Вариабельность сердечного ритма у женщин, страдающих гипертонической болезнью, под воздействием регулярной умеренной физической нагрузки

Полный текст

Известно, что вегетативная нервная система играет важнейшую роль в регуляции артериального давления (АД) и в развитии гипертонической болезни (ГБ). Не подлежит сомнению, что одним из важнейших факторов оценки сердечной деятельности является вариабельность сердечного ритма (ВСР), характеризующая механизм нервного контроля над работой этого органа, так как колебания в длительности интервала RR (т.е. ВСР) отражают мгновенный баланс между парасимпатическими (тормозящими) и симпатическими (возбуждающими) влияниями [1]. Следует отметить, что ВСР при ГБ достаточно хорошо изучена. Неоспоримо доказано, что при ГБ ВСР значительно снижена [2], хотя средние значения минимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) у здоровых и больных существенно не различаются. Между тем большинство параметров, характеризующих сердечную деятельность, при ГБ оказались значительно уменьшенными [3], что обусловлено угнетением парасимпатических влияний [2]. В то же время нашими прежними исследованиями было показано, что если больные ГБ в течение длительного времени систематически принимают курсы кинезитерапии, то у них под воздействием гипотензивной терапии не только быстрее нормализуется кровяное давление, но и приближаются к показателям здоровых состояние сердечной деятельности и гемодинамические показатели [4-6]. В связи со сказанным мы решили изучить, как изменяется ВСР при ГБ у больных, систематически занимающихся в течение ряда лет кинезитерапией. Решение этой проблемы могло бы стать хорошим подспорьем клиницистам для степени оценки реабилитационных мероприятий у больных ГБ. Материалы и методы исследования Когортное исследование проведено на 72 женщинах, страдающих ГБ. Больные были разделены на 2 подгруппы. В первую (ГБ-1) вошли 37 женщин, страдающих гипертонической болезнью 2 стадии и имеющих высокий дополнительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Средний возраст обследуемых этой группы составил 57,8±4,3 года, а индекс массы тела 28,6±4,4 кг/м2. Все женщины группы ГБ-1 получали лечение в виде монотерапии или комбинации 2 антигипертензивных препаратов. Монотерапия применялась в ряде случаев (4 женщины 10,8%), с назначением минимальных доз препарата, поскольку любая комбинированная терапия вызывала эпизоды гипотонии. Во вторую подгруппу вошли 35 женщин (возраст 56,7±4,1 года; индекс массы тела - 28,2±4,3 кг/м2), также страдающих гипертонической болезнью 2 стадии с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, которые наряду с приемом антигипертензивных препаратов (у 14,3 % в виде монотерапии, 85,7 % в виде комбинированной терапии), регулярно проходившие в течение 3-х лет по 3 полуторамесячных курса кинезитерапии. В каждом конкретном случае в зависимости от состояния больных, уровня АД, степени физической тренированности и наличия сопутствующих заболеваний назначался индивидуальный курс кинезитерапии на специальных тренажерах. Основной диагноз (2 стадия гипертонической болезни) женщинам был выставлен на основании признаков поражения органов-мишеней, таких как гипертрофия левого желудочка (по данным эхокардиографии), локальное сужение артерий сетчатки, ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения аорты, сонных и бедренных артерий. На момент исследования у 31 женщины группы ГБ-1 был достигнут целевой уровень артериального давления (АД), АД менее 140 и 90 мм.рт.ст., у 6 - цифры АД соответствовали 1-й степени артериальной гипертензии (АГ), что потребовало дополнительной коррекции доз получаемых препаратов. Среди пациенток, регулярно занимающихся физическими упражнениями (ГБ-2), коррекция АД потребовалась лишь в 1 случае, у остальных женщин регистрировались его целевые значения. Исключением из исследования явились все ассоциированные с ГБ клинические состояния, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, злокачественные новообразования, болезни крови, хроническая обструктивная болезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, хроническая почечная и печеночная недостаточность, воспалительные заболевания, ожирение при индексе массы тела более 40,0 кг/м2. Для оценки характеристик ВСР применялся метод фотоплетизмографии [7]. Метод реализован при помощи датчика динамического рассеяния света (Dynamic Light Scattering - DLS) от Elfi-Tech (Rehovot, Israel) [8, 9] и измеряет сигналы, инициированные кожным кровотоком. Из пульсовой компоненты DLS сигнала извлекалась информация о вариабельности RR-интервалов и рассчитывались ВСР-индикаторы [10]. Измерения производились в течение 3 мин. Использованы следующие временные показатели: HR (Heart Rate) - ЧСС (уд/мин); SDRR (Standard Deviation of RR intervals) - стандартное отклонение всех интервалов RR (мс) - отражает все долговременные компоненты и циркадные ритмы, ответственные за вариабельность; RMSSD (Root Mean Square of the Successive Differences) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей RR-интервалов (мс) - относится к изменениям в краткосрочном периоде и отражает отклонения в тонусе автономной нервной системы, которые преимущественно являются вагус-опосредованными. Частотный анализ представлен индексами: LF - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15Hz; мс2) обусловлена активностью симпатического отдела и отражает время задержки барорефлекторной петли; HF - мощность в диапазоне высоких частот (0,16-0,5 Hz; мс2), связана с дыхательными движениями и главным образом обусловлена вагусной активностью; PWR - сумма низкочастотной LF и высокочастотной компонент HF (мс2); LF/HF - отношение мощностей (отражает общий симпатовагусный баланс). Нелинейный анализ вариабельности содержит: CVI (Cardiac Vagal Index) - нелинейный парасимпатический индекс; CSI (Cardiac Sympathetic Index) - нелинейный симпатический индекс [11]. Статистический анализ выполнен с помощью языка R (http://cran.r-project.org) версии 3.6.0 [12]. Групповые данные представлены в формате медиана (Me) (25% перцентиль (P25) - 75% перцентиль (P75)). Для сравнения групп использовался критерий Манна-Уитни. Результаты и обсуждение Задача нашего исследования - выяснить, как изменяются основные показатели ВСР у женщин, больных ГБ, регулярно принимающих курсы кинезитерапии. Полученные данные представлены в таблице. Нами установлено, что средняя ЧСС (HR) у женщин обеих групп приблизительно одинакова, тогда как все остальные показатели (за исключением LF/HF, VLF и CSI) оказались значительно выше у пациенток ГБ-2. Следует указать на увеличение в группе ГБ-2 индексов общей вариабельности, характеризующих общий тонус вегетативной нервной системы (SDRR, RMSSD). Обращает на себя внимание, что у больных группы ГБ-2 значительно увеличен как показатель LF, характеризующий активность симпатического отдела автономной нервной системы и отражающий время задержки, возникающей в момент сокращения сердца барорефлекторной петли, так и показатель HF, связанный с актом дыхания и обусловленный главным образом вагусной активностью. При частотном анализе выявлено повышение общей мощности колебаний RR-интервала (PWR) и отдельных частотных компонент (LF, HF), но не отмечено значимого изменения вегетативного баланса (LF/HF). Отсутствие сдвигов вегетативного баланса может быть объяснено значительной разницей общей вариабельности в группах и низкой чувствительностью «классического» частотного подхода при измерениях в малом промежутке времени - в нашем исследовании (3 мин), в то время как минимально возможный интервал для оценки LF-индекса составляет 2 мин, а для HF - 1 мин [10]. Методы оценки нелинейной вариабельности позволяют повысить чувствительность измерений в условиях ограниченного времени исследования [11, 13]. При нелинейном анализе в группе ГБ-2 обнаружено повышение парасимпатического индекса (CVI), тогда как симпатический индекс (CSI) оставался неизменным. Приведенные сведения следует расценивать как благоприятные, ибо при ГБ ВСР свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Как показали исследования B. Koichubekov и соавт. [14], ритм сердца у больных ГБ более регулярный, его динамика менее сложна и менее «хаотична» по сравнению со здоровыми. При этом стабилизация ЧСС наблюдается как на коротких, так и на больших временных интервалах, но в основном за счет уменьшения разницы «соседних» RR-интервалов. Полученные нами данные могут быть объяснены в первую очередь благоприятным воздействием умеренной физической нагрузки на организм больного ГБ. Так, S. Masroor и соавт. [15] указывают, что в группе больных ГБ, регулярно подвергающихся аэробным и силовым нагрузкам, наблюдалось увеличение HF, SDRR и RMSSD наряду со снижением LF и отношением LF/HF. На основании полученных данных авторы приходят к заключению, что «тренировки с физическими упражнениями в комбинированной форме (аэробика и сопротивление) могут быть включены в программы лечения пациентов, страдающих гипертонией, для улучшения автономного контроля деятельности сердца». Согласно данным F. Besnier и соавт. [16], тренировка с физической нагрузкой как нефармакологическое лечение играет важную роль в улучшении симпатовагального баланса и может нормализовать уровни маркеров симпатического потока, измеренные с помощью ВРС. Эти сдвиги положительно влияют на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Отсюда делается вывод, что программы реабилитации сердечной деятельности должны включать регулярные аэробные упражнения средней интенсивности. Мы считаем, что применение кинезитерапевтических процедур благоприятно отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы больных ГБ, в том числе и на показателях ВРС. В то же время ВСР позволяет не только оценить значение применяемых мероприятий и, в частности, кинезитерапии, для реабилитации больных, но и оценить риск возникновения ГБ, а также степень развития артериальной гипертензии [15, 16]. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Юрий Николаевич Смоляков

ФГБОУ ВО ЧитГМА; ИК «Академия Здоровья»

Email: smolyakov@rambler.ru
канд. мед. наук, доц., зав. каф. медицинской физики и информатики, науч. консультант

Борис Ильич Кузник

ФГБОУ ВО ЧитГМА; ИК «Академия Здоровья»

д-р мед. наук, проф., каф. нормальной физиологии, науч. консультант

Екатерина Сергеевна Гусева

ИК «Академия Здоровья»

канд. мед. наук, зам. дир. по клинико-экспертной и организационно-методической работе

Сергей Олегович Давыдов

ФГБОУ ВО ЧитГМА; ИК «Академия Здоровья»

д-р мед. наук, проф. каф. травматологии и ортопедии, рук.

Список литературы

Дополнительные файлы