73%, n=56) выявлялась гипертрофия ЛЖ; у 61 больного (81%) - гиперхолестеринемия, у 64 (85%) - избыточная масса тела, из них у 33 (44%) - ожирение. В анамнезе 12 (16%) больных АГ перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), подтвержденные методами магнитно-резонансной томографии и/или мультиспиральной компьютерной томографии. У 8 (11%) больных АГ диагностирован компенсированный сахарный диабет 2-го типа (рис. 1). У 23 (31%) больных выявлены различные типы ОГР, из них у 9 (12%) - изолированная НОГ, у 14 (19%) - КОГ, среди которых у 7 больных имело место сочетание КОГ+НОГ (рис. 2). Критерием нейрогенного варианта КОГ в данном исследовании был недостаточный прирост частоты сердечных сокращений при проведении ПОП (менее 10 уд/мин) [34], и он отмечен у всех больных с КОГ. По результатам проведенных проб АОП и ПОП больные были разделены на 2 группы по наличию или отсутствию ортостатических гипотензивных реакций. Особенности группы больных АГ с выявленными ОГР: значимых отличий в проводимой терапии в данной группе выявлено не было (табл. 2). Достоверных различий в частоте перенесенных ОНМК/ТИА между группами больных с ОГР и без таковых не было. При межгрупповом анализе в 2 группах больных не было выявлено статистически значимых различий по возрасту, содержанию глюкозы, общего холестерина, СКФ, индекса массы тела (ИМТ), ЛПИ. Больные были также сопоставимы по уровню клинического САД и ДАД, показателей суточного, дневного и ночного САД и ДАД (табл. 3). У всех больных с ОГР выявлено разной степени выраженности атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (табл. 4). Степень их выраженности в группе НОГ и КОГ не отличалась. В группе КОГ чаще встречались атеросклеротические поражения со стенозом просвета внутренней сонной артерии порядка 50-60% (p<0,05) по сравнению с больными без ОГР. Гемодинамически значимые стенозы (70% и более) выявлены у одного больного АГ с КОГ. По результатам опросника 52 (69%) больных хотя бы однократно отмечали потемнение в глазах, головокружение или предобморочное состояние при резком вставании. Появление клинической симптоматики в пробах наблюдалось у 19 (36 %) больных, имеющих ортостатические жалобы в анамнезе. Частота ортостатических жалоб по результатам опросника в группах НОГ и КОГ достоверно не отличалась. При оценке когнитивных функций статистически значимых гендерных различий выявлено не было (табл. 5). Изучение состояния когнитивных функций выявило достоверно значимые различия у больных с ОГР (рис. 3). Снижение когнитивных функций отмечалось как у больных АГ с ОГР, так и без таковых. Однако более выраженные когнитивные нарушения отмечались в группе больных с ОГР . Результат теста рисования часов у больных c ОГР был достоверно хуже по сравнению с больными без ОГР (7,5±1,5 vs 8,4±0,8, p<0,05, при норме 10 баллов). Наиболее часто наблюдались неаккуратность при рисовании круга, сложности в расстановке стрелок на циферблате. Результаты теста Мюнстерберга продемонстрировали выраженное снижение уровня внимания и концентрации у больных с ОГР (21,4±2,2 vs 22,5±1,2 соответственно, p<0,05). Тест MMSE не выявил значимых отличий у лиц с ОГР (26,1±2,28 vs 27,8±0,8 балла, p>0,05). Следует отметить, что данный тест является малочувствительным, особенно при легких когнитивных нарушениях, и лучше себя показывает при крупных эпидемиологических исследованиях [46]. При сравнении больных АГ с НОГ и КОГ статистически значимых отличий в их когнитивных функциях выявлено не было. Следует отметить, что снижение когнитивных функций отмечалось у больных с КОГ, в сравнении с больными без ОГР, в то время как у больных с НОГ этой закономерности не отмечено (табл. 6). Обсуждение В результате проведенного исследования различные варианты ОГР выявлены у 31% больных АГ пожилого и старческого возраста 60-82 (67±5) лет, среди которых у большинства (61%) они выявлялись в первые 3 мин ортостаза, а у 39% - только в первые 15 с после перехода в вертикальное положение. Полученные данные о частоте НОГ согласуются с литературными данными. Так, разными авторами показано, что НОГ обнаруживается у 11-30% лиц пожилого и старческого возраста [14, 15, 27, 30]. О клинической значимости НОГ в настоящее время единого мнения не существует. По данным отдельных исследований НОГ чаще встречается при тяжелой АГ и является причиной падений и травмирования [26, 31], по другим данным, такой факт не установлен, но исследование в основном проводилось у практически здоровых лиц пожилого возраста [24]. Избыточное снижение АД в первые 3 мин ортостаза у обследованных больных АГ, расцененное как КОГ, является проявлением дисрегуляции преимущественно нейрогенного характера. Согласно литературным данным, именно нейрогенная КОГ, обусловленная нарушением адаптивных механизмов в ортостазе, имеет неблагоприятное влияние на течение основных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Старение и такие заболевания, как сахарный диабет, амилоидоз, болезнь Паркинсона, алкоголизм и другие, способствуют поражению вегетативной нервной системы и вызывают нарушения вегетативных рефлекторных механизмов контроля уровня АД, что может быть причиной развития ортостатической гипотензии. Например, при болезни Паркинсона возникают дегенеративные изменения дофаминергических нейронов черной субстанции мозга, что приводит к нарушению функций нейрональных сетей, включая ядра ствола мозга, высших вегетативных центров, приводя к нарушению вегетативных висцеральных функций и кардиоваскулярному дисбалансу [36]. Снижение чувствительности барорефлекса, парасимпатического тонуса может приводить к недостаточному компенсаторному ответу сердечно-сосудистой системы в ортостазе у лиц пожилого и старческого возраста и без сопутствующих нейродегенеративных заболеваний [20, 37, 38]. Стоит отметить, что в данное исследование включались больные АГ с компенсированным сахарным диабетом, что позволяет считать незначительным вклад данной патологии в развитие вегетативной нейропатии. У лиц с длительно текущей АГ ауторегуляция мозгового кровотока изменена. В норме уровень систолического АД, при котором обеспечивается адекватный церебральный кровоток, составляет 80-160 мм рт. ст., при АГ этот порог повышается [28]. Кривая ауторегуляции сдвигается вправо (рис. 4) в связи с тем, что сосуды головного мозга адаптируются к более высоким уровням АД. Этот феномен получил название «адаптация ауторегуляции мозгового кровотока». Больные АГ субъективно могут переносить лучше некоторое повышение АД и хуже его резкое снижение. У больных АГ в ортостазе клинические признаки гипоперфузии головного мозга (общая слабость, легкое головокружение, помутнение в глазах, тошнота, ощущение жара или холода, побледнение лица, зевота, расширение зрачков, нервозность) возникают при быстром снижении системного АД до такого уровня, который легко переносится больными без АГ. Больные АГ, включенные в данное исследование, относились к группе высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений: у большинства было обнаружено поражение органов-мишеней (повышенная жесткость сосудов, атеросклероз брахиоцефальных артерий, гипертрофия ЛЖ), факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также цереброваскулярные заболевания. По заключению невролога у всех обследованных больных был выставлен диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия I-II стадии» (у преобладающего большинства - II стадии), соответствующий, согласно современной терминологии, понятию «церебральная микроангиопатия». Причиной развития данной патологии являются длительно текущая и плохо контролируемая АГ, атеросклероз церебральных артерий, ОНМК и ТИА (у ряда больных). Проведенное исследование показало более выраженное снижение когнитивных функций (внимания, концентрации, памяти, нарушения исполнительных функций и зрительно-конструктивных навыков) у больных АГ пожилого и старческого возраста, у которых при проведении проб развивалась КОГ. Кроме того, по данным анкетирования у этой категории больных в анамнезе были указания на частые ортостатические симптомы. По-видимому, повторяющиеся эпизоды даже незначительной гипоперфузии, развивающейся при ортостатической гипотензии, в совокупности с гипертонической микроангиопатией (длительность АГ по анамнезу составила 18,4±11,5 года) и атеросклерозом церебральных артерий, приводят к хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, клиническим проявлением которой являются выраженные когнитивные нарушения. Во многих исследованиях было установлено, что механизмом развития когнитивных дисфункций являются глубинные инфаркты мозга и лейкоареоз, который приводит к разобщению корково-подкорковых связей [21, 29, 33]. Заключение ОГР выявлены у 31% больных АГ пожилого и старческого возраста, отнесенных к высокому и очень высокому сердечно-сосудистому риску. В большинстве случаев ортостатические реакции проявлялись в первые 3 мин ортостаза в виде КОГ нейрогенного генеза. Наиболее выраженное и статистически значимое снижение когнитивных функций отмечено у больных АГ с КОГ, а не с НОГ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Ирина Валентиновна Атюнина

ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Email: atyunina_i@mail.ru
лаборант-исследователь лаб. мониторинга снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний научно-организационного отд.

Елена Владимировна Ощепкова

ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд. гипертонии

Анатолий Николаевич Рогоза

ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

канд. мед. наук, cт. науч. сотр. лаб. мониторинга снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний научно-организационного отд.

Наталия Витальевна Лазарева

ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Список литературы

Дополнительные файлы